5.4. Herzkreislauferkrankungen

Form von Herzrhythmusstörungen, können in nomotope (betreffen den Sinusknoten direkt) und ektope (betreffen Vorhof oder Kammer) Erregungsbildungsstörungen unterteilt werden.

Zu den nomotopen Erregungsbildungsstörungen zählen die

• Sinusarrhythmie (Rhythmus gestört),

• Sinusbradykardie (Erregungsfrequenz < 60 Schläge/min),

• Sinustachykardie (Erregungsfrequenz > 100 Schläge/min).

Die ektopen Erregungsbildungsstörungen unterteilt man noch einmal in supraventrikuläre (den Vorhof betreffend) und ventrikuläre (Kammer betreffend).

• Zu den Supraventrikulären gehören die

  • Vorhofextrasystolen (Stolpern),

  • supraventrikuläre paroxysmale Tachykardie (Herzjagen),

  • Vorhofflattern und

  • Vorhofflimmern.

• Zu den Ventrikulären zählen

  • Kammerextrasystolen,

  • Kammertachykardie,

  • Kammerflattern (200-350 Schläge/min) und

  • Kammerflimmern (>350 Schläge/min).

Antiarrhythmika werden zur Behandlung von Herzrhythmusstörungen verwendet und können in 4 Klassen unterteilt werden:

Klasse I:

• Hemmung spannungsabhängiger Na+ Kanäle (problematisch)

• IA: Chinidin, Ajmalin, Prajmalin

• IB: Lidocain

• IC: Propafenon, Flecainid

Klasse II:

• ß-Blocker (ß-Sympatholytika, gut verträglich)

• Propranolol, Atenolol, Sotalol (auch auf K+ Kanäle) u.a.

Klasse III:

• Hemmung des repolarisierenden K+-Ausstroms und Verlängerung des Aktionspotentials (K+ Ausstrom blockiert)

• Amiodaron, Ibutilid, Sotalol

Klasse IV:

• herzwirksame Ca2+-Antagonisten (nicht Dihydropyridine, wirken nur auf Blutgefäße)

• zB Verapamil, Gallopamil

Nicht klassifiziert:

• Herzglykoside (Digoxin, Na+/K+ ATPase blockiert, Vorhof),

• Parasympatholytika (Atropin, Ipratropium, Frequenz rauf à bradykarde Herzrhythmusstörungen),

• Adenosin (Herzjagen),

• Magnesium

Zusatzinfos:

Klasse I (Na+ Kanal Blocker):

• negativ inotrop (Na+ ↓, Na+/Ca2+ Austauscher ↑, Ca2+ ↓), negativ chronotrop, proarrhythmisch,

• im ZNS auch Blockade spannungsabhängiger Na+ Kanäle -> zentralnervöse Störungen (Schwindel, Kopfschmerz, Tremor, Ataxie bis Krampfneigung)

• Klasse IA (Chinidin) und IB (Lidocain) sind

  • „Use-dependent“ = abhängig vom Zustand des Na+ Kanals

    • Klasse IA blockiert offenen aktivierten Kanal,

    • Klasse IB blockiert inaktiven (geschlossenen nicht aktivierbaren) Kanal in der Refraktärzeit

• Akutbehandlung lebensbedrohlicher Zustände, langfristig Erhöhung der Sterblichkeit

• Klasse IA (Chinidin, Ajmalin, Prajmalin): Verlängerung AP/Refraktärzeit à Akuttherapie Tachykardien, Extrasystolen

• Klasse IB (Lidocain): kurzfristige Bindung daher geringste proarrhythmische Eigenschaften, Verkürzung AP und Refraktärzeit à v.a. bei frischem Herzinfarkt zur Prophylaxe/ Therapie ventrikulärer Tachyarrhythmien und Extrasystolen

• Klasse IC (Propafenon, Flecainid): extrem lange Blockade der Na+ Kanäle à ausgeprägteste proarrhythmische Eigenschaften (CAST Studie abgebrochen) -> nur bei lebensbedrohlicher ventrikulärer Arrhythmie

Klasse II (ß-Blocker, Atenolol/ Propranolol):

• einzige Antiarrhythmika, die bei Langzeitverabreichung nach Myokardinfarkt die Mortalität senken,

• antagonisieren Ca2+-vermittelte arrhythmogene Effekte der endogenen Katecholamine -> negativ chronotrop/ inotrop/ dromotrop

• bei supraventrikulären Rhythmusstörungen (Vorhof)

Klasse III (Hemmung des K+ Ausstroms, Amiodaron/ Ibutilid):

• Verlängerung der Refraktärzeit,

• Wirkungseintritt verzögert -> eher Prävention Herzrhythmusstörungen

• Sotalol:

  • Hemmung der K+ Kanäle und

  • Nicht-selektive ß-Rezeptorblockade (nur R-Sotalol, nicht alleine zugelassen)

  • => ventrikuläre und supraventrikuläre Arrhythmien (Postinfarkt)

Klasse IV (Ca2+ Kanalblocker, Verapamil):

• negativ chronotrop/ dromotrop/ inotrop (unerwünscht)

• KHK, Herzjagen, Vorhofflattern, Vorhofflimmern (kein Antihypertensivum)

Definition:

Herzinsuffizienz = eine eingeschänkte körperliche Belastbarkeit aufgrung einer nachweisbaren kardialen Funktionsstörung

• das Herz ist nicht in der Lage den Körper gut genug zu durchbluten

• Auswurffraktion ist wesentlicher diagnostischer Parameter (normal 50-70%, bei Insuffizienz bis unter 20 %) (auswurffraktion = der Anteil vom Ventrikelvolumen, der pro Herzschlag ausgeworfen wird)

Ursachen der akuten Herzinsuffizienz:

• Herzrhythmusstörungen

• Myokardinfarkt (durch Nekrose von Herzmuskelgewebe)

• akute Überbelastung (z.B. Druckanstieg durch Lungenembolie, Abriss einer Herzklappe)

Ursachen der chronischen Herzinsuffizienz:

• Hauptursachen:

  • Koronare Herzkrankheit 50 %

  • Hypertonie (Herz muss permanent gegen erhöhten Druck arbeiten) 25 %

• verschiedene Herzmuskelerkrankungen (Kardiomyopathien)

• angeborene/erworbene Herzfehler

• Entzündungen, Intoxikationen, Stoffwechselanomalien (z.B. Adenosin-SW)

Man unterscheidet zwischen

• akuter und chronischer Herzinsuffizienz (nur chronische pharmakologisch relevant) und zwischen

  • akute: Myokardinfarkt, Herzryhtmusstörunegen, Abriß einer Herzklappe)

  • chrinisch:

    • 50% KHK

    • 25 % Hypertonie

    • Herzryhtmusstörungen, Entzündungen, Intoxikationen, Kardiomyopathien

• Rechts-, Linksherzinsuffizienz & Globalinsuffizienz.

Symptomatik bei den verschiedenen Formen der Herzinsuffizienz:

• Rechtsherzinsuffizienz:

  • Drucksteigerung im rechten Vorhof und in den großen Venen -> Stauung des Blutes im großen Kreislauf (davor, venöses Blut das von den Organen zum Herzen kommt)

    • Ödeme in peripheren Organen, v.a.

      • Knöchel,

      • Bauchhöhle (Aszites),

      • Leber (Stauungsleber),

      • Eiweißausscheidung im Urin

• akute Linksherzinsuffizienz:

  • Drucksteigerung im linken Vorhof und in den Lungenvenen -> Stauung des Blutes in der Lungenstrombahn (davor, arterielles Blut das von der Lunge zum Herzen kommt) -> Drucksteigerung im kleinen Kreislauf (Lungenkreislauf) -> vermehrte Filtration aus den Lungenkapillaren ins Interstitium

    • Lungenödem (schwere Atemnot, Asthma cardiale (schwere Hustenanfälle)

• chronische Linksherzinsuffizienz:

  • Dyspnoe (erschwerte Atmung)

  • Zyanose (Blaufärbung der Haut infolge zu niedriger O2-Konzentration im Blut)

  • stauungsbedingte Bronchitis

  • Hypertrophie des Herzmuskels (linkes Herz ausgeprägter) Linksherzhypertrophie

  • Zunahme des Blutvolumens

Endstadium: Übergang zu globaler Herzinsuffizienz

Allgemeine Symptome

• Dyspnoe,

• Leistungsminderung/ Müdigkeit, Schwäche, Inadequate Erschöpfung nach Belastung

• Trockener Husten, (besonders nachts)

• GI-Beschwerden, (Übelkeit, Völlegefühl, Obstipation)

• schnelle Gewichtszunahme durch systemische Ödeme,

• Nykturie (in der Nacht häufig auf Klo durch nächtliche Rückresorption der Ödeme),

• Gedächtnisstörungen, Verwirrtheit

Bei der chronischen Herzinsuffizienz spricht man von einem Teufelskreis (Circulus Vitiosus), da sich durch die Kompensationsmechanismen des Organismus, die durch die verminderte Auswurfleistung (=Kardinaleffekt der HI) aktiviert werden, die Herzinsuffizienz immer weiter verschlechtern, wenn man nicht eingreift.

Durch die verminderte Auswurfleistung kommt es zu einer Verminderung der Nierenperfusion und zur reflektorischen Sympathikus-Aktivierung über Barorezeptoren.

Durch die verminderte Nierendurchblutung und die Aktivierung von ß1-Rezeptoren durch Noradrenalin kommt es zur Renin-Freisetzung und zur Aktivierung des Renin-Angiotensin-Aldosteron-Systems (RAAS).

• Durch RAAS (Aldosteron, ADH) kommt es zur erhöhten Na+- und Wasser-Retention und somit zur Zunahme des intravasalen Volumens.

  • Die Vorlast (linksventrikulärer Füllungsdruck) ist erhöht durch das erhöhte venöse Blutangebot.

• Außerdem kommt es durch Angiotensin II (und ADH), sowie durch Noradrenalin über α1-Rezeptoren zu Vasokonstriktion, dies führt zu einer Erhöhung des peripheren Widerstands und zu einer erhöhten Nachlast.

Der arterielle Blutdruck steigt, das Herz muss gegen einen erhöhten Druck arbeiten und die Auswurfleistung verschlechtert sich immer weiter, wodurch wieder die Kompensationsmechanismen aktiviert werden.

=> Führt zu Hypertrophie der Herzmuskelzellen (durch Wachstumsfaktoren) und zur Apoptose

zu Remodelling, Down-Regulierung von beta-Rezeptoren, einer zu starken Dehnung der Ventrikel => Progression der Herzinsuffizienz und Verschlechterung der Symptomatik

ACE-Hemmer à Enalapril: (alle Schweregrade)

• Mechanismus: hemmen Angiotensin-Converting-Enzyme, das die Umwandlung von Angiotensin I zu Angiotensin II katalysiert, wodurch die Effekte von Angiotensin II am Gq-gekoppelten AT1-Rezeptor (über Phospholipase C Aktivierung, PI Turnover) ausbleiben

  • Vasokonstriktion (IP3) und

  • erhöhte Na+/Wasserresorption dadurch Blutdrucksteigerung,

  • Aldosteronfreisetzung (DAG),

  • kardiales Remodelling (DAG),

  • Catecholaminfreisetzung (IP3)

• Wirkungen:

  • Senkung der Vor- & Nachlast (Blutdrucksenkung),

  • Reduktion des Plasmavolumens durch verminderte Aldosteronfreisetzung und GFR,

  • Hemmung von Hypertrophie und Remodelling durch reduzierte Expression von Wachstumsfaktoren, Matrixproteinen und verminderter Wandspannung

• Indikationen: Hypertonie, chronische Herzinsuffizienz, (KHK)

AT1-Blocker (Sartane) à Valsartan: (bei ACE-Hemmer-Intoleranz)

• Mechanismus: blockieren durch kompetitiven Antagonismus die AT1-Rezeptoren und hemmen so die durch Angiotensin II vermittelten Effekte (siehe ACE Hemmer)

• Indikationen: essentielle Hypertonie, chronische Herzinsuffizienz, Myokardinfarktnachbehandlung

Neprilysin-Inhibitoren (ARNIs) à Sacubitril in Kombination mit Valsartan: (als ACE-Hemmer/Sartan-Ersatz)

• Mechanismus: Peptidase Neprilysin baut einige Proteine ab, unter anderem Natriuretische Peptide (ANP, BNP, CNP), aber auch Angiotensin II (NW)

  • man blockiert den Abbau und es kommt über die Natriuretischen Peptide vermehrt zur Aktivierung der partikulären Guanylatcyclase, vermehrte cGMP-Bildung -> verstärkt cGMP-vermittelte biologische Wirkung der Peptidhormone

    • Diurese,

    • Blutdrucksenkung,

    • verminderte ventrikuläre Hypertrophie)

  • Immer in Kombi mit AT1-Rezeptor-Antagonisten (Valsartan), da Angiotensin II auch vermindert abgebaut wird (=kontraproduktiv).

• Indikation: symptomatische, chronische Herzinsuffizienz mit reduzierter Ejektionsfraktion (Auswurffraktion)

• NW: Hyperkaliämie, Nierenfunktionsstörungen, Hypotonie, Anämie, Hypoglykämie, Angioödem (durch Hemmung des Abbaus von Bradykinin)

• KI: gleichzeitig ACE-Hemmer, Schwangerschaft, Lebererkrankungen

Diuretika à Xipamid (Thiaziddiuretikum): (Schweregrad III & IV, symptomverbessernd)

• Mechanismus: Senkung des Blutvolumens, dadurch Senkung des Füllungsdruck und erhöhte Auswurffraktion

  • Thiaziddiuretika: Hemmung des Na+/Cl- Symporters im frühdistalen Tubulus, dadurch gesteigerte NaCl und Wasser (osmotisch bedingt) Ausscheidung kommt

    =>Mittel der Wahl in frühen Stadien bei normaler GFR, lange Wirkdauer

  • Schleifendiuretika (Furosemid): auch bei Niereninsuffizienz, kurze Wirkdauer/ stärkere Wirkung (Akutbehandlung Lungenödem)

  • K+-sparende Diuretika (Spironolacton, Amilorid): v.a. bei durch Thiazide ausgelöster Hypokaliämie

• Indikation: Basistherapeutikum bei Hypertonie und chronischer Herzinsuffizienz (Dauerbehandlung), chronische Behandlung von Ödemen,

• Problem reflektorische RAAS-Aktivierung -> daher immer + ACE-Hemmer oder Sartan und ß-Blocker

ß-Blocker à Metoprolol, Nebivolol (NO), Carvedilol (α1-Antag.) (eigentlich alle Schweregrade)

• Mechanismus: Blockieren durch kompetitiven Antagonismus die Effekte von Noradrenalin an ß1-Rezeptoren am Herz und an der Niere. Galt eigentlich als kontraindiziert, da negativ inotrop (Abnahme der Kontraktilität), mittlerweile Basistherapeutika bei chronischer HI, Verbesserung zeitlich verzögert. Am Anfang Verschlechterung.

• mögliche Wirkungen:

  • Hemmung der Zytotoxizität von NA (Apoptose/ Nekrose von Myokardzellen),

  • Verhinderung von ventrikulären Arrhythmien (nicht Antiarrhythmika),

  • Senkung der Herzfrequenz dadurch Senkung des Energiebedarfs und Entlastung des Herzens,

  • Resensitivierung des ß-adrenergen Systems und dadurch Erholung der kontraktilen Funktion (ß Rez. wurden internalisiert)

• Indikationen:

  • Hypertonie,

  • chronische Herzinsuffizienz,

  • obstruktive Kardiomyopathie,

  • Reinfarktprophylaxe nach Myokardinfarkt

If-Hemmer à Ivabradin: (bei ß-Blocker Intoleranz oder erhöhter Herzfrequenz ab NYHA II)

• Mechanismus: Hemmung Hyperpolarisations-aktivierter Schrittmacherkanäle im Sinusknoten des Herzens (=HCN-Kanäle, funny currents, If) -> Senkung der Herzfrequenz, kein Effekt auf Überleitungsgeschwindigkeit, kein schädlicher Effekt auf die Auswurffraktion (Inotropie), auch Hemmung des Netzhautstroms (Ih)

• Indikationen: symptomatische Behandlung der chronischen stabilen Angina pectoris, chronische Herzinsuffizienz (mit systolischer Dysfunktion, erhöhter Herzfrequenz)

• NW: lichtbedingte visuelle Symptome, verschwommenes Sehen, Bradykardie, Kopfschmerz (Beginn), ventrikuläre Extrasystolen, Vorhofflimmern

• KI: erniedrigte Herzfrequenz, kardiogener Schock, akuter Myokardinfarkt, schwere Hypotonie, schwere Leberinsuffizienz, Schwangerschaft/ Stillzeit, Kombi mit Verapamil/ Diltiazem (CYP450 Hemmung und Senkung der Herzfrequenz)

Herzglykoside (protektiv in niedriger Dosierung, schädlich in höherer Dosierung) à Digoxin (bei nicht beherrschbaren tachyarrhythmischen Vorhofflimmern, symptomverbessernd)

• Mechanismus: reversible Kalium-kompetitive Hemmung der Na+/K+ ATPase à verminderter Gradient beim Na+/Ca2+ Austauscher, es bleibt mehr Ca2+ in den Kardiomyozyten für die nächste Kontraktion => gesteigerte Kontraktilität (negativ chronotrop/ dromotrop, diuretisch)

• Indikation: chronische Herzinsuffizienz in einem fortgeschrittenen Stadium (III+ IV), supraventrikuläre (Vorhof) Arrhythmien

chronische Herzinsuffizienz = eingeschränkte körperlicher Belastbarkeit durch verminderte Auswurfleistung des Herzens

Mechanismus: hemmen Angiotensin-Converting-Enzyme, das die Umwandlung von Angiotensin I zu Angiotensin II katalysiert, wodurch die Effekte von Angiotensin II am Gq-gekoppelten AT1-Rezeptor (über Phospholipase C Aktivierung, PI Turnover) ausbleiben

• Gefäße

  • Vasokonstriktion (IP3) -> peripherer Widerstand steigt -> Blutdrucksteigt

  • langfristig DAG- vermittelte Proliferation

• Niere

  • verminderte Durchblutung, aber erhöhte GFR durch Vasokonstrikion des Vas efferens (IP3)

  • erhöhte Na+/Wasserresorption dadurch Blutdrucksteigerung, (=Ausnahme, Gi kopplung und hemmung der Adenylatcyclase??)

• Nebennierenrinde

  • Erhähung der Aldosteronsynthese und Aldosteronfreisetzung (DAG), =>Hypervolämie und Blutdrucksteigerung

• Herz

  • kardiales Remodelling und Hypertrophie (DAG),

• Catecholaminfreisetzung erleichtert(IP3)

Wirkungen: =die 3 Säulen der Wirkung von ACE-Hemmer/AT1-Antagonisten

• Senkung der Vor- & Nachlast (Blutdrucksenkung)

• Reduktion des Plasmavolumens durch verminderte Aldosteronfreisetzung und GFR

• Hemmung von Hypertrophie und Remodelling durch

  • reduzierte Expression von Wachstumsfaktoren, Matrixproteinen und

  • verminderter Wandspannung

=> Wirkt gegen die Kompensationsmechanismen, die als Folge der verminderten Auswurffraktion auftreten und die das Fortschreiten der Erkrankung vorantreiben

Bei der Koronaren Herzkrankheit (KHK) kommt es zu einem Missverhältnis zwischen Sauerstoffverbrauch und Sauerstoffangebot, dadurch kommt es zu einer myokardialen Ischämie.

Ein vermindertes Sauerstoffangebot beruht meist auf einem gesteigerten Koronarwiderstand, der zu einem verminderten Koronarfluss führt und es damit zur Abnahme der Myokarddurchblutung kommt.

Der Koronarwiderstand setzt sich aus einer vaskulären Komponente (Tonus der Koronararterien) und einer extravaskulären Komponente zusammen (Wandspannung). Die häufigsten Ursachen für eine erhöhten Koronarwiderstand sind:

• Koronarsklerose/ Atherosklerose (häufigste Ursache, Einengung der Strombahn dadurch erhöhter Tonus)

• Koronarthrombose (meist als Folge der Koronarsklerose)

• Koronarspasmen (vasospastische Angina pectoris)

• vegetative Fehlsteuerung

• Arrhythmien und Herzinsuffizienz????? (erhöhen Wandspannung und verkürzen zusätzlich die Diastolendauer)

Zur Pathogenese einer Koronarsklerose tragen wiederum folgende Faktoren bei:

• Risikofaktoren 1. Ordnung: Rauchen, Hypertonie, Hypercholesterinämie, Diabetes mellitus (endotheliale Dysfunktion), erhöhte Fibrinogenspiegel

• Risikofaktoren 2. Ordnung: Übergewicht, Bewegungsmangel, emotionaler Stress, familiäre Disposition, erhöhte Plasmareninaktivität

Auch Arrhythmien und Herzinsuffizienz können über eine erhöhte Wandspannung den Koronarwiderstand erhöhen.

Außerdem verkürzt sich die Diastolendauer bei einer erhöhten Herzfrequenz und Tachyarrhythmien, was wiederum den Koronarfluss vermindert und das Sauerstoffangebot senkt.

Über die Kompensationsmechanismen (bei Herziunsuffizeinz, Hypertonie, Klappenfehlern, körperlicher Belastung), die für eine erhöhte Herzfrequenz/ Kontraktilität und Wandspannung sorgen wird zusätzlich noch der Sauerstoffbedarf des Herzenzs erhöht.

• Stabile Angina pectoris (Belastungsangina, Großteil der Fälle, Prognose am besten):

  • Symptome sind belastungsabhängig,

  • gesteigerte Aktivität führt zu Sympathikusaktivierung, Herzfrequenz und Sauerstoffverbrauch steigt und dadurch kommt es zum Angina pectoris Anfall (bei immer annähernd gleicher HF),

  • Symptomatik tritt erst im fortgeschrittenen Stadium auf (Einengung um 50-60%)

• instabile Angina pectoris (Ruheangina, problematischer):

  • Häufigkeit und Schwere der Symptome variieren

  • aufgrund von

    1. Ablagerungen in variierender Größe,

    2. Koronarspasmen,

    3. thrombotischer Plaqueruptur (Plaques werden abgelöst)

  • stationäre Behandlung notwendig aufgrund dem hohen Infarktrisikos

• vasospastische Angina pectoris (Prinzmetal-Angina):

  • Sonderform der instabilen Ruheangina mit periodisch auftretender Durchblutungsstörungen aufgrund von Koronarspasmen

  • Ursache nicht klar, kaum vorhersehbar

• stumme Myokardischämie:

  • im EKG nachweisbare Mangeldurchblutungen ohne pektangionöse Beschwerden (unklar warum kein Schmerz, häufiger bei Patienten mit Diabetes)

  • nur 25 % der myokardialen Ischämien gehen mit Anginaschemerz einher, 75 % verlaufen Stum und sind nur miuuit Langzeit-EKG-Aufzeichnung erkennbar

• Myokardinfarkt:

  • Höhepunkt der KHK,

  • Unterbrechung der Koronardurchblutung in einem Teil des Herzens durch thrombotischen Verschluss,

  • führt zu Myokardnekrose und Funktionsverlust (bestimmter Teil des Herzens nicht durchblutet, Prognose hängt vom Bereich ab).

=Unterbrechung der Koronardurchblutung in einem Teil des Herzens durch einen thrombotischen Verschluss => führt zu Myokardnekrose und Funktionsverlust

Symptome (noch nicht letal):

• starke Schmerzen, bei Frauen oft nur Druckgefühl auf Brust (Übelkeit, Erbrechen), Kalter Schweiß, Atemnot, Panik

• Blutdruckabfall,

• Fieber,

• Leukozytose,

• Anstieg des Blutzuckerspiegels,

• Troponin I im Serum,

• typische Veränderungen im EKG bei STEMI

• oft letale Komplikationen:

  • ventrikuläre Arrhythmien,

  • mechanisches Versagen des Herzmuskels,

  • Herzwand-Aneurysma,

  • Thrombenbildung im Bereich des Aneurysmas,

  • Embolien des großes Kreislaufs,

  • Herzruptur,

  • Blutungen

Therapie:

• Sofortmaßnahmen

  • Morphin/ Benzodiazepine i.v. (gegen Schmerz, Angst),

  • ASS (Thrombozytenaggregationshemmer),

  • Nitroglycerin s.l. (hämodynamische Entlastung des Herzens),

  • Lidocain i.v. (gegen Arrhythmien)

• zusätzlich in der Klinik:

  • O2 per Nasensonde,

  • Heparin (Antikoagulantien),

  • tPA (Thrombolyse)

Angina pectoris ist das Hauptsymptom der Koronaren Herzkrankheit. Sie entsteht durch ein vermindertes Sauerstoffangebot und einem gesteigerten kardialen Sauerstoffverbrauch, wodurch es zu einem Missverhältnis zwischen Sauerstoffangebot und -Bedarf kommt und in weiterer Folge zu myokardialer Ischämie.

Die häufigste Ursache für ein vermindertes Sauerstoffangebot ist der erhöhte Koronarwiderstand, der zu einem verminderten Koronarfluss führt. Der erhöhte Koronarwiderstand entsteht wiederum meist durch eine Koronarsklerose oder einen Koronarthrombus, der als Folge der Atherosklerose entsteht (=Hauptursache). (weitere Usachen sind zb Koronarspasemen)

Koronarsklerose beginnt durch eine Schädigung des Endothels, wodurch es unter anderem zu

• einer gesteigerten Migration von Monozyten kommt (werden durch chemotaktische Substanzen aufgrund der Endothelschädigung “angelockt”), die zu Makrophagen differenzieren und

• zu einer vermehrten LDL-Passage durch die Endothelbarriere durch eine verminderte Expression der Lipoproteinlipase (Lipoproteinlipaseschutz ist weg).

• Das LDL (low densitiy lipoprotein) wird durch reaktive Sauerstoffspezies oxidiert und das oxidierte LDL wird von Makrophagen phagozytiert (aufgenommen), wodurch Schaumzellen entstehen, die den Kern der atherosklerotischen Plaques bilden, der von einer fibrinösen Hülle umgeben ist.

Außerdem kommt es zu Adhäsion und Aggregation von Thrombozyten, sobald das Subendothel exponiert ist.

• Dies führt zur Freisetzung von Wachstumsfaktoren und damit zur

  • vermehrten Produktion von Extrazellulärer Matrix und

  • Migration/ Proliferation glatter Muskelzellen.

• Es kommt zu strukturellen Veränderungen der Gefäße und zur Abnahme der Elastizität.

• Ein wesentliches Problem stellen außerdem instabile Plaques dar, die zu Thrombose führen können.

Ca2+-Antagonisten:

• Ca2+ Kanal Blocker reduzieren die Öffnungswahrscheinlichkeit von L-Typ-Ca2+ Kanälen durch Bindung an porenbildende α1-Untereinheit

• ->Senkung des Sauerstoffbedarfs:

  • Dilatation peripherer Widerstandgefäße und dadurch Senkung der systolischen Wandspannung -> Senkung der Nachlast (v.a. Dihydropyridine, Gefäßwirkung)

  • Senkung der Kontraktilität (durch verminderte Ca2+ Konzentration) -> verminderte Wandspannung und verminderte Herzarbeit führt zu verringerten Belastung des Herzens und verringerten Sauerstoffbedarf (Verapamil)

• ->Erhöhung des Sauerstoffangebots:

  • Dilatation der Koronargefäße (v.a. bei Gefäßspasmen) (herzwirksame: Verapamil, Gallopamil, Dilthiazem)

ß-Blocker:

• kompetitive Hemmung der Wirkung von Noradrenalin an ß-Rezeptoren

• ->Senkung des Sauerstoffverbrauchs über

  • Senkung der Kontraktilität (verminderte Belastung fürs Herz, negativ inotrop)

• ->Erhöhung des Sauerstoffangebots über

  • Verlängerung der Diastolendauer , während der Diastole wird Myokard durchblutet,

  • durch die Senkung der Herzfrequenz (negativ chronotrop) wird die Diastole verlängert, dadurch vermehrtes Angebot an Sauerstoff und metabolischen Substraten (auch Ivabradin = Ir Blocker am Sinusknoten, senkt Herzfrequenz)

• ->auch antiarrhythmisch

organische Nitrate:

• NO-Freisetzung vermittelt cGMP-Bildung und eine Vasodilatation über die PKG (Proteinkinase G)

• ->Senkung des Sauerstoffbedarfs durch

  • Senkung der Vorlast -> verminderter venöser Rückstrom durch Dilatation der Kapazitätsgefäße („venous pooling“) reduziert den Füllungsdruck und die diastolische Wandspannung

• ->Erhöhung des Sauerstoffangebots durch Dilatation der Koronargefäße

Zusätzliche Therapie:

• Anfallstherapie bei Angina pectoris: organische Nitrate wie Nitroglycerin (sublingual als Spray)

• Statine: Prävention der zugrunde liegenden Mechanismen (endotheliale Dysfunktion, Lipideinlagerungen, Atherosklerose), antientzündlich

• ACE-Hemmer: nur zu prophylaktischen Senkung des Blutdrucks (nicht antianginös)

• Thrombozytenaggregationshemmer (ASS, Clopidoprel, Prasugrel, Ticagrelor): zur Verhinderung von Thrombenbildung an instabilen Plaques

Therapiekombinationen (Nebenwirkungen gegenseitig ausgleichen):

• Nitrate + ß Blocker (Reflextachykardie und negative (???) Inotropie durch ß-Blocker reduziert, Nitrate senken erhöhten Koronarwiderstand)

• Dihydropyridine (Ca2+ Kanalblocker, Gefäße) + ß-Blocker (ß-Blocker senken Reflextachykardie)

• Verapamil/Diltiazem (Ca2+ Kanalblocker, Herz) + ß-Blocker nur sinnvoll bei Tachyarrhythmien (beide negativ chronotrop, dromotrop)

• Dihydropyridine + Nitrate nicht sinnvoll (beide machen Reflextachykardie und Vasodilatation)

Blutdruckregulation:

3 Blutdruckdeterminanten:

• Herzzeitvolumen (l/min, Produkt aus Schlagvolumen und Herzfrequenz)

• peripherer Widerstand (Weite der Widerstandgefäße = Arterien/ Arteriolen, je enger Gefäße desto höher der Druck)

• intravasales Volumen (Plasmavolumen, je größer das Volumen desto größer der Druck)

bei Hypertonie: Sollwert verändert sich (in kreislaufregulierenden Neurone der Medulla oblongata)

Kurzfristige Blutdruckregulation (via HZV, peripheren Widerstand):

• wenn Blutdruck unter dem Sollwert ist, kommt es über Barorezeptoren (Pressosensoren in Gefäßwänden, v.a. Aorta) zur reflektorischen Sympathikusaktivierung (bei zu hohem Blutdruck Parasympathikusaktivierung) und

  • über ß1 Rezeptoren zu einem erhöhten Herz-Zeit-Volumen bzw.

  • über α1-Rezeptoren zur Vasokonstriktion und somit zum erhöhten totalen peripheren Widerstands.

Mittel- bis langfristige Blutdruckregulation

• Aktivierung des RAAS-Systems über ß1-Rezeptoren oder über verminderte Durchblutung der Niere

  • Freisetzung von Renin, Renin spaltet aus Angiotensinogen Angiotensin I ab, wird über ACE zu Angiotensin II, wirkt über AT1-Rezeptoren

    • ADH und Aldosteronfreisetzung

    • Vasokonstriktion durch Angiotensin II und ADH => erhöhter peripherer Widerstand,

    • vermehrte Na+ und Wasserretention durch Aldosteron/ADH (Wasser) => erhöhtes intravasales Volumen

Wiederholung von Pharma I:

Herzzeitvolumen (l/min):

• Produkt aus Schlagvolumen und Herzfrequenz

• Regulation:

  • kurzfristig über reflektorische Modulation der Aktivität von Parasympathikus und Sympathikus = Barorezeptorreflex: Kontrolle des Blutdrucks über Mechanorezeptoren in den Gefäßwänden (=Barorezeptoren, v.a. in der Aorta, ständiger Feedbackmechanismus zum ZNS)

    • bei Blutdruckabfall: Sympathikusaktivierung (exzitatorisch über NA an ß1)

    • bei Blutdruckanstieg: Parasympathikusaktivierung (inhibitorisch über ACh an M2)

Weite der Widerstandsgefäße:

• muskuläre Arterien und Arteriolen, = peripherer Widerstand, je enger das Gefäß desto höher der Druck

  • kurzfristige Regulation über Barorezeptorreflex (Sympathikus/ Parasympathikus (M1 indirekt über NO), senkt und erhöht BD)

  • mittel-langfristige Regulation über Aktivierung des Renin-Angiotensin-Aldosteron-Systems (RAAS)

    Blutdruckerhöhung: über ß1-Adrenozeptoren, verstärkte Freisetzung von Renin aus der Niere, spaltet aus dem Globulin Angiotensinogen (in den Hepatozyten gebildet, sezerniert) Angiotensin I ab, Angiotensin I wird über ACE (Angiotensin-Converting-Enzyme, an den Endothelzellen) zu Angiotensin II (Peptidhormon),

    • bindet an AT1 Rezeptoren (Gq) in Gefäßen,

    • ZNS,

      • bewirkt ADH (antidiuretisches Hormon)-Freisetzung aus Hypophyse

      • Durst und Salzappetit

    • Niere

      • Nebennierenrinde (Aldosteron-Freisetzung)

      • Nierentubuli -> Na und Wasser retention????

      
      

      => ADH und Angiotensin II wirken vasokonstriktorisch und Retention von Wasser -> Blutdruckanstieg

intravasales Volumen:

Plasmavolumen, je größer das Volumen desto größer der Druck

• kurzfristige Regulation über ANP (atriales natriuretisches Peptid, Diurese/ Natriurese): wird bei verstärkter Dehnung des linken Vorhofs aus den Kardiomyozyten freisetzt,

  • senkt die Freisetzung von Renin und Aldosteron,

  • steigert die GFR und

  • fördert die renale Wasser- und Na+-Ausscheidung,

  • löst durch Stimulierung partikulärer Guanylatcyclasen Vasodilatation aus (durch cGMP Aktivierung cGKI und dadurch Myosinphosphatase)

    => senkt BD

• langfristig über RAAS: Aktivierung erhöht BD

  • durch Stimulierung von AT1-Rezeptoren durch Angiotensin II wird Aldosteron aus der NNR freigesetzt

    vermittelt eine verstärkte Na+ und Wasser-Rückresorption in der Niere (weniger Na+ und Wasserausscheidung)

  • Freisetzung von ADH (Vasopressin, antidiuretisches Hormon): bewirkt neben Vasokonstriktion, vermehrte Expression von Aquaporinen im Sammelrohr à verstärkte Wasserrückresorption in der Niere (weniger Wasserausscheidung)

Primäre (essentielle) Hypertonie (ca. 90% aller Fälle):

• der Sollwert für den Blutdruck wird raufgestellt aus unbekannten Gründen eventuell

  • genetische Disposition! (“Salz-Empfindlicheit”, Stress-Toleranz, Soll-Wertverstellung (ev. über alpha1-Rezeptoren)…)

  • Rauchen,

  • Übergewicht,

  • (NaCl)

• betifft 10-15 % der europäischen Population

Sekundäre Hypertonie:

Folge einer zugrundeliegenden Erkrankung

• renal: diverse akute/ chronische Nierenerkrankungen

• kardiovaskulär: Aortenklappen-Insuffizienz, Aortenisthmus-Stenose

• endokrin:

  • Conn-Syndrom (Hyperaldosteronismus),

  • Cushing-Syndrom (Hypophysentumor, Cortisol ↑),

  • Phäochromozytom (Tumor Nebennierenmark, Catecholamine ↑)

= die Norm überschreitende, langanhaltende Steigerung des arteriellen Blutdrucks

Uneinigkeit (Risikofaktoren für Herz-Kreislauferkrankungen müssen auch beachtet werden bei der Pharmakotherapie laut ESC, nicht 1 Wert gültig)

ESC = European Society of Cardiology (systolisch/ diastolisch in mm Hg)

• Optimal: 120/80

• Normal: 120-129/80-84

• Hochnormal: 130-139/85-89

• Grad I: 140-159/90-99

• Grad II: 160-179/100-109

• Grad III: ≥180/≥110

• Isolierte systolische Hypertonie: ≥ 140/< 90

Ziel bei der Pharmakotherapie ist ein Blutdruck um 130 (bzw zw. 120 -130 bei Erwachsenen bis 65)

Bei Leuten über 65 Jahren -> Ziel = 130-139 mmHg

Anhand der Risikofaktoren und der vorliegenden Folgeschäden/Begleiterkrankungen kann man je nach Schweregrad der Hypertonie das Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse abschätzen.

Risikofaktoren:

• Beeinflussbare Risikofaktoren: können behandelt oder verändert werden.

  • Schweregrad der Hypertonie,

  • Diabetes mellitus,

  • Dyslipoproteinämie,

  • Rauchen,

  • Übergewicht,

  • Bewegungsmangel

• Nicht beeinflussbare Risikofaktoren:

  • genetische Disposition,

  • Alter (v.a. Frauen über 65 und Männer über 55),

  • erhöhtes Fibrinogen

Folgeschäden der Hypertonie:

• Endorganschäden:

  • Linksherzhypertrophie,

  • Mikroalbuminurie,

  • Proteinurie

  • arteriosklerotische Plaques an großen Gefäßen (Teufelskreis),

  • hypertensive Retinopathie

• Folge- & Begleiterkrankungen (erhöhen Risiko noch weiter):

  • KHK (mit Angina pectoris oder Myokardinfarkt),

  • Herzinsuffizienz,

  • periphere arterielle Verschlusskrankheit,

  • Schlaganfall und transiente ischämische Attacken,

  • chronische Niereninsuffizienz und Proteinurie

Die Behandlung der Hypertonie erfolgt über die Senkung/Abnahme der Blutdruckdeterminanten

• intravasales Volumen (Plasmavolumen),

• Herzzeitvolumen (Herzfrequenz * Schlagvolumen),

• Weite der Widerstandsgefäße (Peripherer Widerstand)

ACE-Hemmer Enalapril, Lisinopril:

• Hemmung der ACE (Angiotensin-Converting-Enyzme) und damit die Umwandlung von Angiotensin I zu Angiotensin II à die von Angiotensin II vermittelten Effekte über die Gq-gekoppelten AT1-Rezeptoren an den Gefäßen, am Herz und an der Niere bleiben aus à keine Vasokonstriktion (durch Angiotensin II, ADH) und dadurch Senkung des peripheren Widerstands außerdem keine Aldosteron- & ADH-Freisetzung wodurch es zu keiner gesteigerten Na+- und Wasserretention kommt und das Plasmavolumen wird dadurch gesenkt

AT1-Rezeptorantagonisten/ Sartane à Valsartan:

• kompetitiver Antagonismus an AT1-Rezeptoren à Angiotensin II vermittelte Effekte werden gehemmt (siehe ACE Hemmer)

Calciumkanalblocker (langwirksame, keine schnell anflutenden Dihydropyridine) à Amlodipin:

• hemmen durch hochaffine Bindung an die α1-porenbildende Untereinheit die Öffnungswahrscheinlichkeit von spannungsabhängigen L-Typ-Ca2+ Kanälen, dadurch Abnahme der intrazellulären Ca2+ Konzentration in den Gefäßen, Bindung von Ca2+ an Calmodulin bleibt aus, Myosinleichtkettenkinase wird nicht aktiviert à Vasodilatation und dadurch Senkung des peripheren Widerstands

Diuretika (meist Thiaziddiuretika) à Xipamid:

• steigern die Diurese und Natrium-Ausscheidung und senken dadurch das Plasmavolumen

  Thiaziddiuretika: Hemmung des Na+/Cl- Symporters im frühdistalen Tubulus à gesteigerte NaCl Ausscheidung und osmotisch bedingt dadurch auch Wasser Ausscheidung

ß-Blocker/ß-Adrenozeptorantagonisten à Nebivolol, Metoprolol, Atenolol (ß1-selektiv):

• kompetitiver Antagonismus an Gs-gekoppelten ß1-Rezeptoren, dadurch

  • Senkung der Herzfrequenz und Kontraktilität (über cAMP/PKA) und

  • Senkung der Reninfreisetzung aus der Niere wodurch das RAAS-System nicht aktiviert wird

• => Senkung des Herzzeitvolumens und gering des Plasmavolumen (verminderte Freisetzung von ADH und Aldosteron).

Nicht Mittel der Wahl (bei speziellen Indikationen/ Therapieresistenz)

Direkte Renininhibitoren à Aliskiren (fraglicher Stellenwert):

• kompetitive Hemmung von Renin führt zur reduzierten Bildung von Angiotensin I aus Angiotensinogen (Senkung des peripheren Widerstands und des Plasmavolumens)

• bei essentieller Hypertonie alleine oder in Kombi mit anderen Antihypertensiva

Alpha 1-Antagonisten à Doxazosin, Prazosin, Terazosin (wenn auch BPH vorliegt):

• hemmen den über Gq-gekoppelte α1-Rezeptoren vermittelten PI-Turnover, dadurch Abnahme der Ca2+ Konzentration in den Gefäßen und dadurch Vasodilatation

• Abnahme des peripheren Widerstands

Alpha 2-Agonisten (Antisympathotonika) à Clonidin, Moxonidin, Alpha-Methyldopa:

• Stimulierung zentraler postsynaptischer Alpha 2 Rez., Stimulierung peripherer präsynaptische Alpha 2 Rez., Stimulierung zentraler Imidazolinrez. (?)

• Freisetzung von NA wird gehemmt => Sympathikustonus sinkt

• Alpha-Methyldopa in der Schwangerschaft

Kalium-Kanal-Öffner à Minoxidil:

• Durch Öffnung von K+ Kanälen K+ Ausstrom und Hyperpolarisation von Gefäßmuskelzellen und verminderte Öffnungs-WSK von L-Typ Ca2+ Kanälen => Dilatation von Arteriolen

• Reservetherapeutikum (+ Diuretikum, wegen Na+ und Wasser-Retention) bzw.

• topische Anwendung als Haarwuchsmittel

Initiale Therapie (Zweierkombination):

• ACE-Hemmer oder Angiotensinrezeptorblocker mit (Schleifen-)Diuretikum oder mit Kalziumkanalblocker

• Monotherapie in Betracht ziehen bei niedrigem Risiko oder bei sehr alten/gebrechlichen Patienten

Stufe 2 (Dreifachtherapie):

• ACE-Hemmer oder AT-1-Rezeptorblocker + Kalziumkanalblocker + (Schleifen-)Diuretikum

Stufe 3 (Dreifachtherapie): 2 Tabletten (4 Arzneistoffe) laut MediKnow-Video

• bei resistenter Hypertonie

  • ACE oder AT1 + CCB + Thiaziddiuretikum

    • + Spironolacton oder anderes Diuretikum hinzunehmen, oder

    • Alphablocker oder

    • Betablocker

Betablocker bei jedem Behandlungsschritt berücksichtigen, wenn es speziellen Hinweis für Verwendung gibt zB

• Herzinsuffizienz,

• Post-Myokardinfarkt,

• Vorhofflimmer,

• geplante/bestehende Schwangerschaft

ACE Hemmer:

• Mittel der Wahl bei begleitender Diabetes mellitus, Herzinsuffizienz, KHK

• ausgeprägte Senkung des systolischen und diastolischen Blutdrucks (ATII-Effekte gehemmt)

• Senkung der Vorlast und somit des linksventrikulären Füllungsdrucks => verringerter Sauerstoffverbrauch und geringere Belastung fürs Herz

• vermindertes kardiales Remodelling und Hypertrophie (MAP-Kinase Weg gehemmt)

• steigerte den renalen Blutfluss und die GFR

Mittel der Wahl bei Behandlung von Hypertonie und gleichzeitiger Reinfarkt-Prophylaxe = ß-Blocker

Differentialdiagnostik:

• ältere Patienten (>65): empfohlen à Diuretika, Kalziumkanalblocker (Renin und Aldosteronkonzentration nimmt mit dem Alter ab)

• jüngere Patienten: empfohlen à ß-Blocker, ACE-Hemmer, Sartane

• sportlich aktiver Patient: NICHT empfohlen à ß-Blocker (negativ inotrop/chronotrop/dromotrop), herzwirksame Ca2+-Kanalblocker wie Verapamil/ Gallopamil, zentral wirksame Alpha1-Adrenozeptoragonsiten (Sedierung)

• KHK: alles außer kurzwirksame Dihydropyridin-Calciumkanalblocker (Nifedipin) à Reflextachykardie möglich, bei vasospastische Angina pectoris keine ß-Blocker (ß2 Blockade)

• Myokardiale Insuffizienz: alles, ß-Blocker einschleichen (negativ inotrop)

• Bradykardie/ Bradyarrhythmie: nicht à ß-Blocker, herzwirksame Ca Kanal Blocker (Gallopamil, Verapamil), Antisympathotonika (Alpha 2 Agonisten)

• Tachykardie/ Tachyarrhythmie: genau umgekehrt zur Bradykardie, nicht à gefäßwirksame Kalziumkanalblocker (Dihydropyridine), Alpha1-Antagonisten

• Niereninsuffizienz: Thiaziddiuretika und kaliumsparende Diuretika unwirksam, renal eliminierte WST müssen in Dosis reduziert werden

• Bilaterale (beidseitige) Nierenarterienstenose: Angiotensin II ist lebensnotwendig à keine ACE Hemmer / Sartane

• Hyperurikämie (Gicht): Thiaziddiuretika und Schleifendiuretika verringern die Harnsäureausscheidung à nicht verwenden

• Asthma, COPD: keine ß-Blocker à Bronchokonstriktion als Nebenwirkung

• Benigne Prostatahyperplasie: Kombi mit Alpha1-Adrenozeptorantagonisten (als Therapeutikum bei BPH sowieso eingesetzt)

• Erektile Impotenz: keine unselektiven ß-Blocker (verhindern Vasodilatation), Alpha-2-Adrenozeptoragonisten

Geeignet:

• Alpha-Methyldopa = Alpha2-Agonist

• ß1-selektive ß-Blocker (z.B. Bisoprolol)

Ungeeignet:

• Dihydropyridin-Kalziumkanalblocker = teratogen (gefäßwirksam, Vasodilatation)

• Diuretika: dadurch, dass sie das Plasmavolumen senken, erniedrigen sie auch die Durchblutung der Plazenta

• AT1-Rezeptor-Antagonisten, ACE-Hemmer: vermindern auch Durchblutung der Plazenta

1. Sicherheit für die Schwangerschaft: Alpha-Methyldopa gilt als relativ sicher für den Einsatz während der Schwangerschaft. Es wurde umfangreich untersucht und wird seit vielen Jahren zur Behandlung von Bluthochdruck bei schwangeren Frauen eingesetzt.

2. Senkung des Blutdrucks: Alpha-Methyldopa hat eine blutdrucksenkende Wirkung, die bei der Kontrolle von Bluthochdruck während der Schwangerschaft hilfreich sein kann. Durch die Senkung des Blutdrucks kann das Risiko von Komplikationen wie Präeklampsie (schwangerschaftsassoziierte Bluthochdruckstörung) verringert werden.

3. Vermindertes Risiko für den Fetus: Alpha-Methyldopa hat gezeigt, dass es das Risiko von fetalen Entwicklungsstörungen verringern kann. Es gibt keine Hinweise darauf, dass die Verwendung von Alpha-Methyldopa während der Schwangerschaft das Risiko von Missbildungen oder anderen negativen Auswirkungen auf den Fetus erhöht.

4. Zusätzliche Wirkungen: Alpha-Methyldopa kann auch andere positive Auswirkungen haben, die während der Schwangerschaft von Vorteil sein können. Es kann beispielsweise helfen, die Durchblutung der Plazenta zu verbessern und den Blutfluss zum Fetus zu erhöhen.

Indiziert: machen Vasodilatation => bessere Durchblutung

• Kalziumkanalblocker

• ACE-Hemmer,

• AT1-Rezeptor-Antagonisten

• Alpha-1-Adrenozeptorantagonisten

Kontraindiziert: Vasokonstriktion/ Vasodilatation unterbunden => noch schlechtere Durchblutung

• Alpha2-Adrenozeptoragonisten

• ß-Blocker

  • (Ausnahme Carvedilol (auch Alpha 1 Antagonist), Nebivolol (NO))

  • auch ß1-selektive ß-Blocker blockieren teilweise ß2 (sind nicht absolut selektiv (Vasodilatation unterbunden)

Indiziert:

• ACE-Hemmer, AT1-Rezeptor-Antagonisten (nephroprotektiv)

• Thiaziddiuretika (niedrig dosiert)

• Kalziumkanalblocker

Kontraindiziert:

• ß-Blocker: hemmen die Glykogenolyse in der Leber und Skelettmuskulatur -> kann zu Hypoglykämie führen

Therapie bei Hypertensiver Krise (>200/130 mm Hg)

-Präklinik: Nifedipin sublingual (NICHT retard) oder Nitroglycerin s.l.

-Klinik (unzureichende Wirkung):

->Urapidil (Alpha 1 Antagonist), Nifedipin, GTN, Clonidin à i.v.

->weitere Therapieresistenz: Titration mit Natrium-Nitroprussid i.v. (GC raufreguliert, cGMP relaxiert)

Therapie bei Hypertensiver Krise (>200/130 mm Hg)

• Präklinik:

  • Nifedipin sublingual (NICHT retard) oder

  • Nitroglycerin s.l.

• Klinik (bei unzureichender Wirkung davor; wenn nach 10 Minuten keine Besserung eintritt):

  • wiederholte Applikation von Nifedipin oder Nitroglycerin (s.l.)

  • Bei unzureichendem Erfolg

    • Urapidil (Alpha 1 Antagonist), Nifedipin, GTN, Clonidin als Dauerinfusion (i.v.)

    • weitere Therapieresistenz: #

      • Titration mit Natrium-Nitroprussid i.v. (GC raufreguliert, cGMP relaxiert)