Schmerztherapie

• 66% in fortgeschrittener sowie terminalen Phase

• 55% unter onkologischer Therapie

• 39% nach kurativer Behandlung

  Die Schmerzstärke lag bei 38% aller Patienten auf der NRS >5.

• Medikamentöse / nicht-medikamentöse Therapie auf Basis eine Behandlungsplans, der von Patient:innen akzeptiert wird und aus professioneller Sicht angemessen ist

• Der/die Behandelte ist mit der Situation zufrieden und kann am Alltagsleben teilhaben

• 
  

Ist gekennzeichnet durch:

• Kein Überschreiten des individuellen Schmerzmaßes

• Eine abhängig von der gesundheitlichen Situation akzeptable Funktionalität und Mobilität

• Strategien zur Bewältigung für mögliche Krisen und Komplikationen sind bekannt

• Keine unerwünschten Nebenwirkungen der Therapien und Komplikationen der

  Erkrankung treten auf (?).

  Liegt dies nicht alles vor, wird von einer instabilen Schmerzsituation gesprochen

Pflege

• Lagerung, Mobilisation, Wärme-/Kälteapplikation, Aromatherapie

• Kutane Stimulation: Wickel, Einreibungen, Massage

• Schulung von Patient:innen und Angehörigen

  Physiotherapie

• Passive oder aktive Krankengymnastik

• Wärmetherapie. Eisbehandlung, Massage, Lymphdrainage

• Schulung Bewegungsabläufe/Hilfsmittel

  Sozialdienst

• Kognitive Verhaltenstherapie

• Entspannungsverfahren (PMR nach Jacobson, Imagination,

  autogenes Training)

• Gesprächstherapie

• Musik- und Kunsttherapie

Kommunikation/Bewusstsein/Kognition eingeschränkt

Anamnese/Schmerzerfassung mit VAS/NRS/verbal nicht möglich

• Körpersprache, Mimik, verbal (Stöhnen, Schreien, ...), vegetative Symptome (RR, Puls, Schwitzen, Blässe, schnelle Atmung), Muskelspasmus

• Erhebung anhand standardisierter Skalen möglich (PAINAD, BESD)

  Organdysfunktion

• Anpassung/Umstellung bei z.B. Leber-/Niereninsuffizienz

• Parenterale Medikamentengabe bei Sub-/Ileus oder Resorptionsstörungen (Abwägung Darmparese durch Opioide vs. Ileussymptomatik)

• Überprüfung der Schmerzursache: kausale Therapie? (Operation, Wundversorgung, Bestrahlung)

• Festes Zeitschema für Analgetika und Begleitmedikation

• Individuelle Wahl des Applikationsweges (p.o., s.l., s.c., i.v., transcutan)

• Alternative Wege, insbesondere s.c. und s.l. Applikation, sowie kontinuierliche Gabe via Perfusor

Antizipation statt Krisenintervention

• Vor Maßnahmen/Tätigkeiten, bei denen Patient:innen Schmerzen erleiden, Gabe von Bedarfsmedikation in ausreichender Menge z.B. vor Mobilisation, Körperpflege, Lagerungen, Verbandswechseln, ...

• Schulung und Beratung von Patient:innen und Angehörigen

• Als Hilfe zur Selbsthilfe

• Stufe 1

  nichtopioidhaltige Analgetika

• Stufe 2

  schwach potente Opioide + nichtopioidhaltige Analgetika

• Stufe 3

  stark potente Opioide + nichtopioidhaltige Analgetika

+Adjuvantien/Co-Analgetika/Interventionelle Schmerztherapie

1. Wahl bei Tumorschmerzen: Metamizol (Novalgin®) 1g 4-6 x tgl. p.o. (oder i.v.): (bei Dauertherapie Blutbildkontrollen empfohlen)

NSAID:

v.a. bei entzündlicher Komponente (1. Wahl: Ibuprofen) nur kurzfristiger Einsatz Cave: Nephrotoxizität, Dosisreduktion bei Leberinsuffizienz Magenprotektion, erhöhtes kardiovaskuläres Risiko

? Alternative ? Cox2-Hemmer (1 x tgl. p.o.)

Ceiling-Effekt; keine Höchstdosierungen => frühzeitige Addition eines Opioids

• stark wirksame Opioide: kein Ceiling-EffektSteigerung bis zur Schmerzlosigkeit

• Psychische Abhängigkeit: wenig Bedeutung bei Palliativpatienten, da kein

  Bedürfnis nach Kontrollverlust; aber Anflutungszeit beachten!

• Physische Abhängigkeit: kein abruptes Absetzen

• Toleranzentwicklung gegenüber der Wirkung: Dosissteigerung / Wechsel auf ein anderes Opioid / Wechsel des Applikationsweges

• Schwach wirksame Opioide: Ceiling-Effekt = keine Überschreitung der Maximaldosis

• Nebenwirkungen ausgeprägter als bei modernen starken Opioiden + Ceiling Effektschwach wirksame Opioide bei Tumorschmerzen nicht mehr empfohlen

Morphin: Levomethadon = 4 : 1

• Gute orale Bioverfügbarkeit

• Starkes Opioid, NMDA-Antagonist und Serotonin-Reuptake-Hemmer

  Wirkung gegen nozizeptiven und neuropathischen Schmerz

• Stark variable Plasma-HWZ (10-75 Stunden) bei Wirkdauer von 6-12 Stunden,

  komplizierte Aufdosierung (steady state erst nach 3-4 Tagen)

  nicht als erste Wahl

  geeignet zur Opioidrotation bei unzureichender Schmerzreduktion durch andere Stufe 3 Opioide

  Applikation: - oral (L-Polamidon ® Tropfen) - (i.v. und s.c. Gabe möglich)

• Racemat aus D- und L-Methadon

• nur in-vitro und

  tierexperimentelle Studien

• Apoptose und Zelltod in soliden Tumoren und Leukämien.

• Down-Regulation der cAMP- Konzentration, Hemmung des Tumor-Wachstums,

• ggf. verbesserte Wirksamkeit einer antitumoralenTherapie.

Grundsätze:

je Gabe: ca. 1/6 – 1/10 der Opioidtagesgesamtdosis Wdh. bis Schmerzfreiheit (keine absolute Mengenbeschränkung),

aber maximale Bedarfsmenge entsprechend Anflutungszeit (z.B. bis max. alle 10 / 20 / 30 / 40 min)

bei > 3 Bedarfsgaben / Tag: Steigerung der Festmedikation

Morphin i.v., s.c., supp. oder p.o. Hydromorphon i.v., s.c., p.o. Oxycodon p.o. i.v., s.c. Fentanyl transmucosal (Abstral®, Effentora®, Instanyl®, PegFent®) etc.

Prophylaxe / Verringerung der Nebenwirkungen:

• Antiemese: bei Einleitung / Dosissteigerung Opioidtherapie Haloperidol oder Metoclopramid, dann Toleranzentwicklung

über ca. 14 Tage:

• Laxantien Toleranzentwicklung !

dauerhaft unter Opioidtherapie (z.B. Laxans®, Movicol®): keine

• „Magenschutz“ mit PPI bei NSAID, Steroiden

Pharmakologisch keine Analgetika Kombination mit WHO Stufe I und III

Antidepressiva - Amitryptilin, Doxepin, Duloxetin Antikonvulsiva – Carbamazepin, Gabapentin, Pregabalin Neuroleptika - Levomepromazin, Haloperidol Benzodiazepine – Lorazepam / Midazolam, TetrazepamCannabinoide

Steroide Bisphosphonate, Denosumab

• Neuropathischer und Tumorschmerzen

• Schmerzdistanzierung

• Reuptake-Hemmung von Serotonin +

  Noradrenalin

• Reduzierung von Hyperalgesien und Allodynien

• anxiolytische Wirkungen

• Anticholinerge und sedierende

  Nebenwirkungen

• 10-75 mg p.o. zur Nacht

• KI: Herzerkrankungen, AV- Blockierungen, Epilepsien, Prostatahyperplasie

• Wirkung an Calcium-Kanälen und NMDA-Rezeptoren

• unverändert renal ausgeschieden.

• Abnahme von exzitatorischen Neurotransmittern wie Substanz P und calcitonin gene-related peptide (CGRP).

• Reduzierung von Hyperalgesien und Allodynien

• Maximale Dosis: 3600mg/die bei Erwachsenen

• KI: Schwangerschaft/Stillzeit, Kinder unter 12 Jahren, Pankreatitis, Leber- und Niereninsuffizienz.

• Linderung von Schmerzen, Übelkeit und Steigerung des Appetits.

• intial 108 Studien; insgesamt 9 Studien mit 1561 Studienteilnehmern eingeschlossen. Fragestellung: Metaanalyse über Wirksamkeit, Verträglichkeit und Sicherheit.

• Cannabinoide führen bei Patient:innen mit HIV-bedingter Kachexie zur Appetitsteigerung.

• keine Empfehlung zum Einsatz mit Cannabinoiden.

Zoledronsäure (Zometa®): Reduktion skelettaler Komplikationen, direkte schmerzlindernde Effekte nachgewiesen

Unerwünschte Ereignisse:

• grippeähnliches Syndrom

• Renale Nebenwirkungen

• Hypokalzämie

  • Kiefer-Osteonekrose

• Akute-Phase-Reaktion (10-20 %)

• Abfall der Kreatinin-Clearance (bis zu 10%)

• Abfall des Serum-Kalzium-Spiegels (ca. 3 %)

• Multifaktorielles Geschehen

humaner monoklonaler IgG2-Antikörper

Zielstruktur: humaner RANK-Ligand

• Zulassung zur Prävention von skelettbezogenen Komplikationen bei Erwachsenen mit Knochenmetastasen aufgrund solider Tumoren.

• Überlegen in der Zeit bis zur Schmerzprogression gegenüber Zoledronsäure