Vorlesung 2 - Modellperspektiven der kliniuschen Psychologie

• Vulnerabilitäts-Stress-Modell steckt dahinter

• Modell ist störungsübergreifend - und verfahrensübergreifend

• Beinhatet Fragen: Was macht vulnerabel, Was führt zum Ausbruch, Was hält die Störung aufrecht?

Risiko- und Schutzfaktoren

• Genetische Prädisposition

• Prä- und perinatale Schädigungen

• Geschlecht

• Alter

• Temperament / Persönlichkeit

• Komorbidität und vorangegangene Störungen

• Kultur

• Sozioökonomischer Status

• Elterliches Erziehungs- und Bindungsverhalten

• Einfluss von Gleichaltrigen

• Adverse Lebenserfahrungen

• Emotionsregulation, Mentalisierungsfähigkeit

• Rolle auslösender Situationen ist oft störungsspezifisch

• Beispiel: Auslöser bei Depression: interpersonelle Konflikte, Kränkung, Verlust

• Beispiel: Auslöser bei Panikstörung: gesundheitsrelevante, bedrohliche Situationen

  
  

• Psychodynamische Sicht: neben äußeren auch innere Veränderungen, die zu einer Destabilisierung der Abwehr führen können.

• Auch „Fortgang des Lebens“, der zur Erschöpfung der Bewältigungskompetenzen beitragen kann

-Eigendynamik der Störung = Selbstverstärkungsmechanismen, die zur Entwicklung und Aufrechterhaltung der Störung beitragen

-Eigendynamik bedingt mit, warum Störung fortbesteht, auch wenn primär auslösende Faktoren nicht weiter existieren

• Beispiel: Versagens- und Erwartungsangst bei sexuellen Funktionsstörungen

• Beispiel: Teufelskreis der Panikattacke

• Beispiel: Maladaptive Interaktionsmuster bei Persönlichkeitsstörungen

• Verfahrensbezogene Einordnung: Eigendynamik der Störung ist stärker in verhaltenstherapeutischen Ansätzen konzeptualisiert, zunehmend auch in psychodynamischen Ansätzen

-Eine bestimmte Problematik / Situation trifft auf Menschen mit unterschiedlich entwickelten Schutzfaktoren (z.B. Resilienz, Kohärenzgefühl, Selbstwirksamkeitserleben)

-Umwelt (Soziale Umwelt, Kultur, Gesellschaft) reagiert unterschiedlich auf Problematik

• Beispiel: Reaktion der Eltern auf beginnende Anorexie der Tochter

• Beispiel: Reaktion des Partners auf Schmerzen einer Patientin

  Besondere Bedeutung in systemischen Therapieansätzen

• Grundsatz: Keine chronische psychische Störung ohne aufrechterhaltende Faktoren!

• Sind teilweise Bestand der diagnostischen Kriterien, z.B. Vermeidungsverhalten bei PTBS

• Verfahrensspezifisch unterschiedlich formuliert

• Beispiele

  • Verhaltenstherapie: Vermeidungsverhalten bei Angststörungen

  • Psychodynamische Therapieverfahren: Erfüllung unbewusster Motive durch die chronische Krankenrolle

  • Systemische Therapie: familienstabilisierende Funktion durch Indexpatient:in

• Fast immer relevant für die Psychotherapie

Vorteile eines übergreifenden Störungsmodells:

• Integration unterschiedlicher Modellvorstellungen und Therapieverfahren

• Schwerpunkte unterschiedlicher therapeutischer Ansätze lassen sich darin abbilden

• Ableitung therapeutischer Interventionen daraus möglich

• Definition spezifischer Kompetenzen von Psychotherapeut:innen

Allgemeine Faktoren von Psychopathologie =

-Faktoren, die das Risiko des Auftretens psychischer Störung übergreifend erhöhen

- ihre Chronifizierung wahrscheinlicher machen

Bezug zum Vulnerabilitäts-Stress-Modell: einige Faktoren wirken auf verschiedenen Ebenen des Modells, andere nur vorrangig auf einer Ebene (z.B. als Vulnerabilitätsfaktor)

Risiko- und Schutzfaktoren

• Genetische Prädisposition

• Prä- und perinatale Schädigungen

• Geschlecht

• Alter

• Temperament / Persönlichkeit

• Komorbidität und vorangegangene Störungen

• Kultur

• Sozioökonomischer Status

• Elterliches Erziehungs- und Bindungsverhalten

• Einfluss von Gleichaltrigen

• Adverse Lebenserfahrungen

• Emotionsregulation, Mentalisierungsfähigkeit

Beispiel Psychotische Störungen:

• Erblichkeit (Heredität) der Schizophrenie: 64-81 %

• Rolle gemeinsamer Umweltfaktoren: ca. 4,5%

• Aber: Trennung von Genen und Umwelt ist nicht immer einfach!

Prä- und perinatale Faktoren

Beispiel Borderline-Persönlichkeitsstörung (BPS):

Gehäuftes Auftreten pränataler adverser Ereignisse in Case-Control-Studie (n = 200)1:

• Tabakkonsum: Odds Ratio (OR) = 3.37, 95% confidence interval (CI) = 1.49 - 7.65, p = 0.004

• Medizinische Komplikationen: OR = 2.87, 95%CI = 1.29 - 6.38, p = 0.01

Prospektiver Zusammenhang zwischen Psychopathologie in der Schwangerschaft und BPS im Alter von 11-12 Jahren (Längsschnittstudie, n = 6050)2:

• Pränatale Angst in der 18. SSW: OR = 1.57, 95%CI = 1.18 - 2.09

• Pränatale Depression in der 18. SSW: OR = 1.59, 95%CI = 1.08 - 2.32

• Wichtiger Risikofaktor für die Inzidenz psychischer Störungen

• Je nach Störung und Alter unterschiedlich

• Kinder und alte Menschen: männliches Geschlecht

• Andere Altersgruppen: weibliches Geschlecht

  Beispiel Depressionen:

Frauen sind häufiger von Depressionen betroffen

12-Monats-Prävalenz in Studie zur Gesundheit Erwachsener in Deutschland (DEGS-MH):1

• Frauen: 11,3 %

• Männer: 5,1 %

  Erkrankungsrisiko steigt bei Frauen erst ab Pubertät 2

• Adverse Childhood Experiences (ACE)

• Auch: early adversities

• Umfassend als Risikofaktor für die Entwicklung vieler psychischer Störungen belegt

• Niedriger sozioökonomischer Status

• Geringe Schulbildung der Eltern

• Arbeitslosigkeit der Eltern

• Große Familie mit wenig Wohnraum

• Kontakte mit Einrichtungen der „sozialen

  Kontrolle (z.B. Jugendämter)

• Kriminalität / Dissozialität eines Elternteils

• Anhaltende familiäre Konflikte

• Unsicheres Bindungsmuster nach dem 12./18.

  Lebensmonat

• Psychische Erkrankung eines Elternteils

• Chronisch kranke Geschwister

• Ein-Eltern-Familie

• Trennung/Scheidung der Eltern

• Häufig wechselnde frühe Beziehungen

• Sexueller und/oder aggressiver Missbrauch

• Schlechte Kontakte zu Gleichaltrigen

• Geringer Abstand (<18 Monate) zum

  nächsten Geschwister

• Längere Trennung der Eltern in den erstem

  Lebensjahren

• Hohe Gesamtbelastung („allostatic load“)

• Definition Emotionsregulation: „Fähigkeit, Emotionen zu tolerieren, sich ihrer gewahr zu sein, sie in Worte zu fassen und adaptiv zu nutzen, um emotionale Belastung zu regulieren und um Bedürfnissen und Zielen gerecht zu werden“ (Elliot et al., 2008, S. 33, zitiert nach Benecke, 2014)

• Emotionsregulation bei psychischen Störungen oft gestört

• In verschiedenen spezifischen Störungsmodellen als ätiologischer Faktor integriert

• Meta-Analyse, 35 Studien

• Zusammenhang zwischen adaptiven Emotionsregulationsstrategien und Wohlbefinden

-> Siehe Combined: Korrelation positiver Zusammenhang (0.25, P=0.00)

—>• Zusammenhang zwischen Defiziten in der Emotionsregulation und Wohlbefinden

-> siehe overall deficits in ER negative Korrelation (r=-.47; p=.00)

Kohärenzgefühl (sense of coherence) = „globale Orientierung, die ausdrückt, in welchem Ausmaß eine Person ein durchdringendes, dynamisches Gefühl des Vertrauens darauf hat, dass

• die Stimuli, die sich im Verlauf des Lebens aus der inneren und äußeren Umgebung ergeben, strukturiert, vorhersehbar und erklärbar sind;

• die Ressourcen zur Verfügung stehen, um den Anforderungen zu begegnen, die diese Stimuli stellen;

• diese Anforderungen Herausforderungen sind, die Anstrengung und Engagement lohnen“

->Aaron Antonovsky

Therapeutische Nutzung

• Von Therapiebeginn an Fokus auf Ressourcen, auch entgegen eines möglichen Widerstands des/r Pat.

• Exploration von Ressourcen und resilienten Strategien

• Positive Zielorientierung: nicht nur „was schlecht ist“, sondern auch „wie es stattdessen sein sollte“

• Widerholte „Markierung“ von Ressourcen in Therapie, bis eigener Zugang dem/r Pat. gelingt

  
  

• Ressourcenaktivierung als ein zentraler allgemeiner Wirkfaktor von Psychotherapie nach Grawe

1. Problemaktualisierung: Emotionale „Aktivierung“ des Problems in der Therapie, um darauf aufbauend neue Bewältigungsmöglichkeiten zu entwickeln

2. Motivationale Klärung: vertieftes Verständnis der eigenen Problematik und motivationalen Faktoren (eigene Bedürfnisse, Pläne, Ziele, Wünsche, Erwartungen)

3. Ressourcenaktivierung: Nutzung der Stärken und Potenziale des Pat. in der Therapie zur Zielerreichung

4. Aktive Hilfe zur Problembewältigung: bessere Problembewältigung durch neue Strategien

5. Zusätzlich: Therapeutische Beziehung

Hohe Komorbidität zwischen Angststörungen und depressiven Störungen

• Faktorenanalytische Ansätze legen „Internalisierungs“-Faktor höherer Ordnung nahe Untersuchung von 15 Risikofaktoren aus den Gruppen

• Elterliche Psychopathologie (psychische Störungen der Eltern, erfasst mittels DIA-X/M-CIDI)

• Temperament (behavioral inhibition mittels Retrospective Self-Report of Inhibition)

• Persönlichkeit (novelty seeking, reward dependence, harm avoidance mittels Tridimensional Personality Questionnaire)

• Resilienz (Resilienzskala)

• Umweltfaktoren (frühe Trennungserfahrungen, elterliches Erziehungsverhalten, familiäres Klima)

  Prospektive Analyse von Risikofaktoren, 4 Erhebungszeitpunkte

• N = 3021 zur Baseline - n = 2210 7.3-10.6 Jahre nach Baseline

Vergleich von 4 Gruppen