Angststörungen VI: PTBS

Lernziele

- Symptome

- Epidemiologie/Verlauf

- Ätiologie (Biologische Modelle/Psychologische Theorien)

• Folgereaktion auf traumatisches Ereignis, das von Person selbst erlebt oder an fremder Person beobachtet wurde

• Oftmals:

○ Erleben von Gefühl der Hilflosigkeit

○ Erschütterung des Selbst- u. Weltverständnisses

Trauma

• belastendes Ereignis oder eine Situation außergewöhnlicher Bedrohung oder katastrophenartigen Ausmaßes, die bei fast jedem eine tiefe Verzweiflung hervorrufen würde (WHO)

• Merkmale:

○ Plötzliches und unerwartetes Auftreten

○ Entsetzen (emotionale und kognitive Reaktionen)

○ Subjektiv erlebter Kontrollverlust

○ Infragestellung des bisherigen Wertesystems

• Störungsbilder in Folge einer Traumatisierung

○ Akute Belastungsstörung

○ Anpassungsstörung

○ Anhaltende Persönlichkeitsänderung nach Extrembelastung

○ Posttraumatische Belastungsstörung (PTBS)

-> Verursachung unterscheidet man in Unfall oder durch andere Menschen

-> akzidentell ist demnach zufällig und interpersonell nicht

• „Einfache“ PTBS (Typ-I-Trauma): (einmaliges Trauma) im Erwachsenenalter

• „Komplexe“ PTBS (Typ-II-Trauma): infolge schwerer, anhaltender Traumatisierungen (z.B. Misshandlungen oder sexueller Missbrauch, physische und/oder emotionale Vernachlässigung in der Kindheit, existenzbedrohende Lebensereignisse)

• Intrusionen („Wiedererleben“ des Traumas durch Flashbacks, Bilder, Alpträume)

• Erinnerungslücken

• Vermeidung traumaassoziierter Reize

• Emotionale Taubheit („numbing“)

• Erhöhtes psychophysiologisches Erregungsniveau (“Hyperarousal“)

• Zwangstörungen und PTBS werden nicht mehr unter Angststörungen gefasst, sondern in eigenen Kapiteln

• Posttraumatische Belastungsstörung (PTBS) wird gemeinsam mit Akuter Belastungsstörung, reak1ver Bindungsstörung, Beziehungsstörung mit Enthemmung und Anpassungsstörungen in einem neuen Kapitel unter Trauma- and belastungsbezogene Störungen aufgeführt

• Ausführliche standardisierte Erfassung der PTBS-Symptomatik (z.B. SKID, DIPS, CAPS, IES)

• Klärung inwieweit diese durch traumatisches Ereignis ausgelöst wurden

• Differentialdiagnostisch: Abgrenzung von

○ Anpassungsstörung

○ Andauernder Persönlichkeitsveränderung nach Extrembelastung

○ Angststörungen

○ Affektiven Störungen

○ Akuten Belastungsreaktionen (ICD-10: vorübergehende Reaktion eines psychisch gesunden Menschen auf außergewöhnliche Belastung; Symptome treten unmittelbar infolge des Ereignisses auf und gehen innerhalb von Tagen oder Stunden zurück)

• Lebenszeitprävalenz: 1% - 7%

• Frauen etwa doppelt so häufig betroffen wie Männer (10.4% vs. 5%)

• PTBS-Häufigkeit ist abhängig von Art des Traumas

○ Häufigste Auslöser: physische Angriffe, v.a. sexueller Art (Prävalenzraten von ca. 50%)

○ Deutlich seltener: Verkehrsunfallopfer, schwere Organerkrankungen (Prävalenzrate ca. 10%)

• Im Mittel entwickeln ca. 25% aller mit traumatischem Ereignis konfrontierten Personen eine PTBS

PTBS mit spätem Beginn:

▪ 17% bei Kriegsveteranen (1-20 Jahre später) (Horesh et al., 2011)

▪ 10% neue PTBS bei Holocaust- Überlebenden 50- 60 Jahre nach Trauma (Yehuda et al., 2009)

▪ 38% bei Kriegstraumata (Andrews et al., 2007)

▪ 15% bei zivilen Traumata (> 6 Monate nach Trauma) (Andrews et al., 2007)

▪ Negative Lebensereignisse, Depression und Alkoholmissbrauch gehen PTBS zeitlich voraus (Horesh et al., 2011)

Zeit zwischen Trauma und PTBS:

▪ sehr selten ohne PTBS- spezifische Symptome

▪ Häufig ausgelöst durch Stressoren

▪ Verlauf: bei ~ 30% unbehandelt völlige Remission innerhalb des ersten Jahres nach dem Trauma; bei etwa 50% chronischer Verlauf; Risiko für chronischen Verlauf umso höher, je schwerer die anfänglichen Symptome

▪ Prädisponierende Faktoren: geringe soziale Unterstützung, Familienanamnese einer psychischen Störung, nega1ve Kindheitserfahrungen, vorbestehende psychische Störungen, Persönlichkeitsvariablen

▪ Komorbidität: am häufigsten depressive Störungen und Substanzmissbrauch; Angststörungen in ~ 50% erst nach der PTBS; nach Beginn der PTBS erhöhtes Risiko für somatoforme Symptome

-> Hippocampus reagiert sehr sensibel auf Stress

-> starke Amygdala-Aktivität

-> Amygdala-Aktivität ist bei Soldaten nach einem Kriegseinsatz erhöht

-> und die Beruhigung der Amygdala funktioniert nicht mehr so schnell wie vorher

• Verstärkte Amygdala-Reaktivität (erhöhtes Angstlernen)

• Präfrontales Defizit (verminderte Hemmung/ Löschung der Amygdala)

• Defizit der Hippocampusfunktion -> vermindertes explizites und Kontext-Lernen

-> dadurch fehlt die Differenzierung zwischen "hier ist es sicher" und "hier ist es nicht sicher"

Dysfunktionale Kognitionen: Trauma erschüttert grundlegende kognitive Schemata und verändert sie in dysfunktionaler Weise

-> Vorher: Die Welt ist sicher und ich habe die Kontrolle über viele Dinge

-> Nachher: Die Welt ist gänzlich unsicher, das Böse kann jederzeit geschehen

Beispiele für typische dysfunktionale Kognitionen bei PTBS:

Verändertes Traumagedächtnis (Ehlers & Clark, 2000):

• Information kann im Zustand hoher autonomer Erregung wenig effektiv verarbeitet werden – die entsprechenden Gedächtnisnetzwerke sind desorganisiert

• Besonderheiten des Traumagedächtnisses:

○ Schwierigkeiten, willentlich vollständig zu erinnern (bruchstückhaft, ungeordnet, fehlende Details und Reihenfolge)

○ häufiges ungewolltes Wiedererleben (vornehmlich sensorische Eindrücke; Erleben, als würde es gerade geschehen; vielfältige Auslöser)

Aufrechterhaltende Faktoren:

• Vermeidender Bewältigungsstil

• Kognitive Veränderungen

• Sekundäre oder andauernde Stressoren wie

○ Verlust von Angehörigen / Freunden / sozialem Netz

○ Schmerzhafte medizinische Behandlungen

○ Körperliche Entstellungen

○ Umzug, Verlust vertrauter Umgebung

○ Belastende juristische Auseinandersetzungen

Persönliche Reifung: Betroffene wollen erlebte Erfahrungen und Einsichten für weiteres Leben nicht mehr missen

-> Dimensionen eines Reifungs- oder Wachstumsprozesses (Zoellner und Maercker, 2006):

• Beziehungen zu anderen (z. B. tieferes Verbundenheitsgefühl)

• Wertschätzung des Lebens (z. B. andere Prioritätensetzung)

• neue Möglichkeiten (z. B. stärkerer Veränderungswille)

• persönliche Stärken (z. B. Entwicklung eigener Bewältigungsmöglichkeiten)

• religiös-spirituelle Veränderungen (z. B. stärkerer Glaube)

• basale Bedürfnisse: Erste Hilfe, Sicherung, Essen

• tröstender menschlicher Kontakt, Beruhigung, Unterstützung

• Weiterreichen verfügbarer gesicherter Informationen

• Beratung, Training, technische Unterstützung von Organisationen, Hilfeleistenden

• Beurteilung von Bedarf/Bedürfnissen und Ressourcen

• Triage für Personen mit unkontrollierbaren Reaktionen

• Monitoring von Sicherheitszone und Erholungsumgebung

• Beobachtung und Nachkontrolle der Überlebenden, notwendige Triage

• nachgehende Betreuung, Sicherstellung des Informationsflusses

• Stärkung von Familie/Gemeinde in Widerstand und Erholung

• keine zusätzliche Schädigung: niedriges Niveau an Interferenzen, hohe Wahlmöglichkeiten

-> unspezifische Gespräche mit den Betroffenen führen

-> stimmt jedoch nicht

-> lieber die Betroffenen beobachten und abwarten

Indikatoren für ernsthafte psychologische Reaktionen nach einem Akuttrauma:

• anhaltender Disstress ohne Perioden von relativer Beruhigung

• schwere dissoziative Symptome trotz Rückkehr in gesicherten Raum

• intensive Traumaintrusionen, die angstvoll vermieden und als Qual erlebt werden

• extremer sozialer Rückzug

• unfähig über das Trauma nachzudenken, lediglich unwillkürliches emotionales Wiedererleben

• unkontrollierbare Angst, Ärger, pathologische Trauer

• ausgeprägte Schlafstörungen, Appetitverlust, Selbstvernachlässigung

• extreme kognitive Einbußen (Verwirrtheit, Konzentrationsstörungen, Urteilsstörung, Entscheidungsunfähigkeit, überwältigende Gefühle von Hilflosigkeit)

• dosierte Konfrontation mit dem auslösenden Ereignis mit dem Ziel der Durcharbeitung und Integration unter geschützten therapeutischen Bedingungen

• Voraussetzung: Ausreichende Stabilität, kein Täterkontakt mit Traumatisierungsrisiko

• Bearbeitung traumatisch fixierter Erinnerungen und sensorischer Fragmente ist ein zentraler Bestandteil der Behandlung

• Mangelnde Affektoleranz, akuter Substanzkonsum, instabile psychosoziale und körperliche Situation, komorbide dissoziative Störung, unkontrolliert autoaggressives Verhalten sind als relative Kontraindikation zur Traumakonfrontation anzusehen

• Akute Psychose, schwerwiegende Störungen der Verhaltenskontrolle und akute Suizidalität sind als absolute Kontraindikation für ein traumabearbeitendes Vorgehen zu werten

-> Medikament Propranolol blockiert Noradrenalin

-> traumatische Erinnerungen werden dann überschrieben

-> Tetris spielen führt zu weniger Intrusionen

-> Erinnerungen werden durch Ablenkung gestört und wird nicht gefestigt

-> MDMA oder Exstacy geben

-> dann Psychotherapiesitzung

-> enorm wirksam, wird bald auch offiziell als Behandlungsmethode möglich sein

-> Reaktivierung der Erinnerungen lösen dann keine Angst mehr aus

Therapie: EMDR (Shapiro, 1995)

• EMDR (= Eye Movement Desensitization and Reprocessing)

• In sensu-Exposition des Traumas, bei der systematische sakkadische Augenbewegungen produziert sowie begleitende Aussagen zur Bewältigung gemacht werden

• traumatische Erinnerung wird reaktiviert und in Zustand temporärer Instabilität überführt; durch parallele Erhöhung der Arbeitsgedächtnislast (Augenbewegungen) erfolgt verminderte Wiederverarbeitung und Elaboration der betreffenden Gedächtnisspur (vgl. auch Rekonsolidierungstheorie)

• Fokus und Wichtig ist hier einfach die doppelte Aufgabenbelastung, wodurch Betroffene von ihren Erinnerungen abgelenkt werden

• Wirksamkeitsbelege in diversen Studien

Wirksamkeit Psychotherapeutische Behandlungen:

• Nach einer bis zum Ende durchgeführten Behandlung erfüllen 67% der Pat. nicht mehr Kriterien für PTBS (Bradley et al., 2005)

• Gute Wirksamkeitsbelege für

○ Expositionsverfahren (d=1.57)

○ KVT (d=1.65)

○ EMDR (d=1.43)

Pharmakotherapie:

• nicht als alleinige Therapie der PTBS einsetzen

• Können als zusätzliche Therapie bei PTBS aber wirksam u. für Unterstützung der Symptomkontrolle (kurzfristig) indiziert sein

• 60% Responserate, 30 % Remissionsrate; Effekt wird nur bei kontinuierlicher Gabe beibehalten; Nebenwirkungen (sexuelle Funktionsstörungen, Gewichtszunahme) (Cukor et al. 2010)