Angststörungen IV: GAS

Lernziele

- Symptome

- Epidemiologie/Verlauf

- Ätiologie (Biologische Modelle/Psychologische Theorien)

-> Angst als unterschwelliger Dauerzustand

-> permanente Sorgen

-> immer da

Generalisierte Angststörung (GAS/GAD)

• Vorliegen anhaltender und ausgeprägter Sorgen und Ängste oder deren körperliche Manifestationen

• Abgrenzung zur spezifischen Phobie:

○ Ängste u. Sorgen nicht auf Objekte oder Situationen bezogen, sondern ängstliche Sorgen und Erwartungen vordergründig

• Ängstigende Sorgen und Erwartungen

○ Können sich auf Vielzahl von Lebensbereichen beziehen

○ Werden als übertrieben und unkontrollierbar erlebt

○ Können hoch automatisiert und schnell aufeinander folgen und „Sorgenketten“ bilden

• Ausgeprägtes Rückversicherungsverhalten -> Aufrechterhaltung

• Verhaltensweisen, die zur Angstreduktion und Beruhigung eingesetzt werden

• Vertrauen in erlangte Informationen sinkt schnell wieder ab -> häufige Wiederholung des Verhaltens

• Verhinderung jeglicher Habituation und Realitätsprüfung

-> mindestens 1 vegetatives Symptom

Unterscheidung von 2 Arten von Sorgen (Wells, 1995):

• Typ-I-Sorgen:

○ Beziehen sich auf „alltägliche“ Ereignisse (z.B. Unfälle, Krankheit)

• Typ-II-Sorgen:

○ „Metasorgen“: Sorgen über Sorgen

○ In deren Rahmen können Typ-I-Sorgen sowohl positiv als auch negativ bewertet werden

-> Klausurfrage: Was ist damit gemeint, dass Typ I Sorgen positiv als auch negativ bewertet werden können?

-> positive Bewertung: es ist gut, dass ich mir Sorgen mache, denn dann bin ich auf jede Situation vorbreitet und es wird nicht mehr so schlimm (Beispielsatz 1 bei typische Sorgen vom Typ II)

-> negative Bewertung: die anderen beiden Beispielsätzen (Man macht sich zu viele Sorgen und das kann nicht gut sein

-> die Bewertung bezieht sich nicht auf den Inhalt der Sorgen

• sind eher eine gedankliche (als auf bildhaften Vorstellungen beruhende) Aktivität (Wells, 1999)

• sind mit ängstlicher Erwartung und Anspannung (und negativen Gefühlen) verbunden (Barlow, 2002)

• werden eher als intrusiv und unkontrollierbar erlebt (Wells, 1999)

• beschäftigen sich mit zukünftigen, potentiell gefährlichen oder negativen Ereignissen (Hoyer, Gloster & Herzberg, 2009)

• können der Problemlösung dienen oder nicht (Hoyer & Heidrich, 2009)

-> Beispiel einer Sorgenkette

-> man springt von einer Sorge zur nächsten

-> dadurch können keine guten Bewältigungen angewandt werden (da man sich nicht mit den Sorgen genug auseinandersetzt, sondern gleich zu der nächsten Sorge springt)

Vermeidung von:

• (negativen) Emotionen (Olatunji, Moretz & Zlomke, 2010)

• physiologischem Arousal (reduzierte Herzratenvariabilität) (Borkovec & Hu, 1990; Hoehn-Saric, 1998)

• Unsicherheit (erhöhte Unsicherheitsintoleranz) (Dugas, Buhr, Ladouceur, 2004)

• “emotionalen Kontrasten” (Newman & Llera, 2011)

Sorgen mit der stärksten Vermeidungsfunktion:

• wirklich wichtig / nicht so wichtig

• lösbar / unlösbar

• angemessen / übertrieben

• während des Sorgenprozesses ist der relative Anteil von Vorstellungen (gegenüber Kognitionen) reduziert (Borkovec & Inz, 1990)

• Sprachproduktion bzw. Problemelaboration weniger konkret (Stöber & Borkovec, 2000;)

• Abstraktheit “blockiert” aversive (emotionale und physiologische) Angstreaktionen (Borkovec & Hu, 1990)

• wirkt als negative Verstärkung der Sorgen und fördert positive Annahmen über die Sorgen (Borkovec, Ray & Stöber, 1998)

• Lebenszeit-Prävalenz 5.1% bis 8.5%; Frauen 2x häufiger

• Onset meist zwischen 35. und 45 Lj.

• oft schon lange vor Störungsbeginn ängstlich und nervös

• später meist chronisch-progredienter Verlauf

• Beeinträchtigungen meist geringer als bei anderen Angststörungen, d.h. seltenere Häufigkeit in stationären Einrichtungen

• Komorbidität: Depression, soziale Phobie, Substanzkonsumstörungen

-> Lebenszufriedenheit ist stark, sinkt dann und steigt dann wieder deutlich an (ab 50)

-> U-Form

-> trotz der Defizite im Alter (z.B. körperlicher Verfall), steigt die emotionale Stabilität (ältere Menschen haben eine bessere emotionale Kontrolle)

-> alte Menschen vermeiden negative Stimuli mehr

-> alte Menschen merken sich mehr positive Stimuli

-> Aufmerksamkeit wird mehr auf positive Informationen gerichtet

• Aufgrund hoher Komorbiditätsraten strukturierte Interviews bzw. Checklisten zur Erfassung von GAS-Symptomatik und weiterer psychopathologischer Symptome empfohlen

○ z.B. SKID, CIDI, DIPS, IDCL

• Störungsspezifische Fragebögen als Screening u. Explorationshilfe

○ z.B. ASQ (Abfrage diagnostischer Kriterien), PSWQ (Ausmaß pathologischer Sorgen -> Fokus auf Intensität, Unkontrollierbarkeitserleben u. Exzessivität der Sorgen)

• Therapiebegleitende Diagnostik: Sorgentagebücher

Relevante differentialdiagnostische Merkmale:

• Auftreten von Panikanfällen (Abgrenzung zur Panikstörung)

• Eingrenzung der Angst auf spezifische Reize/Situationen (spezif. Phobie)

• Stereotypie und Inhalt belastender Gedanken (Zwangserkrankung)

• Gedanken auf Vergangenheit bezogen (Depression)

• Sorgen bzgl. der eigenen Gesundheit (Hypochondrie)

Allgemeine Regeln für die Exploration:

• Die Sorgen beziehen sich nicht (nur) auf diese Störungen und ihre vermeintlichen Wirkungen

• Art und Inhalt der Sorgen sind für die anderen Störungen nicht typisch

• Sorgen kommen außerhalb von Phasen der anderen Störungen vor

S3 Leitlinie zur Behandlung von Angststörungen (Bandelow et al., 2014)

Genetische Faktoren:

• Erblichkeitsschätzung bei ca. 30% (Hettema et al., 2001)

• Spezifität jedoch fraglich, eher Anfälligkeit für Angst im Allgemeinen

• evtl. gemeinsames Risiko mit Depression (Kendler, 1996)

-> Verhaltenshemmung ist ein starker Risikofaktor für die GAS

Psychologische Erklärungsansätze: Sorgen als dysfunktionale Emotionsregulation

• Wenn Personen mit GAD sich angstvolle Situationen vorstellen sollen und zusätzlich sich darüber Sorgen machen, reduziert sich emotionale und körperliche Reaktion -> negative Verstärkung

• Vermeidung verhindert aber Habituation, weshalb Angst langfristig nicht reduziert wird

• Sorgen als dysfunktionale Emotionsregulationsregulationsversuche

• Metakognitionen entscheidend für Aufrechterhaltung

Neurobiologische Faktoren:

• GABAerges System

• Amygdala/ präfrontaler Cortex (Reaktivität/ funktionelle Konnektivität)

-> starke Aktivität der Amygdala

-> je geringer die Konnektivität ist, desto schwerer ist die Emotionsregulation, desto stärker ist die GAS und soziale Phobie ausgeprägt

-> KVT

Therapie

• Psychoedukation: Vermittlung von Grundlagen der Angst u. spezifischer Störungsinformation

• Kognitive Umstrukturierung

○ Typ-I-Sorgen Überbewertung:

§ Korrektur der Wahrscheinlichkeit der antizipierten Katastrophe

§ Reduktion negativer Bewertungen von antizipierter Katastrophe -> Stärkung von Zuversicht

○ Typ-II-Sorgen:

§ Rationale Einschätzung der Vor- u. Nachteile exzessiven Sorgens -> Erkennen von sich durch Unterdrückungsversuche ergebenden Schwierigkeiten

§ Achtsamkeitsbasiert: Sorgen als „mentale Phänomene“ wahrnehmen -> erfahrungsoffen, wertfrei und Möglichkeit der Nichtbeachtung

-> wenn die Angst zugelassen wird, wird der Patient feststellen, dass sie nicht ins unermessliche steigen wird

-> sie vermeiden es sonst immer, die Angst zu fühlen

-> deswegen sollen sie die Angst zulassen / sich der Angst stellen (Was passiert am Ende? -> nichts schlimmes)

Therapie

• Konfrontation („Sorgenexposition“): Symptomfokussiertes Vorgehen

○ Sorgen zu Ende denken (in sensu) oder Aufsuchen Sorgenauslösender Situationen (in vivo)

○ Abbau von Rückversicherungsverhalten

• Angewandte Entspannung (nach Öst, 1987): Patienten lernen,

○ Kritische innere/äußere Sorgenauslöser zu identifizieren und wahrzunehmen

○ bei Sorgen gezielt Entspannungsreaktionen herbeizuführen

• Wirksamkeit: Studien belegen hohe Effektivität der KVT und der Sorgenexposition -> d=1.43 für KVT im Bezug auf Reduktion der Hauptsymptomatik

Pharmakotherapie: Häufig eingesetzt aufgrund hoher Prävalenzraten in der Primärversorgung und vorherrschender Informationsdefizite

• Benzodiazepine: hoch problematisch wegen Suchtpotential

• Antidepressiva: Einsatz gerechtfertigt wegen zu verzeichnender Effekte und durch hohe Komorbiditätsraten mit affektiven Störungen

• insgesamt: positive Effekte, die mit Absetzen der Medikamente wieder abnehmen (Davidson, 2009)

• Durch das Anlegen einer äußeren elektrischen Spannung kann die Erregbarkeit der Nervenzellen im Gehirn beeinflusst werden

• Nervenzellen können dann entweder mehr oder weniger feuern

• nicht invasiv und schmerzfrei

• nebenwirkungsarm

• kostengünstig

• einfache Handhabung („home treatment“)

• Effekt hält über die Dauer der Stimulation hinaus an

-> linker DLPFC soll gesteigert werden (ist für positive Stimmung zuständig)

-> rechter DLPFC soll gehemmt werden (ist für negative Stimmung zuständig)

-> Magnetspule auf dem Schädel

-> Millimeter genaue Stimulation bestimmter Areale (Aktivität steigern oder hemmen)

-> in DE bisher nur für Forschung, in den USA schon zugelassen zur Behandlung von Depressionen

-> alles drei funktioniert gut (Transkranielle Magnetstimulation, Transkranielle Gleichstromstimulation und Behandlung mit Oxytocin)