Rechtliche Rahmenbedingunen PKV und finanzierung RSA

• Vorstand

• Aufsichtsrat

• Mitgliederversammlung

• Entlastung des Vorstandes/Aufsichtsrates

• Bestellung und Abberufung des Aufsichtsrates

• Satzungsänderung

• Auflösung des VVaG

• Entscheidung über Verlustrücklagen und Überschussverwendungen

Dies erfolgt vor Vertragsabschluss, um die Krankheitsfälle potentieller Kunden feststellen zu können. Dabei sind folgende Szenarien zu beachten.

1. Vorerkrankungen mit finanziellem Risiko

   • Individuelle Risikozuschläge

2. Bei unkalkulierbaren Vorerkrankungen mit finanziellem Risiko

   • Kein Vertragsangebot oder Leistungsausschluss

• Kalkulation nach Art der LV ist vorgeschreiben

  • Bildung einer Altersrückstellung

• Wechselrecht zu Standardtarifen

• Besondere gestzliche Vorschfiten

• Risikogerechte Beiträge

• Zusatzsversicherungen zum GKV

  • Zahntarife

  • Ambulante Tarife

• Krankentagegeldversicherung

  • Absicherung bei Verdienstausfall

  • Ergänzung zum Krankentagegeld der GKV

• Pflegekosten oder Pflegetageversicherung

• Krankenhaustagegeldversicherung

  
  

Die Ausgaben eines Jahres sollen durch die Einnahmen einses Jahres finanziert werden

Durch die akkumulierten Beiträge wird ein Vermögen aufgebaut und daraus finanziert sich die Versicherung

• Einberechnet

  • Zuschläge für Vorerkrankungen

  • Altersrückstellungen

  • Vertragskosten

  
  

1. Je höher der Zins, desto geringer der kalkulierter Monatsbetrag und höher das Risiko für spätere Anpassungen für den Beitrag

2. Um die Beiträge zur Altersrückstellung zu kalkulieren

• Höhe der Beitragssätze

• Finanzkraft der Mitglieder

• Verhältnis von zahlenden Mitglieder und Versicherte

• Anteil der Steuerhilfen

• Prämienzahlung

• Verwaltungskosten

• Demographie (Lebenserwartung)

• Kostenentwicklung bei den Leistungserbringern

  
  

• Unregulierter KV-Markt

• Existenz von “guten” und “schlechten” Risiken

• Der Versicherer kann nicht zwischen den beiden Risiken unterscheiden

  • Die Prämie erhebt sich aus einer Misschung der beiden Risiken, weshalb die Prämie für gute Risiken unvorteilhaft sind. Die steigen aus und die Prämie erhöht sich, weil der Anteil von schlechten Risiken zunimmt. (Kumulativer Selbstverstärkungsprozess)

Ein Lösungsansatz könnte der Kontrahierungszwang sein

• Ausgestaltung von Bonus und Selbstbehaltungsmodellen

• Vermeidung von speziellen Angeboten für bestimmte Patientengruppen

• Gestlatung der Verträge mit Leistungserbringern

• Gezielte Ansprache von Personengruppen über Werbung oder Rückholanstrengunen bei Kündigunen

Unterschiedliche Faktoren der Versicherten selbst beeinflusst ihr Verhalten beim Wechsel einer Versicherung

• Besserverdiener sind informierter und profitieren mehr

• Ältere und- oder Kranke Mitglieder scheuen as Risiko eines Wechsels

• Arbeitslose und Sozialhilfeempfänger haben keinen Anreiz für einen Wechsel

• Qualität und Wirtschaftlichkeit werden ohne RSA in den Hintergrund gedrängt

• Beitragssatz sol Effizienz einer Krankenkasse widerspiegeln

  • Nicht die Finanzkraft der Mitgleider

  • Nicht die Risikostruktur

• Risikoselektion ist dysfunktional, weil Krankenkassen nicht nur gesunde und besserverdiener als Zielgruppe definieren soll

• Umlageverfahren hat einen Beitragssatz und hängt somit vom Einkommen ab

• KDV hat einen konstanten Beitrag und ist unabhängig vom Einkommen. Im hohem alter erhöht sich die relative Belastung

Es handelt sich um ein Fond der das Sondervermögen verwaltet, in dem die zur Finanzierung gesammeltn Mittel der GKV gesammelt werden. Die Krankenkassen erhalten Zuweisungen zur Finanzierung ihrer Ausgaben.

• Deckung einer Pflichtleistung einer KK

• Satzung und Mehrleistung

• Deckung von Verwaltungskosten

  
  

Wenn unter folgenden Gruppen zugehörig ist

• Beamte

• Selbständige

• Gehalt liegt über Versicherungspflichtgrenze

Es ist der Differenzbetrag zwischen den tatsächlich erzielten Ertrag und dem Rchnungszins. Der Überzins wird dafür verwendet die Rücklagen der Versicheurng zu stabiliseren.

Differenz zwischen den tatsächlichen erzielten Zinssatz und dem Rechnungszins, welcher zu höheren Einnahmen führt.

1. Die Versicherten werden in unterschiedlichen Risikogruppen zugeteilt anhand von von Risikomerkmalen (Alter, Geschlecht, Krankheiten usw.)

   Die Krankheiten werden anhand von Diagnosen und anderen medizinischen Leistungen festgestellt.

2. Die kriterien werden gebildet, um die Anreize zur Risikoselektion zu verringert und Anreize zu unnötigen medizinischen mehrleistungen zu verringern.

• Einführung einer Regionalkomponente

• Einführung einer Vorsorge-pauschale

• Berücksichtigung aller Krankheiten

• Stärkung der Manipulationsresistenz

• Nicht einberechnet

  • Steigende Kosten druch Innovation in der Medizin

  • Stiegende Lebenserwartungen

  • Neue behandelbare Krankheiten

• Besondere Regularien für Beitrags und Leistungsanpassungen

• Versicherer muss ordentliches Kündigungsrecht ausschließen

• Prüfung ob ein Unternehmen den Rechnungszins mit genügend Sicherheit im folgejahr erreichen kann. -> Kein Branchenzins

• Einbezug von Alt und Neuanlagen

• Ggf -> absenkung des Rechnungszins, hat aber steigende Prämien zur Folge

• Ursachen für die Versichertenstruktur

  • Hist. Gründe -> berufliche Tätigkeit

  • Aktive Risikoselektion der Vers.

• Auswirkung der Versichertenstruktur

  • Unterschiedliches Beitragsaufkommen & Leistungsausgaben

• Problem bei eingeführten Kassenwettbewerb

  • “instabilier Versicherungsmarkt” nidrige Risiken/ hohe Einkommen neigen eher zu einem Vers.-Wechsel

• Historische Gründe

  • Wahl der Versicherung wurde von beruflicher Tätigkeit bestimmt

• Risikoselektion

  • Gezielte werbung für gute Risiken

• Unterschiedliche Beitragsaufkommen

• Unterschiedliche Leisutngsausgaben

• Instabiler Versicherungsmarkt

  • Niedrige Risken und hohes Einkommen neigen eher zum Verischeunrgswechsel und vice versa

Das Ziel ist es den Wettbewerb zwischen KK fairer und Zielgenauer zu gestalten.

• Einführung einer Regionalkomponente

• Einführung von Vorsorge-Pauschale

• Einführung eines Risikopools

• Zuweisung des standardisierten Beitragsbedarfs je Versicherten an die Krankenkassen

  • Alters und Geschlechtsstandardisiert

  • Morbiditäts- und risikoadjustiert

  • Regionalkomponente

• Aktiengesellschaft

• Versicherungsverein auf Gegenseitigkeit

• Eintrittsalter

• Gesundheitsrisiko

• Leistungsversprechen

• Erhöhung der Beiträge aufgrund des älter werdens ist ausgeschlossen

• Altersrückstellung ermöglicht feste Kalkulation der Prämie

• Aus einem Teil der Prämie wird die Altersrückstellung gebildet

  
  

• Ausgleich der unterschiedlichen Finanzkraft der Verischerten

• Wettbewerbsbedingungen für alle KK sind gleich, unabhängig von der Risikosturktur

Sie ist Prospektiv

• Zuweisungen sollen nicht laufende Behandlungen decken, sondern Folgekosten die im Mittel im folge Jahr erwartet werden

• Beitragsbedarf wird anhand von Diagnosen und Verordnungen von Jahr T0 berchnet

• Risikozuschläge werden auf Basis der druchschnittskosten in T1 ermittelt

• Beiträge nach Leistungsfähigkeit

• beitragsfreie Familienverischerung

• Einheitsmodell, außer freiwillig Versicherte

• Nach Risiko

• Nach Alter, Geschlechts und krankheitsrisikospezifisch

• keine Beitragsfreie Familienverischerung

• Möglichst gute risiken gewinnen

• Verwaltungskosten senken

• Kosten der Behandlungen senken

• Zur Krankheitsprävention/Vorsorge beitragen

Sie kann zwiespaltig aufgenommen werden, weil die Regionalkomponente die Überversorgung in Ballungsräumen zementiert.