VL 5 - Trauma- und Belastungsbezogene Störungen

• Der Begriff „Triggerwarnung“ bezeichnet eigentlich die Warnung vor möglichen Auslösereizen von Menschen mit entsprechenden traumatischen Erfahrungen.

• Obwohl gut gemeint, ist dies durchaus als problematisch zu betrachten, da Vermeidung bekanntermaßen ein bedeutsamer aufrechterhaltender Faktor von PTBS-Symptomatik ist.

Definition nach ICD-10

• Ein belastendes Ereignis oder eine Situation außergewöhnlicher Bedrohung oder katastrophenartigen Ausmaßes, das bei nahezu jedem tiefgreifende Verzweiflung auslösen würde

Definition nach ICD-11

• „exposure to an extremely threatening or horrific event or series of events”

• Deutsch: Exposition gegenüber einem extrem bedrohlichen oder schrecklichen Ereignis oder einer Reihe von Ereignissen

Definition nach DSM-5

• Konfrontation mit tatsächlichem Tod, schwerer Verletzung oder sexueller Gewalt

• Ereignisse werden entweder selbst erlebt oder die betroffene Person ist Zeug:in davon, wie das Ereignis einer anderen Person zugestoßen ist

• Zwei Sonderfälle:

  − Jemand erfährt, dass eine nahestehende Person Gewalt oder einen Unfall erlebt hat

  − Konfrontation mit aversiven Details von traumatischen Erlebnissen (z.B. Ersthelfer:innen, Polizist:innen)

Direkt erlebte Erlebnisse:

• Kriegerische Auseinandersetzungen

• Gewaltsame Überfälle (Vergewaltigung, Angriff, Raub)

• Entführung, Geiselnahme

• Terroranschlag,

• Folter

• Kriegsgefangenschaft

• Gefangenschaft in einem Konzentrationslager

• Natürliche oder durch Menschen verursachte Katastrophen

• Schwere Autounfälle

• Die Diagnose einer lebensbedrohlichen Krankheit

• Bei Kindern auch nicht dem Entwicklungsstand entsprechende sexuelle Erlebnisse ohne angedrohte oder tatsächliche Gewalt

Beobachtete Erlebnisse:

• Schwere Verletzung oder unnatürlicher Tod einer anderen Person durch gewalttätigen Angriff

• Unfall, Krieg, Katastrophe

• Unerwartete Konfrontation mit einem toten Körper oder Körperteilen

• Gewaltsamer Überfall

• Schwerer Unfall oder schwere Verletzung eines Familienmitglieds oder einer nahestehenden

  Person

• Nachricht über den plötzlichen unerwarteten Tod eines Familienmitglieds oder einer nahestehenden Person

• Nachricht, dass das eigene Kind eine lebensbedrohliche Krankheit hat.

Unterscheidung nach Dauer/Häufigkeit des Ereignisses:

• Typ-I-Trauma: kurzandauernd und einmalig

• Typ-II-Trauma: langandauernd und/oder mehrfach

Unterscheidung nach Ursprung des Ereignisses:

• Akzidentell: zufälliges, nicht beeinflussbares Ereignis

• Interpersonell: durch andere Personen herbeigeführt

• Intrusionen

• Vermeidungsverhalten

• physiologische Reaktionen

• negative kognitive und emotionale Änderungen

• chronisches Hyperarousal

  
  

− Sich aufdrängende schmerzliche Erinnerungen an das Trauma; Wiedererleben in Bildern, Gedanken oder Wahrnehmungen; Flashbacks, also blitzlichtartige Erinnerungsbilder; belastende Träume oder Albträume

− Gedanken- und Gefühlsvermeidung in Bezug auf das erlebte Trauma; Situations- und Aktivitätsvermeidung in Bezug auf das erlebte Trauma; emotionaler Erstarrungs- oder Taubheitszustand; eingeschränkter Affektspielraum

− Reize, die dem ursprünglichen Trauma ähneln oder daran erinnern, lösen unwillkürliche physiologische Reaktionen wie Herzklopfen oder Übelkeit aus

− (dissoziative) Probleme der Erinnerung an wichtige Aspekte des Traumas, anhaltende negative Einstellungsänderungen gegenüber sich selbst, Anderen und der Welt, Gefühle von Scham sowie übermäßige Selbst- oder Fremdbeschuldigungen, erheblicher Interessenverlust sowie das Gefühl der Entfremdung gegenüber anderen Menschen

− Unfähigkeit, sich zu entspannen, Schlafstörungen, Konzentrations- und Gedächtnis- schwierigkeiten, Schreckhaftigkeit und Erregbarkeit

• Eine posttraumatische Belastungsstörung ist eine mögliche Folgereaktion auf ein traumatisches Erlebnis.

• Weitere mögliche Störungen:

  Depressionen

  Angststörungen SomatoformeStörungen,chronischeSchmerzen

  Persönlichkeitsstörungen

A:  Die betroffene Person war einem kurz- oder langanhaltenden Ereignis oder Geschehen von außergewöhnlicher Bedrohung oder mit katastrophalem Ausmaß ausgesetzt, das bei nahezu jedem tiefgreifende Verzweiflung auslösen würde.

B:  Anhaltende Erinnerungen oder Wiedererleben der Belastung durch aufdringliche Nachhallerinnerungen, lebendige Erinnerungen, sich wiederholende Träume oder durch innere Bedrängnis in Situationen, die der Belastung ähneln oder mit ihr in Zusammenhang stehen.

C:  Umstände, die der Belastung ähneln oder mit ihr in Zusammenhang stehen, werden tatsächlich oder möglichst vermieden. Dieses Verhalten bestand nicht vor dem belastenden Ereignis.

D: Entweder 1. oder 2.

1. Teilweise oder vollständige Unfähigkeit, einige wichtige Aspekte der Belastung zu erinnern.

2. Anhaltende Symptome einer erhöhten psychischen Sensitivität und Erregung (nicht vorhanden vor der Belastung) mit zwei oder mehr der folgenden Merkmale:

   a) Ein- und Durchschlafstörungen

   b) Reizbarkeit oder Wutausbrüche

   c) Konzentrationsschwierigkeiten

   d) Hypervigilanz

   e) Erhöhte Schreckhaftigkeit

E: Die Kriterien B, C und D treten innerhalb von sechs Monaten nach dem Belastungsereignis oder nach Ende einer Belastungsperiode auf. (Aus bestimmten Gründen, z.B. wissenschaftlichen Untersuchungen, kann ein späterer Beginn berücksichtigt werden, dies sollte aber gesondert angegeben werden.)

A:  Identifizierbare psychosoziale Belastung, von einem nicht außergewöhnlichen oder katastrophalen Ausmaß; Beginn der Symptomatik innerhalb eines Monats.

B:  Symptome und Verhaltensstörungen (außer Wahngedanken und Halluzinationen) wie sie bei affektiven Störungen (F3), bei Störungen des Kapitels F4 (neurotische, Belastungs- und somatoforme Störungen) und bei den Störungen des Sozialverhaltens (F91) vorkommen. Die Kriterien einer einzelnen Störung werden aber nicht erfüllt. Die Symptome können in Art und Schwere variieren.

Das vorherrschende Erscheinungsbild der Symptome sollte mit der fünften Stelle weiter differenziert werden (s. folgende Folien).

C:  Die Symptome dauern nicht länger als sechs Monate nach Ende der Belastung oder ihrer Folgen an, außer bei der längeren depressiven Reaktion (F43.21). Bis zu einer Dauer von sechs Monaten kann die Diagnose einer Anpassungsstörung gestellt werden. Unabhängig von der Erfüllung dieses Zeitkriteriums kann stets eine vorläufige Diagnose gestellt werden.

F43.20 kurze depressive Reaktion:

Ein vorübergehender leichter depressiver Zustand, der nicht länger als einen Monat andauert.

F43.21 längere depressive Reaktion:

Ein leichter depressiver Zustand als Reaktion auf eine längere anhaltende Belastungssituation, der zwei Jahre aber nicht überschreitet.

F43.22 Angst und depressive Reaktion, gemischt:

Sowohl Angst als auch depressive Symptome sind vorhanden, jedoch nicht in größerem Ausmaß als bei Angst und depressiver Störung, gemischt (F41.2) oder anderen gemischten Angststörungen (F41.3).

F43.23 mit vorwiegender Störung von anderen Gefühlen:

Die Symptome betreffen zumeist verschiedene affektive Qualitäten wie etwa Angst, Depression, Besorgnis, Anspannung und Ärger. Die Symptome für Angst und Depression können die Kriterien für F41.2 oder F41.3 erfüllen, sind aber nicht so dominierend, dass andere spezifischere depressive oder Angststörungen diagnostiziert werden können. Diese Kategorie sollte auch für Reaktionen im Kindesalter verwandt werden, bei denen regressives Verhalten wie Bettnässen oder Daumenlutschen zusätzlich vorliegen.

F 43.24 mit vorwiegender Störung des Sozialverhaltens:

Die hauptsächliche Störung betrifft das Sozialverhalten, z.B. kann sich eine Trauerreaktion in der Adoleszenz in aggressivem oder dissozialen Verhalten äußern.

F43.25 mit gemischter Störung von Gefühlen und Sozialverhalten

Sowohl emotionale als auch Störungen des Sozialverhalten sind bestimmende Symptome.

F43.28 mit sonstigen näher bezeichneten vorherrschenden Symptomen

F43.29 nicht näher bezeichnete Anpassungsstörung

Veränderung der Trauma-Definition (siehe Folie 5)

• ICD-10: ein belastendes Ereignis oder eine Situation außergewöhnlicher Bedrohung oder katastrophenartigen Ausmaßes, das bei nahezu jedem tiefgreifende Verzweiflung auslösen würde

• ICD-11 :ein extrem bedrohliches oder entsetzliches Ereignis oder einer Reihe von Ereignissen

-Grund für Änderung: Epidemiologische Befunde zeigen, dass Reaktionen auf traumatische Ereignisse sehr individuell sind

-Erweiterung durch die Diagnose der komplexen Posttraumatischen Belastungsstörung (kPTBS)

Es sind ebenfalls alle Kriterien einer PTBS erfüllt

Zusätzlich bestehen

1. 1)  Probleme der Affektregulation und Impulskontrolle

2. 2)  Ein persistierendes negatives Selbstbild in Reaktion auf das Trauma/die Traumata, das von Gefühlen der Scham, Schuld und des Versagens begleitet wird

3. 3)  Schwierigkeiten, Beziehungen aufrechtzuerhalten und sich anderen Menschen nahe zu fühlen

A: Konfrontation mit tatsächlichem oder drohendem Tod, ernsthafter Verletzung oder sexueller Gewalt

B: Vorhandensein eines (oder mehrerer) der folgenden Symptome des Wiedererlebens, die auf das oder die traumatischen Ereignisse bezogen sind und die nach dem oder den traumatischen Ereignissen auftreten (mind. 1 aus 5 Symptomen):

1. Wiederkehrende, unwillkürliche sich aufdrängende belastende Erinnerungen (Intrusionen)

2. Wiederkehrende, belastende Träume, deren Inhalt und/oder Affekte sich auf das oder die traumatischen Ereignisse beziehen

3. Dissoziative Reaktionen (z.B. Flashbacks)

4. Intensive oder anhaltende psychische Belastung bei der Konfrontation mit inneren oder äußeren Hinweisreizen

5. Deutliche körperliche Reaktionen bei der Konfrontation mit inneren oder äußeren Hinweisreizen

C: Anhaltende Vermeidung von Reizen, die mit dem oder den traumatischen Ereignissen begannen (mind. 1 aus 2 Symptomen):

1. Vermeidung oder Bemühungen, belastende Erinnerungen, Gedanken oder Gefühle zu vermeiden, die sich auf das oder die Ereignisse beziehen

2. Vermeidung oder Bemühungen, Dinge in der Umwelt zu vermeiden, die belastende Erinnerungen, Gedanken oder Gefühle hervorrufen

D: Negative Veränderung von Kognitionen und der Stimmung im Zusammenhang mit dem oder den traumatischen Ereignissen (Mind. 2 aus7 Symptomen):

1. Unfähigkeit, sich an einen wichtigen Aspekt zu erinnern

2. Anhaltende oder übertriebene negative Überzeugungen oder Erwartungen

3. Anhaltende verzerrte Kognitionen hinsichtlich der Ursache und Folgen des oder der traumatischen Ereignisse

4. Andauernder negativer emotionaler Zustand

5. Deutlich vermindertes Interesse oder verminderte Teilnahme an wichtigen Aktivitäten

6. Gefühle der Abgetrenntheit oder Entfremdung von Anderen

7. Anhaltende Unfähigkeit positive Gefühle zu empfinden

E: Deutliche Veränderungen des Erregungsniveaus oder der Reaktivität im Zusammenhang mit dem oder den traumatischen Ereignissen (Mind. 2 aus 6 Symptomen):

1. Reizbarkeit und Wutausbrüche

2. Riskantes und selbstzerstörerisches Verhalten

3. Übertriebene Wachsamkeit (Hypervigilanz)

4. Übertriebene Schreckreaktionen

5. Konzentrationsschwierigkeiten

6. Schlafstörungen

DSM-5

• Keine Unterscheidung in einfache vs. komplexe Symptomatik

• Neben den drei Symptomclustern im ICD-11: zusätzliches Symptomcluster „Veränderungen

  in Kognitionen und Emotionen“

• Mehr Einzelsymptome je Symptomcluster (insg. 20 Symptomkriterien)

• Unterscheidung der Subtypen

  • PTBS mit dissoziativen Symptomen

  • PTBS mit verzögertem Beginn

• Eigene Kriterien für Kinder bis zum Alter von 6 Jahren

• Strukturierte Interviews zur Erfassung der PTBS-Symptomatik

  Clinician-Administered PTSD Scale for DSM-5 (CAPS-5) (Müller-Engelmann et al., 2018) • Goldstandard, ermöglicht Diagnosestellung sowie Einschätzung des Schweregrades

• Selbstbeurteilungsinstrumente

  PTSD-Checklist für DSM-5 (PCL-5) (Krüger-Gottschalk et al, 2017) • Für Screening und Erfassung der Symptomhäufigkeit und -intensität

  International Trauma Questionnaire (ITQ) (Karatzias et al., 2017) • Einschätzung der Symptomschwere der PTBS oder kPTBS nach ICD-11

  Impact of Event Scale (IES) (Maercker & Schützwohl, 1998) • Symptomschwere hinsichtlich Wiedererleben, Vermeidung und Übererregung

PTBS zeigt häufige Komorbidität mit:

• Depressionen

• Angststörungen

• Substanzmissbrauch und -abhängigkeit

• Somatisierungsstörungen

• Persönlichkeitsstörungen (v.a. Borderline und Antisoziale PS)

• Suizidalität

• Herz-Kreislauferkrankungen

  
  

  Bei 50-100% der Patienten mind. 1 komorbide Störung!

Mögliche andere psychische Störungen, die in Folge traumatischer Belastungen gehäuft

auftreten

• Depressionen

• Angststörungen

• Somatoforme Störungen, chronische Schmerzen

• Persönlichkeitsstörungen, v.a. Borderline-Persönlichkeitsstörung

Anpassungsstörung:

• Als Reaktion auf ein weniger stark traumatisches Ereignis (Bsp. im ICD-11: Scheidung, Krankheit,Konflikte am Arbeitsplatz,...)

• Komplexe PTBS

Mehrheit der Bevölkerung erleidet in ihrem Leben ein traumatisches Ereignis

• 60,7% der Männer, 51,2 % der Frauen

• Häufigstes Trauma: Tod eines nahe stehenden Verwandten

• Stark abhängig von gesellschaftlichen Rahmenbedingungen und regionalen Lebensbedingungen (z.B. Bürgerkriegsgebiete)

  
  

  Lebenszeit-Prävalenz PTBS, USA (Kessler et al., 1996)

• 7,8%

• 5% für Männer, 10% für Frauen

12-Monats-Prävalenz PTBS, Deutschland (Maercker et al., 2008)

• 2,3%

• 2,1% für Männer, 2,5% für Frauen

• Metaanalyse zur Prävalenz von PTBS und MDD in Kriegsgebieten

• k = 22 (N=15 420) zu PTBS, k = 13 zu MDD (N=9836)

• Punktprävalenzen

  • PTBS:26,5%

  - MDD:23,3%

• Extrapolation der Daten auf 43 Länder mit kriegerischen Auseinandersetzungen zwischen 1989 und 2019 (854 653 860 erwachsene Überlebende im Jahr 2019 (davon 849 754 461 in LMICs*):

  • —> 315 699 683 Kriegsüberlebende haben eine PTBS oder MDD Diagnose in 2019 (davon 99,4% in LMICs)

• 3 aufeinanderfolgende traumatische Ereignisse (Gefühl, immer noch bedroht zu sein, trotz “erfolgreicher” Flucht

• Tritt in Kulturen auf, deren dominierende Werte persönliche Verantwortlichkeit und Sicherheit sind.

• „In einer gerechten Welt sind alle für Ihr persönliches Glück verantwortlich. Guten Menschen passiert gutes, schlechten Menschen schlechtes!“

• Bekannte, Freunde, Familie, Kolleg:innen, Prominente können keine Täter sein

• Sexualisierte Gewalt erzeugt kognitive Dissonanz ->Kompensation/Auflösung: Nicht-Glauben, victim-blaming („Person war selbst schuld“, „Sie hat Ihn verführt“, etc.)

  -> Irrglaube! Betroffene haben KEINEN Einfluss auf diese Erlebnisse.

• Unmittelbar nach Erleben eines Traumas entstehen häufig akute Belastungssymptome

• Diagnose einer PTBS erst nach einem Monat (DSM-5) bzw. mehreren Wochen (ICD-11),

  wenn keine Erholung der Symptomatik einsetzt

  • Unterscheidung:

  • Resiliente Gruppe, die nach Erleben eines Traumas keine Symptome aufweisen

  • Personen, die zunächst starke Symptome aufweisen, die im Verlauf aber abklingen

  • Personen, die unmittelbar starke Symptome empfinden, welche im Verlauf chronifizieren

  • Personen erleben zunächst keine/milde Symptomatik, die sich verzögert verstärkt

• Annahme: posttraumatische Symptome sind Folge einer mangelnden emotionalen Verarbeitung des traumatischen Ereignisses

• Furchtgedächtnis: Erinnerung an Trauma als kognitive Struktur (in Analogie zu Netzwerkmodellen des Gedächtnisses)

• Enthält Informationen über das Trauma, die eigene Reaktion sowie die Bedeutung des Erlebten und der Reaktion

• Eine pathologische Furchtstruktur ist durch fehlerhafte Verbindungen zwischen Stimulus-, Reaktions- und Bedeutungselementen gekennzeichnet

Unterscheidung von zwei Verarbeitungssystemen traumatischer Gedächtnisinhalte:

1. Verbal zugängliches System („verbally accessible memory“: VAM)

2. Situativ zugängliches System (“situationally accessible memory”: SAM)

Überrepräsentation im SAM verantwortlich für intrusives Erleben und Dissoziation

Entscheidend: Interpretation des Traumas und seiner Konsequenzen:

• Verlust des Gefühls von Sicherheit, von Kohärenz & Sinn

• Beispiele für negative Interpretationen, die zur Wahrnehmung einer gegenwärtigen Bedrohung bei Pat. mit PTSD führen:

Neuromorphologische Veränderungen

• Hippocampus Volumenminderung um ca. 12 % (Kitayama et al., 2005)

• Im Tiermodell: Chronisch gestresste Tiere zeigen Volumenminderung des Hippocampus

• Aber: PTSD-Vietnamveteranen haben gleiches Hippocampus-Volumen wie ihre Zwillingsbrüder ohne Vietnam-Erfahrung (Gilbertson et al., 2002), Re-Analyse wiederlegt Befund (Kasai, 2008)

•   Risikofaktor?

•   Folge der Traumatisierung? (Woon et al., 2010) Marker für PTBS?

Neuroendokrine Veränderungen

(Noch unklare Datenlage): • Erhöhter Corticotropin-Releasing-

Hormon-(CRH-)Spiegel im Gehirn

• Hypocortisolismus

• Hypothese: Dysfunktionale Feedbackreaktion: initialer posttraumatischer Hypercortisolismus, gefolgt von„Blunting“ der HHN-Achse

• Anders als bei Depression (hier anhaltend erhöhter Kortisol- Spiegel)

HHNA:

Psychophysiologische Veränderungen

• Erhöhtes autonomes Arousal

• Stärkere Schreckreaktion und langsamere Gewöhnung

Veränderungen im Neurotransmitterhaushalt

• Erhöhte Katecholamin-Werte sprechen für die Beteiligung des sympathischen Nervensystems

• Erniedrigte Serotoninspiegel

• Veränderungen erklären Symptome der Übererregbarkeit, Angst, Schlaflosigkeit

Posttraumatische Reifung (posttraumatic growth) = positive Folgen von und gelingende Form der Auseinandersetzung mit traumatischen Erfahrungen

− Traumatisierung als persönlicher Reifungsprozess, bei dem die traumatischen Erlebnisse dazu beitragen können, dem Leben einen Sinn, eine Bedeutung und eine Richtung zu geben

Resilienz = Widerstandsfähigkeit einer Person gegenüber Hindernissen oder widrigen Lebensumständen

->Reifungsprozesse und Resilienzentwicklung resultieren nicht aus dem Ereignis selbst, sondern aus der daraus folgenden Art und Weise des Umgangs damit

• Viele Menschen erleben in ihrem Leben ein Trauma, nur ein kleiner Teil entwickelt je nach Trauma eine PTBS

• Die wichtigsten Symptome der PTBS sind: Wieder-Erleben des Traumas, Vermeidung von traumaassoziierten Reizen, Emotionale Abstumpfung, Weitere Stress-Symptome

• Man unterscheidet die akute von der posttraumatischen Belastungsstörung

• Bei der Entwicklung der PTBS spielen prä-, peri- und posttraumatische Aspekte eine

  Rolle

• Bei einer PTBS kommt es zu kognitiven, emotionalen, amnestischen, neuroendokrinen, psychophysiologischen und neuromorphologischen Veränderungen

• Eine PTBS verläuft oft chronisch, lässt sich aber gut behandeln.