Chirurgie Gebauer

Das komplette Schema der Abdomenuntersuchung gezeigt.

Bei der Auskultation habe ich auch auf die Aorta gehört, da sagte er, dass man dort eigentlich fast nie etwas hört und sich das auch sparen kann.

Alle Appendizitis-Zeichen:

Lanz-Punkt: 1 Drittel zwischen den SIAS

Mc-Burney-Punkt: 1 Drittel zwischen rechter SIAS und Bauchnabel

Blumberg-Zeichen: Kontralateraler Loslassschmerz

Rosving: Retrograde Austreichen des Darms

Psoas-Zeichen: Schmerz einseitig bei Psoas-Anspannung gegen Widerstand

Baldwin-Zeichen: Schmerzen in der Flanke nach Fallenlassen des gestreckten, im Liegen angehobenen rechten Beins (Hinweis auf retrozäkale Appendizitis

Rektal-axilläre-Temperatur-Differenz: >0,5° höher rektal

Für eine retrozökale Lage der Appendix geeignet und in diesem Rahmen aussagekräftig bei einseitigem Befund

Denn:

Am besten immer im Seitenvergleich testen, da viele Patienten auch ohne Appendizitis bei diesem Zeichen Schmerzen meist muskuloskelettaler Genese angeben und ein einseitiger positiver Befund für die Appendizitis, ein beidseitiger Befund gegen die Appendizitis spricht.

Labor (CRP, Leukos) und Sono.

CT auch bei V.a. Perforation nicht nötig —> man operiert sowieso frühelektiv

Ablauf und Technik der OP erklären (ob offen oder LSK), Blutungen, Nachblutungen, Infektionen, Wundheilungsstörungen, Allergien, Thrombosen/LAE, Nahtinsuffizienz mit dann möglicher Revisions-OP.

Laparoskopisches Operationsverfahren

1. Einbringen der Trokare (meist drei)

1. Explorative Laparoskopie

2. Darstellen der Appendix

3. Präparieren der Appendixbasis mit Unterbindung der Gefäße des Mesenteriolums

4. Ligatur der Appendixbasis (bspw. mittels „Röder-Schlinge“) und Absetzung der Appendix

5. Bergen der Appendix (mittels Bergebeutel)

6. Spülen

7. Bauchdeckenverschluss

Offen-konventionelles Operationsverfahren

1. Wechselschnitt im rechten Unterbauch

2. Aufsuchen der Appendix über die Taenia libera des Zäkums (Leitstruktur) Präparation der Appendixbasis mit Unterbindung der Gefäße des Mesenteriolums

3. Arterielle Versorgung der Appendix: Aorta abdominalis → A. mesenterica superior → A. ileocolica → A. appendicularis

4. Ligatur der Appendixbasis

5. Absetzen der Appendix über Kompresse

6. Tabaksbeutelnaht zum Verschluss des Appendixstumpfes, ggf. Z-Naht

7. Bauchdeckenverschluss

Wechselschnitt:

• Ca. 4 cm lange Querinzision über dem McBurney-Punkt

• Vorteile: Geringes Risiko für postoperative Hernien, gutes kosmetisches Ergebnis

• Nachteile: Schwierig zu erweitern

• Einsatzgebiet: Insb. konventionelle Appendektomie

Offen, da für die LSK ein Kapnoperitoneum notwendig wäre, was eine sehr große Belastung für das Herz darstellt.

< 15 mmHg

Wann das erste Mal aufgetreten? Wie oft schon? Wann war die letzte Koloskopie? Farbe und Konsistenz des Blutes? Schmerzen? Weitere Symptome? Vorerkrankungen?

Häufigste Ursache sind Hämorrhoiden

Andere Ursachen sind eine Analfissur, Analvenenthrombose (bei Schwangeren wohl besonders häufig), CED, Divertikulitis und Kolorektales Karzinom

Da der Plexus bei Hämorrhoiden sowohl arteriell wie auch venös gespeist ist, habe ich gesagt, beides wäre möglich.

Er meinte dann, dass das Blut bei Hämorrhoiden fast immer hell sei.

Anamnese vervollständigen

körperliche Untersuchung

DRU

Kolo im Verlauf

Den Darm reinigen.

Osmotisch.

Man muss aufpassen, dass man den Patienten nicht zu viel Wasser entzieht.

Schleimhautbeschaffenheit? Tumor ja/nein? Ob Biopsien entnommen wurden? Höhe und Infiltrationstiefe des Tumors?

Markierung der Läsion mittels Clip (bei zeitnaher OP) oder Tusche (nicht direkt in die Läsion, sondern nah daneben. In der Läsion ist die Histo nicht verwertbar9

Pneumonie, Wundinfektion, Harnwegsinfekt, Anastomoseninsuffizienz, Katheter/Drainagen (das war im besonders wichtig); Vitalparameter erheben, Labor, BKs, Sono-Abd, U-Stix

D.: (Sono), CT mit KM;

Therapie: Antibiose, Drainage, Revision mit Stoma (doppelläufig oder endständig)

Benigne/maligne (HCC/CCC),

HCC: KM-Sono, KM-MRT, keine Biopsie; Leberresektion (Restlebergewebe beachten), Lebertransplantation, Ablative Verfahren

Inspektion, Auskultation, Perkussion

Murphy-Zeichen: Leitsymptom der Cholezystitis!

Ein positives Murphy-Zeichen beschreibt den schmerzbedingten reflektorischen Abbruch der Inspiration während der rechte Oberbauch palpiert wird.

Druckschmerz über Epigastrium bzw. rechtem Oberbauch: Bei allen Formen der symptomatischen Cholelithiasis und auch insb. bei der akalkulösen Cholezystitis möglich

Abwehrspannung und Resistenzen: Hinweis auf eine Peritonitis (bei Cholezystitis oder Cholangitis), Hinweis auf komplizierten Verlauf und dringliche Therapieindikation!

Sono: Konkremente/Sludge in der Blase, Dreischichtung der Wand, genrell dicke Wand, Bei Choledocholythiasis: Erweiterter DHC > 7mm und Doppelflintenphänomen (dilatierter DHC und Pfortader nebeneinander)

Labor:

1. Allgemeine Parameter: Blutbild, Kreatinin, Natrium, Kalium, (Calcium, Phosphat)

2. Leberwerte und Cholestasezeichen: AST, ALT, GGT, AP, Bilirubin, Lipase

3. Hämolyseparameter: LDH

4. Entzündungszeichen: CRP, (PCT)

5. Gerinnungsstatus: Quick, PTT

eFAST-Sono:

Pleura, Perikard, Morison-Pouch, Koller-Pouch, Douglas-Raum

1: Recessus costodiaphragmaticus rechts sowie Morison-Pouch

2: Recessus costodiaphragmaticus links sowie Koller-Pouch

3: Subxiphoidaler Querschnitt zur Untersuchung des Perikardbeutels

4. Suprapubischer Längs- und Querschnitt zur Untersuchung des Douglas-Raumes

5: Parasternaler Längsschnitt zur Detektion eines Pneumothorax

Verdacht auf Milzruptur, auch die Leber ist für Blutungen vulnerabel

konservativ:

engmaschige sonographische Kontrollen (AAST Grad 1-3 = kleinere Risse und gekapselte Hämatome)

operativ:

Bei Organfragmentierung oder Hilusabriss immer Splenektomie (AAST 4 und 5)

operatives Vorgehen immer bei instabilem Patienten (möglichst milzerhaltend)

bei Leberruptur eher konservatives Vorgehen möglich

• Gefahr für Infektionen

• OPSI: Fulminant verlaufende Bakteriämie (meist ohne Fokus) als Komplikation einer Postsplenektomieinfektion

• frühzeitige antibiotische Behandlung von Infektionen, Impfungen gegen Pneumokokken, Meningokokken, Haemophilus influenzae und jährliche Influenza-Impfung

• wenn elektive OP: Impfungen vor der OP durchführen

Patient nicht nach Hause schicken, zweizeitige Ruptur möglich, engmaschige sonographische Kontrollen durchführen

Röntgen des Abdomens (a.p.-Strahlengang): Es zeigt sich ein massiv dilatierter und geblähter Kolonrahmen, während distales Sigma und Rektum (blau markiert) gasleer imponieren.Der Befund ist hochgradig verdächtig auf einen tiefsitzenden mechanischen Dickdarmileus

mechanisch vs. paralytisch

Ätiologie: Briden, Tumore, Ernährung (mechanisch), Mesenterialischämie, neurogen, postop (Paralytisch)

Therapie: OP erst mit Entfernung der Stenose,

Danach erst in zweiter OP Hemikolektomie

Alles in einer OP : insgesamt schlechtes Outcome und deutlich mehr Komplikationen

Blutungen, Infektionen, ggf. Eks, ggf. Antibiose, Wundinfektionen, Anastomoseninsuff.

Wenn Sie morgen Ärztin sind, dürfen Sie aufklären? Ich sagte, dass sei wie bei allem. Wenn man einmal eingewiesen worden sei ja. Genau, wenn man die OP-Schritte kennt. Wie klären Sie auf? Im besten Fall schriftlich und rechtzeitig mit Unterschrift, mindestens einen Tag vorher, theoretisch geht es aber auch mündlich.

Fieber am 4. Tag post-OP

Re-OP nötig —> Stoma

Ich sagte, dass sei wie bei allem. Wenn man einmal eingewiesen worden sei ja und wenn man die OP-Schritte kennt.

Im besten Fall schriftlich und rechtzeitig mit Unterschrift, mindestens einen Tag vorher, theoretisch geht es aber auch mündlich.

Anamnese, u.a. mit der Frage nach Schmerzen nach fettigem Essen?

Diagnostik: : Sono Abd.-> 3-Schichtung der Gallenblasenwand

Labor: ALT/AST, AP, GGT, Bili

Schwellung und Flüssigkeit durch Entzündung zwischen die Wandschichten

Er sagte, inzwischen behandelt man die akute Cholezystitis so wie eine akute Appendizitis-> schnell OP

LSK bevorzugt.

Carlot-Dreieck genau beschrieben (Leberunterrand, DHC, Ductus cysticus)

Man clipt dann (A. Cystica + Ductus cysticus)

Präparieren aus dem Galleblasenbett und Bergung

Risiko: Ich sagte Leberverletzung mit Blutung. Er wollte auf Verletzung der A. hepatica hinaus.

Bili-Kontrolle

Wahrscheinlich D. Choledochus abgeklemmt

—> Kommt wohl gar nicht so selten vor

Hab aufgeteilt in pharyngeal Mund Rachen-CA, Tonsillitis, Zenker-Divertikel und mediastinal Ösophagus-CA, Achalasie. Wusste er will eigentlich auf Ösophagus-Ca raus

Pulsionsdivertikel im Kilian-Dreieck und welche Schichten damit betroffen sind.

Alle Schichten:

Lamina epithelialis (Epithel)

Lamina propria

Lamina muscularis mucosae

Tela submucosa

Tunica muscularis

Adventitia

Symptome: Dypshagie , Fotö, Regurgitation.

Therapie: POEM —> Perorale endoskopische Mytomie

(Divertikelexzision und Myotomie)

Adenokarzinom (50–60%): Zunehmende Inzidenz von Adenokarzinomen in Westeuropa

1. Risikofaktoren

   • Adipositas

   • Gastroösophagealer Reflux

   • Rauchen

   • Achalasie

   • Stenose nach Verätzung

Plattenepithelkarzinom (40–50%)

1. Risikofaktoren

   • Alkoholabusus, insb. bei Bevorzugung hochprozentiger alkoholischer Zubereitungen

   • Rauchen

   • Nitrosamine

   • Achalasie

Staging-Untersuchungen bei Ösophaguskarzinom

• Endoskopische Sonografie (EUS): Obligat bei möglicher kurativer Therapieoption

• Computertomografie von Abdomen/Thorax

• Abdomensonografie: Ausschluss von Lebermetastasen

• Zervikale Sonografie: Ausschluss zervikaler Lymphknotenmetastasen bei hochsitzenden Tumoren

Anamnestische Hinweise auf das Vorliegen einer Leistenhernie

• Schilderung der typischen Begleitsymptome

  —> Beschwerdezunahme bei Belastung

Körperliche Untersuchung

• Hinweise zur Durchführung

  • Nach Möglichkeit vergleichende Untersuchung im Liegen und im Stehen

• Immer beidseitig untersuchen Inspektion und Palpation

• Inguinale Schwellung bzw. Vorwölbung → Reponierbarkeit überprüfen

—> Leistenkanal tasten und Hustenanprall testen

Bildgebende Verfahren

• Verfahren der Wahl: (Dynamische) Sonografie

  
  

Patienten sagen heilt nicht von alleine.

Übersicht der Operationsverfahren

1. Offene Operationsverfahren (immer mit anteriorem Operationszugang)

   • Nahtbasiert nach Shouldice

     —> Verstärken der Hinterwand des Leistenkanals durch Dopplung der Fascia transversalis

     Fixierung des M. obliquus internus und M. transversus am Leistenband mit nicht-resorbierbarer Naht

   • Netzbasiert nach Lichtenstein

     —> Einlage eines Kunststoffnetzes zwischen M. obliquus internus abdominis und Externusaponeurose

     Fixierung des Netzes mit nicht-resorbierbarer Naht → Bildung einer Stabilität verleihenden Narbe

     
     

2. Minimalinvasive Operationsverfahren (immer netzbasiert mit posteriorem Operationszugang)

   • TAPP (Transabdominelle präperitoneale Plastik)

     —> Minimalinvasive, präperitoneale Netzeinlage von intraperitoneal

   • TEPP (Total extraperitoneale Patch-Plastik) bzw. TEP (Total extraperitoneale Plastik)

     —> Minimalinvasive, komplett extraperitoneale Netzeinlage

Direkte (mediale) Leistenhernie: Direkt durch die Bauchwand

—> medial der epigastrischen Gefäße in einer anatomischen Schwachstelle dem Hesselbach’schen Dreieck

Indirekte (laterale) Leistenhernie: Indirekt durch den Leistenkanal

—> lateral der epigastrischen Gefäße

-> Infekt von Netz, Rezidiv, Darmverletzung

Minimal invasiv genrell besser: Und dabei ist aber TAPP gefährlicher weil intraperitoneale Netzanlage und eher Darmverletzungen möglich. Aber auch beidseitige Versorgung möglich, im Gegensatz zur TEPP

meinte was verläuft denn lokal. Hab dann Nervenverletzungen gesagt. Das war ihm wichtig ist voll eine häufige Komplikation dann dauerhafte Schmerzen da zu haben.

Allgemein ist er nicht begeistert von den minimal invasiven und meinte das wäre so eine Studiensache, dass die da sehr gut abschneiden aber eigentlich die beste Wahl noch Lichtenstein sei. Shouldice wäre Quatsch das rezidiviert ständig.

OP-Varianten

• Anastomose ohne Stoma

• mit protektivem Ileostoma

• Diskontinuitätsresektion nach Hartmann mit Stoma

  —> Ggf. im Verlauf Rückverlegung

je nach lokalem Tumorstatus sowie histologischem Typ:

T1aN0M0: Endoskopische Resektion —> wenn nicht R0 dann Gastrektomie

Ab T1b: Radikale Gastrektomie mit D2-Lymphadenektomie

—> Bei T3: Perioperative Radiochemo

T4: Palliativ

bei intestinalem Typ weniger, bei diffusem mehr Abstand.

Blut

• Tumormarker zur Verlaufskontrolle: CA-19-9 und CEA

• Evtl. Lipase↑ bei Begleitpankreatitis

Bildgebung

Wegweisender Befund und nahezu beweisend für ein Pankreaskopfkarzinom: „Double-Duct Sign“ in Sonografie, ERCP oder MRCP: Tumoren des Pankreaskopfes können bei zunehmender Größe sowohl den Gallen- als auch den Pankreasgang verschließen

CT-Kontrastmittel

Staging

• Vor der Tumorkonferenz zu klären

  —> Resektabilität des Primärtumors

1. Fernmetastasierung

2. Obligate Untersuchungen

   • Abdomensonografie

   • CT-Abdomen

   • Röntgen-Thorax

Kriterien der Resektabilität

• Infiltration von Nachbarorganen: R0-Resektion nicht ausgeschlossen; eine Resektion ist anzustreben, wenn sie chirurgisch-technisch möglich erscheint

• Infiltration von Arterien: Bei Infiltration des Truncus coeliacus (arterielle Gefäße!) sollte keine Resektion des Pankreaskarzinoms erfolgen

Pyloruserhaltende partielle Duodenopankreatektomie (nach Traverso-Longmire): Methode der Wahl

• Durchführung: Pankreaskopfresektion, Duodenumteilresektion, Resektion von Gallenblase und Ductus choledochus sowie Lymphadenektomie, Rekonstruktion durch Pankreatikojejunostomie, Duodenojejunostomie und biliodigestive Anastomose

  
  

  Partielle Duodenopankreatektomie ("Whipple-OP")

  • Indikation: Infiltration des Bulbus duodeni

  • Durchführung: Pankreaskopfresektion, distale Magenteilresektion, Duodenumresektion, Resektion von Gallenblase und Ductus choledochus sowie Lymphadenektomie, Rekonstruktion durch Roux-Y-Schlinge (bzw. Omega-Schlinge und Braun-Fußpunktanastomose) aus Jejunum und biliodigestive Anastomose

1. Lymphadenektomie: In der Regel entlang des Ligamentum hepatoduodenale und entlang der A. hepatica propria bis zum Truncus coeliacus

Großer, unpaariger Abgang von der Aorta auf Höhe des 12. Brustwirbelkörpers, der sich in

• A. splenica

• A. gastrica sinistra

• und A. hepatica communis aufteilt.

Typische Symptomatik einer GERD

• Sodbrennen

• Regurgitationen

  
  

• Weitere mögliche Symptome:

  • Atypische thorakale Schmerzen

  • Husten, insb. nächtlich/morgens

  • Zahnerosionen, Foetor ex ore

Stufendiagnostik

1. Anamnese und Untersuchung: Suche nach typischen Symptomen, Warnzeichen und Hinweisen auf Differenzialdiagnosen

   • Bei typischer Symptomatik und fehlenden Warnzeichen: Empirische Therapie ohne weitere Diagnostik möglich

   • Bei Warnzeichen, unklaren Symptomen oder Patientenwunsch: ÖGD

2. ÖGD: Suche nach refluxtypischen Erosionen, Ausschluss von Komplikationen (Barrett-Ösophagus, Dysplasien, Malignome)

   • Makroskopisch sichtbare refluxtypische Erosionen: Diagnose einer erosiven Refluxerkrankung

   • Makroskopisch unauffällige ÖGD: pH-Metrie mit Impedanzmessung (=pH-Metrie-MII)

3. Langzeit-pH-Metrie und MII: Nachweis von sauren und nicht-sauren Refluxereignissen mit Symptomkorrelation

Ösophagus-Manometrie

• Definition: Messung des Drucks im Ösophagus

Hiatoplastik

• Grundprinzip: Funktionelle Rekonstruktion des Hiatus (Einengung der Bruchlücke)

• Verfahren

  • Hintere Hiatoplastik mit direkter Naht

    Indikation: Hiatushernie mit Durchmesser <5 cm

    Durchführung: Präparation zur Darstellung der Zwerchfellschenkel, Kruroraphie (Naht der beiden Zwerchfellschenkel zur Einengung des Hiatus oesophageus mit 3–4 Nähten)

  • Hintere Hiatoplastik mit Netzimplantation

    Indikation: Hiatushernie mit Durchmesser >5 cm, Rezidive

    Durchführung: Präparation zur Darstellung der Zwerchfellschenkel, Implantation eines Kunststoffnetzes

Fundopexie/Fundophrenicopexie/Gastropexie

Grundprinzip: Fixierung des Magenfundus am Zwerchfell und damit Wiederherstellung eines normalen His-Winkels (Winkel zwischen abdominalem Ösophagus und Magenfundus (ösophagogastrischer Winkel); beträgt physiologisch 50–60°)

1. Verfahren

   • Hintere Gastropexie: Fixierung des gastroösophagealen Übergangs an den hinteren Zwerchfellschenkel

   • Vordere Gastropexie: Fixierung der Magenvorderwand an die Bauchdecke

   • Fundophrenicopexie: Fixierung des Magenfundus an das linksseitige Zwerchfell (Centrum ten­dine­um)

Alle Laborparameter wie bei Hepatitis und Leberzirrhose erforderlich (Bspw. Leberfunktionsparameter)

1. )Bestimmung des α1-Fetoproteins (AFP) im Blut

   • Verlaufsparameter

   • Tumormarker im Rahmen des HCC-Screenings

     —> ist der Sono unterlegen, nur mit Sono aussagekräftig

Bildgebung

Bei vorliegenden Risikofaktoren reicht die Bildgebung zur Diagnose eines HCC aus. Ausschlaggebend ist das Kontrastmittelverhalten in Sonografie, MRT oder CT.

B-Bild-Sonografie

• Echogenität: Variables Erscheinungsbild

  • Teils homogene, teils inhomogene Echogenität

  • Hyper-, hypo- oder auch isoechogen im Vergleich zum gesunden Lebergewebe

• Lokalisation: Uni- oder multifokal

• Ggf. Malignitätszeichen: Echoarmer Randsaum der Läsion (Halo)

Doppler: Ggf Gefäßzeichnungen in suspekten Arealen

Sonografie mit Kontrastmittel (CEUS )

• Früharterielle Phase: Hyperenhancement, intratumorales Gefäßsignal mit chaotisch anmutender Perfusion

Staging: CT-Thorax/Abdomen + KM

Skelettszinti

Leberpunktion: Nur noch erforderlich bei therapeutischer Konsequenz (z.B. keine Leberzirrhose als Vorbefund)

• Leberzyste

• Leberhämangiome

• Fokale noduläre Hyperplasie (FNH)

• Leberadenome mit/ohne Dysplasien

• Arteriovenöse Malformationen

• Leberlipom

Barceolona: Da die Prognose beim HCC allerdings maßgeblich von der Leberfunktion und dem Allgemeinzustand beeinflusst wird, wird für das HCC-Staging die Barcelona-Klassifikation (BCLC, „Barcelona Clinic Liver Cancer“)

—> Quasi eine TNM Klassifikation mit Einbezug der Leberfunktion nach CHILD

Milan-Kriterien: Zur Abschätzung der Erfolgsaussichten einer Lebertransplantation beim HCC

• Ein HCC-Herd <5 cm Durchmesser oder bis zu 3 HCC-Herde mit jeweils <3 cm Durchmesser

• Keine extrahepatischen Metastasen

• Keine Infiltration von Blutgefäßen (Pfortader, Lebervenenhauptäste)

Der MELD-Score wird zur Einstufung der Schwere von Lebererkrankungen verwendet. Der Score dient der Priorisierung bei der Organzuteilung im Rahmen von Lebertransplantationen. Ziel ist die Erkennung sowie vorrangige Versorgung von Patienten, die sich auf Grund einer Lebererkrankung in einer akut lebensbedrohlichen Situation befinden (High urgency) und/oder deren Behandlung höchste Dringlichkeit besitzt.

Eingehende Parameter

• Gesamt-Bilirubin (Bilirubin in mg/dl)

• INR (international normalized ratio)

• Serumkreatinin (Kreatinin in mg/dl)

• Serumnatrium (in mmol/l)

Chirurgische Resektion

Radiofrequenzablation (RFA)

Transarterielle Chemoembolisation (TACE)

Selektive interne Radiotherapie (SIRT)

Lebertransplantation

Die Therapie ergibt sich aus den jeweiligen Klassifikationen.

Lebertransplantation v.a. Milan und MELD

Unterschieden werden oropharyngeale DD (Tonsillitis, Struma etc.) und mediastinale (Achalasie, Divertikel, paraösophageale Hernie, peptische Stenosen, Ösophgusca etc).

Zu Divertikel wollte er dann wissen welches ich kenne (Zenker im Kiliandreieck) und welche Symptomatik da auftreten kann (Mundgeruch und Reurgitation von unverdauten Speisen, komischerweise eher keine Entzündungen)

Alles zu Ösophagusca: Adeno vs. PEC. RF: Rauchen, Alkohol, GERD, Übergewicht, Achalasie, Z.n. Bestrahlung etc. Lokalisation und Infiltrationstiefe wichtig für Therapieplanung. Staging mittels EUS und CT. Erweitert noch Bronchoskopie möglich.

OP eines klassischen Ösophagusca: transthorakale subtotale Ösophagektomie mit Magenhochzug.

—> Durchführung mittels Doppellumentubus und Ein-Lungenbeatmung.

Probleme häufig mangelnder Ernährungzustand und Raucheranamnese.

Anastomoseninsuffizienz. Diagnostik habe ich zuerst Sono und Labor gesagt. Dann leider fälschlicherweise Endoskopie. Da hat er dann geduldig gefragt warum das keine gute Idee sei (Darm muss leer sein und es wird Luft insuffliert gelangt bei einer Anastomoseninsuffizienz dann in den Bauchraum).

Besser: CT. Therapie: Chirurgen kontaktieren und ggf. Revision.

Außerdem Antibiose: Cephalosporin plus Metronidazol.

Kolonkarzinom, Sigmadivertikulitits, chronisch· entzündliche Darmerkrankungen, anale Pathologien (Hämorrhoiden oder Analfissur).

Digital·rektale Untersuchung.

Um Verhärtungen zu tasten also Hämorrhoiden oder Analfissur zu finden. Typisch wäre dann eine Auflagerung mit frischem Blut.

Abstand von aboral in cm

Blutungen, Perforationen und evtl. Keimverschleppung aus dem Dickdarm

Anastomoseninsuffizienz

4-5 Tage nach OP durch Fieber

Anlage eines protektiven Ileostomas

Endständiges Kolostoma nach Hartmann OP bei Sigmadivertikulitis

Ein MRT Becken zur Beurteilung der Ausdehnung des Tumors außerhalb des Lumens.

Außerdem eine starre Rektoskopie zur genauen Bemessung des Abstands nach aboral weil das entscheidend für die Möglichkeit einer kontinenzerhaltenden Therapie ist.

Das Mesorektum

Er meinte fast nie

Frauen wegen oraler Antikontrazeptiva

Erst orale Antikontrazeptiva absetzen und sonst evtl. Entfernung, weil die Gefahr einer Entartung und einer Blutung besteht.

Murphy-Zeichen erklären: Leitsymptom der Cholezystitis! Ein positives Murphy-Zeichen beschreibt den schmerzbedingten reflektorischen Abbruch der Inspiration während der rechte Oberbauch palpiert wird

Kratzauskultation Leber

bei Größenbestimmung der Leber auch Perkussion nicht vergessen.

inspektion: Ikterus? Ausbildung portokavaler Anastomosen? Caput medusae

Cholezystits

Anamnese, körperliche Untersuchung (insb. Murphy-Zeichen), Sono-Abdomen: Dreischichtung der GB-Wand, Sludge? Konkremente?

ERCP

Koligartig... Eigentlich die Klassiker abgefragt

Nein, denn eine Rechtsherzinsuffizienz mit venösem Rückstau kann ebenfalls eine Dreischichtung der GB-Wand machen. Also weiter differenzieren

• Mediale, laterale

• Epigastrische Gefäße

• Mit Finger durchs Skrotum, Husten lassen Hustenanprall.

• In der Leiste

• Coxarthrose

• Bei Frau immer, bei Mann abwägen, evtl. nur wenn symptomatisch.

  —> Die generelle Empfehlung zur operativen Versorgung bei Frauen ergibt sich aus dem Umstand, dass bei diesen eine Femoralhernie (mit hohem Inkarzerationsrisiko) differenzialdiagnostisch weder in der klinischen Untersuchung noch durch bildgebende Verfahren sicher ausgeschlossen werden kann

1. Pyloruserhaltende partielle Duodenopankreatektomie (nach Traverso-Longmire)

   —> Pankreaskopfresektion, Duodenumteilresektion, Resektion von Gallenblase und Ductus choledochus sowie Lymphadenektomie

2. Wahl Whipple

   —> Pankreaskopfresektion, distale Magenteilresektion, Duodenumresektion, Resektion von Gallenblase und Ductus choledochus sowie Lymphadenektomie,

Komplikation bei Magen(-teil)resektion

Frühdumping

• Symptome

  • Auftreten ca. 20 min nach Nahrungsaufnahme

  • Abdominelle Schmerzen, Übelkeit, Diarrhö, Hypovolämie mit Schocksymptomatik

• Ursache: Schnelle, unverdünnte Nahrungspassage in den Dünndarm

Spätdumping

• Symptome

  • Auftreten ca. 1–3 h nach Nahrungsaufnahme

  • Kaltschweißigkeit, Übelkeit, Schock

• Ursache: Fehlende Pylorusportionierung → Glucosehaltiger Nahrungsbrei gelangt sofort in den Dünndarm → Glucose wird schnell resorbiert → Hyperglykämie → überschießende Insulinfreisetzung → Hypoglykämie und Katecholaminfreisetzung

Stadium II beim chronischen Mesenterialarterienverschluss

—> intermittierender, postprandialer Schmerz

—> infolge der nahrungsabhängigen Schmerzen kann es zu einer verringerten Nahrungsaufnahme und dadurch zu einem Gewichtsverlust kommen

beginnende Peritonitis

unwillkürliche Anspannung der Bauchmuskulatur

Nein - klinischer Verdacht ist ausreichend

Am rechten Unterbauch wird ein kurzer Schrägschnitt angelegt

—> Ca. 4 cm lange Querinzision über dem McBurney-Punkt

—> Anschließend werden die Faszien eröffnet und die schräge Bauchmuskulatur jeweils in ihrem Faserverlauf auseinandergedrängt.

—> Nach Durchtrennung der darunterliegenden Fascia transversalis wird zuletzt noch das Peritoneum parietale eröffnet.

Störung der Ösophagusmotilität

—> funktionelle Obstruktion am gastroösophagealen Übergang —> Die Peristaltik des Ösophagus und die Koordination der zeitgerechten Erschlaffung des unteren Ösophagus laufen gestört ab

Therapie:

Interventionell

• Ballondilatation (pneumatisch): Methode der Wahl!

• Injektion von Botulinumtoxin in den unteren Ösophagussphinkter unter endoskopischer Kontrolle: 2. Wahl!

• Offene oder laparoskopische extramuköse Myotomie der Kardia und des unteren Ösophagussphinkters (modifiziert nach Gottstein und Heller)

• Perorale endoskopische Myotomie

Ich begann mit einer PPITherapie. Hier ist wichtig zu nennen, dass diese nicht lebenslang fortgeführt werden sollte.

Behandlungsmöglichkeiten nannte ich die Fundoplicatio nach Nissen, die Hiatoplastik mit Netzeinlage sowie die Gastropexie. Hier war ihm wichtig, dass man verstanden hatte, dass der Winkel im gastroösophagealen Übergang von therapeutischer Bedeutung war.

Dauer der thyreostatischen Therapie: Thyreostatische Therapie über 12–18 Monate, i.d.R. mit Thionamiden

—> Danach i.d.R. Auslassversuch (CAVE: Hyperthyreose)

OP vs. Radiojod-Therapie – welche Patienten OP —> Schwangere/Frauen die Schwanger werden wollen

Vor einer Operation bzw. Radioiodtherapie sollte immer sichergestellt sein, dass eine euthyreote Stoffwechsellage vorliegt. Ansonsten besteht die Gefahr einer thyreotoxischen Krise, wenn das Schilddrüsengewebe im Rahmen der Operation/Radioiodtherapie zerfällt und die intrazellulär gespeicherten Schilddrüsenhormone freigesetzt werden. Bei euthyreoter Stoffwechsellage sinkt zudem das Risiko für ein erneutes Wachstum des nach subtotaler Resektion belassenen Schilddrüsenrestes.

Akuter Mesenterialinfarkt

Ätiologie einer

• Akute arterielle Embolie

  • Vorhofflimmern

  • Myokardinfarkt

  • Klappenvitien

  • Endokarditis

Chronisch: Arteriosklerose

Stadien:

Körperliche Untersuchung

• Hämatochezie

• Auskultation des Abdomens

  • Evtl. pulssynchrones Stenosegeräusch im Epigastrium

  • Fehlende Darmgeräusche aufgrund eines paralytischen Ileus („Totenstille“)

• Abwehrspannung bei Peritonitis

Blut

• Laktat↑, LDH↑, CK↑, D-Dimer↑

• Leukozytose, CRP↑

• Metabolische Azidose

Apparative Diagnostik

• EKG: Evtl. Vorhofflimmern

• Bildgebung

  
  

  • Farbduplexsonografie: Gefäßabgangsstenosen

    
    

• Angio-CT oder -MRT: Nachweis von Gefäßstenosen

• Angiografie —> Nachweis von Gefäßstenosen

  
  

Interventionelle Therapie

• Indikation: Verschlüsse ohne Peritonitis oder Darmwandnekrose

Verfahren:

• Pharmakospülperfusion: Intraarterielle Gabe von Prostaglandinen plus Heparin über einen transfemoralen Katheter

• Katheterlyse: Fraktionierung des Thrombus mittels Führungsdraht und anschließende lokale Verabreichung von rt-PA

• Katheter-Aspirations-Embolektomie: Angiografisch gesteuerte Bergung des Embolus mittels spezieller Katheter über transfemoralen Zugang

• PTA mit Stentimplantation: Bei Veränderungen der Gefäßwand

Chirurgische Therapie

• Zentraler Verschluss der A. mesenterica superior

• Nicht erfolgreiche interventionelle Therapieversuche

• Peritonitis oder Darmwandnekrose

Ablauf

1. Revaskularisierung: Mögliche Verfahren je nach betroffenem Gefäß

   • Katheterembolektomie nach Fogarty (meist der A. mesenterica superior)

1. Bypass-Anlage oder Dekompression (z.B. am Truncus coeliacus)

2. Resektion

   • Nach Wiederherstellung der Perfusion: Entscheidung über die Resektion avitaler und nicht revitalisierbarer Darmabschnitte

3. Rekonstruktion

   • End-zu-End-Anastomose, ggf. auch Seit-zu-Seit-Anastomose

   • Nach Anlegen der Anastomose: Messen der Länge des verbliebenen Dünndarms

   • Ggf. Stomaanlage

4. Ggf. Second-Look-OP innerhalb von 12–24 Stunden zur Beurteilung der Vitalität

Metastasen

eventuell nicht genug gesundes Lebergewebe übrig

Bei Rechtsherzinsuffizienz

—> Blut staut sich vor dem rechten Herzen und so auch zurück

—> Leberwerte erhöhen sich

Rechter oberer Quadrant, Patient ausatmen lassen und dann unter den rechten Rippenbogen.

—-> Bei Inspiration kann man die Gallenblase manchmal durch anprall tasten

—> Schmerzhaft: Murphy-Zeichen = Cholezystitis

—> Vergrößert und nicht schmerzhaft? = Couversier = V.a. P-CA

CT-Abdomen und Thorax

Ggf. Endosono, aber nur 50% sensitiv

Ggf. Szinti?

Hemikolektomie links

Warum komplett: Weil a. mesenterica inferior den Teil versorgt und diese mit den LK entfernt werden muss.

Ileus

CT-Abdomen, ggf. Röntgen in Linkseitenlage

Briden, Stenose durch Tumor oder M. Chron, Invagination

Oraler Teil des Darms stülpt sich über den aboralen Teil.

Kindern

Mediastinitis

1. Patienten Aufklärung: Möglichst einen Tag vor einer Op

2. Vorerkrankungen abklären

3. Medikation

4. CAVE: Antikoagulantien und Allergien

5. 
   

Pankreas-Kopf-CA

Oft symptomarm, wenn dann eher B-Symptomatik

oder wie hier

Schmerzen eigentlich erst im Endstadium

Whipple beschreiben grob

Infiltration in den Truncus coeliacus, genauer in die a. mesenterica superior

Schlecht, ca. 2% trotz Op

Mit dem Scalpell: Cutis

Mit dem elektrischen Messer: Subcutis und Scarpa’sche Faszie

mit der Schere: Externusaponeurose wird von laterokranial nach mediokaudal eröffnet.

Die Musculi obliquus internus und transversus werden stumpf mit der Schere gespalten, und mit Roux-Haken auseinandergehalten.

Peritoneum wird dargestellt und mit der Schere durchtrennt.

M. obliquus externus: Von (kranial)lateral nach (kaudal)medial

M. obliquus internus: Fächerförmig von (kaudal)lateral nach (kranial)medial

M. tranversus: Horizontal verlaufend

Immer schmerzfern, weil man bei der Untersuchung sofort einen schmerzhaften Prozess auslöst, der den Rest der Untersuchung erschweren kann (Abwehrspannung)

Hämaturie

Ca. 10%

1) Kolo vollständig durchführbar?

2) Biopsien: Pathologie

3) Befund der Kolonschleimhaut, mögliche CED als Genese des Ca?

4) Höhenlokalisation und Infiltrationstiefe —> therapieentscheidend

• A. rectalis superior aus der A. mesenterica inferior

• A. rectalis media aus der A. iliaca interna

• A. rectalis inferior aus der A. pudenda interna

Lymphogen: Paraaortale Lymphknoten und Beckenwand

Hämatogen:

• oberes Drittel: Pfortadertyp: In die Leber

• mittleres/unteres Drittel: Cava-Typ: In die Lunge

Neoadjuvante Therapie bei nicht-metastasiertem Rektumkarzinom zur Tumorreduktion und somit zur besseren Operabilität

• UICC-Stadium I: Keine neoadjuvante Therapie empfohlen

• UICC-Stadium II und III

  • Tumoren des unteren und mittleren Rektumdrittels: Neoadjuvante Radiochemotherapie oder Radiotherapie als Kurzzeitbestrahlung empfohlen

    • Ausnahmen: Primäre Operation ohne neoadjuvante Therapie möglich, falls folgende Kriterien zutreffen

      • cT1/2-Tumoren im unteren und mittleren Drittel mit radiologisch fraglichem LK-Befall

      • cT3a/b-Tumoren im mittleren Drittel mit lediglich limitierter Infiltration ins perirektale Fettgewebe in der MRT-Diagnostik sowie ohne V.a. LK-Metastasen oder extramurale Gefäßinvasion

  • Tumorlokalisation im oberen Drittel mit hohem Risiko für Lokalrezidive: Neoadjuvante Radio-/Radiochemotherapie erwägen

Von der möglichen Infiltration des Sphinkters —> Keine Kontinenzerhaltung möglich

Inkontinenz: Verlust von Lebensqualität

1) Strumektomie wenn lokale Komplikationen, wie z.B. Verlegung des Atemweges oder Strumavolumen zu hoch für Radioiodtherapie (zu hohe Strahlenintensität)

2) Patientenwunsch

3) Inhomogene Hyperthyreose nach stattgehabter thyreostatischer Therpie

4) Schilddrüsenkarzinome

Allgemeine Klassifikation:

• Ursprung in den Zellen des Follikelepithels

  • Papilläres Schilddrüsenkarzinom

  • Follikuläres Schilddrüsenkarzinom

    
    

• Anaplastisches bzw. undifferenziertes Schilddrüsenkarzinom

  
  

• Ursprung in den parafollikulären C-Zellen: Medulläres Schilddrüsenkarzinom

  
  

• Mischformen: Können Eigenschaften beider Zellreihen aufweisen

Verfahren je nach Tumorlokalisation: Nach Möglichkeit werden minimal-invasive gegenüber offen-chirurgischen Verfahren bevorzugt

• Karzinome des distalen Ösophagus (inkl. AEG Siewert Typ I): Transthorakale subtotale Ösophagektomie mit Resektion des proximalen Magens, Magenhochzug und intrathorakaler Anastomose

• Karzinome des gastroösophagealen Übergangs Siewert Typ II: Transhiatale erweiterte Gastrektomie mit distaler Ösophagusresektion, alternativ transthorakale Ösophagektomie und obere Magenresektion

• Karzinome des gastroösophagealen Übergangs Siewert Typ III: Transhiatale erweiterte Gastrektomie und distale Ösophagusresektion

  • Bei fortgeschrittener Infiltration kann eine Ösophagogastrektomie nötig sein

• Karzinome des oberen thorakalen Ösophagus: Subtotale Ösophagektomie mit Ausweitung des Resektionsmaßes nach oral

• Thorakale Plattenepithelkarzinome: Transthorakale Ösophagusdissektion

  
  

Möglichkeiten für die Rekonstruktion

1. Magenhochzug (Verfahren der Wahl)

2. Alternativen: Koloninterponat oder Jejunuminterponat

Beim Magenhochzug können die A. gastrica sinistra und die A. gastroomentalis sinistra nicht erhalten bleiben. Der Magen wird postoperativ durch die A. gastroomentalis dextra arteriell versorgt.

Anastomoseninsuffizienz durch schlechte arterielle Versorgung

1. Allgemeine Parameter: Blutbild, Kreatinin, Natrium, Kalium, (Calcium, Phosphat)

2. Leberwerte und Cholestasezeichen: AST, ALT, GGT, AP, Bilirubin, Lipase

3. Hämolyseparameter: LDH

4. Entzündungszeichen: CRP, (PCT)

5. Gerinnungsstatus: Quick, PTT

Die Lipase immer mitbestimmen um Pankreatitis mit zu prüfen

PPI senkt Magensäureproduktion

Refluxösophagitis, axiale hiatushernie, Medikamente wie NSAR oder Glucokortikoide.

Magen und duodenalulcera.

Im pars superior

Körperliche Untersuchung

• Undulation: Seitliches Anstoßen des Bauches erzeugt kontralateral eine Welle

• Wechsel des Klopfschalls (Perkussion) bei Lageänderung

—-> Sono aber immer sensitiver, gerade bei kleinen Aszitesmengen

z.b Sigmadivertikulitis

—> macht sich wohl relativ häufig nur durch blut im Stuhl bemerkbar

50 % im rektum

Staging: ct thorax, abdomen, endosono schwierg bei sigma

OP: radikale sigmaresektion mit lymphadenektomie

Lymphknoten entfernen bis abgang der Gefäße aus großen Gefäßen (vena cava, aorta).

Erweiterte diagnostik: Endoskopie, eventuell axiale hiatusherne

Operative therapie? Fundoplicatio und Hiatoplastik, eventuell fundo bzw gastropexie

Zirkuläre Verlagerung der Kardia in den Thoraxraum

Hiatoplastik

• Grundprinzip: Funktionelle Rekonstruktion des Hiatus (Einengung der Bruchlücke)

• Durchführung: Präparation zur Darstellung der Zwerchfellschenkel, Implantation eines Kunststoffnetzes

Fundopexie/Fundophrenicopexie/Gastropexie

• Grundprinzip: Fixierung des Magenfundus am Zwerchfell und damit Wiederherstellung eines normalen His-Winkels

Gas-bloat syndrom, wenn manschette zu eng ist kann die luft oben nicht entweichen, sammelt sich im magen bis zum akuten abdomen.

Durch eine zu enge Fundus-Manschette und einen demzufolge zu hohen Tonus des unteren Ösophagussphinkters („Überkorrektur“). Gase können nicht mehr oral abgehen, sondern müssen über den Darm abgehen. Dies kann zu einem starken Leidensdruck führen.

Er wollte angeboren und erworben hören

Natürlich auch direkt und indirekt

Direkt: Medial der vasa epigastrica (immer erworben)

Indirekt: Lateral der vasa epigastrica im Leistenkanal (erworben und angeboren)

Gegenseite?

Andere Bauchwandhernie? z.B. Nabelhernie

Indikation zur Op sinkt bei älteren Menschen, da das Inkarzerationsrisiko sinkt

Einklemmung des Bruchinhaltes (mit. ggf. Ileus)

Nekrosen

Peritonitis

Tod

Infektion

Hämatom

Wundheilungsstörung

Postoperativer Nervenschmerz

Rezidiv

Hodennekrose, Durchtrennunf des Ductus deferens

Netz, Fremdkörper, Entzündung, wächst ein

Geht wohl nach KgKG, theoretisch kann man 80% entfernen

1800g durchschnittliches Gewicht beim Mann von ca. 80Kg

360g funktionierendes Lebergewebe muss erhalten bleiben

Verdrehung von Darmschlingen—> Im Sigma

Adipöse Patienten nach extremer Gewichtsreduktion

—> Hernie im Bereich des ehemaligen Fettgewebes