Kolorektales Karzinom

• Inzidenz: Ca. 60.000 Neuerkrankungen pro Jahr

• Altersverteilung: 90% der kolorektalen Karzinome werden nach dem 55. Lebensjahr diagnostiziert

• Lokalisation

  • Rektum: 50%

  • Colon sigmoideum: 30%

  • Colon transversum und Colon descendens: 10%

  • Zäkum und Colon ascendens: 10%

1. Genetisch

   • Familiäre Polyposis-Syndrome (bspw. familiäre adenomatöse Polyposis, Peutz-Jeghers-Syndrom)

   • Anamnestisch kolorektale Karzinome in der Familie

   • Hereditäres nicht-polypöses Kolonkarzinom-Syndrom (HNPCC)

2. Ernährung, Lebensstil

   • Rauchen, Alkohol

   • Adipositas

   • Fettreiche, ballaststoffarme Nahrung

   • Viel rotes oder verarbeitetes Fleisch

3. Krankheiten mit erhöhtem KRK-Risiko

   • Kolorektale Adenome

   • Colitis ulcerosa und Morbus Crohn

   • Primär sklerosierende Cholangitis

   • Koinzidenz mit anderen Malignomen: Mamma-, Ovarial-, Magenkarzinom und zahlreiche weitere

   • Diabetes mellitus Typ 2

4. Alter: >40 Jahre

• Körperliche Aktivität

• Schnelle Stuhlpassage

• Ernährung: Ballaststoff-, obst- und gemüsereich, fleischarm

Keine auffälligen oder charakteristischen Frühsymptome!

• Plötzliche Veränderung des Stuhlgangs

  • Obstipation oder Durchfall (bei Stenosen: paradoxe Diarrhön)

  • Rektale Blutabgänge (sichtbar oder okkult)

  • „Bleistiftstühle“

  • „Falsche Freunde“ (ungewollter Stuhlabgang bei Flatus)

• B-Symptomatik, Leistungsabfall, Müdigkeit

• Tastbare Raumforderung

• Blutungsanämie

• Bauchschmerzen

• Dauerhaft übel riechender Flatus

• Spätsymptom: Ileussymptomatik

CAVE: Alterbedingt haben 50% der Pat. mit einem KRK auch gleichzeitig symptomatische Hämorrhiden —> trotzdem an CA denken!

Wichtigste Unterscheidung:

• Kolon-CA + Rektum-CA im oberen Drittel —> primär in Leber (über Pfortadersystem)

• Rektum-CA im mittleren und unteren Drittel —> Lunge (über V. iliaca interna in V. cava)

Andere Fakten:

• bei ¼ der Patienten finden sich zum Diagnosezeitpunkt bereits Lebermetastasen!

• weitere hämatogene Metastasierungsziele: Insb. Skelett und Gehirn

• Metastasierung auch per continuitatem: Infiltration des umgebenden Binde-/Fettgewebes, ggf. der Nachbarorgane (Harnblase, Dünndarm etc.)

FAP = Familiäre adenomatöse Polyposis

• Überwucherung des Kolon mit > 100 Polypen

• genetisch: Defekt im APC-Tumorsupressor-Gen (autosomal-dominant)

• Therapie: Proktokolektomie mit Rekonstruktion durch Ileum-J-Pouch-anale Anastomose

1. HNPCC = Hereditary Non-Polyposis Colorectal Cancer = Lynchsyndrom

   • Defekt in sog. Mismatch-Repair Genen —> MMR-Gene, bspw. MSH2 > MLH1 > MSH6 > PMS2) führt zu Auftreten einer Mikrosatelliteninstabilität (MSI)

   • v.a. im rechten Hemikolon

   • Amsterdam-/Bethesda Kritieren

   • mittleres Erkrankungsalter: 45 J.

2. Kolonadenome

Basismaßnahmen:

• Digital-rektale Untersuchung

  • Bis zu 10% der kolorektalen Karzinome ertastbar!

  • Orientierend die Schließmuskelfunktion beurteilen

  • Infiltration bei Tumoren des unteren Rektums abschätzen

• Komplette Koloskopie mit Biopsie = Goldstandard

• Abdomensonografie: Lebermetastasen?

• Röntgen-Thorax: Lungenmetastasen?

• CEA-Bestimmung als Ausgangswert vor Therapiebeginn

Zusätzliche Bildgebung bei unklaren Befunden, Fernmetastasen- oder Infiltrationsverdacht:

• CT von Abdomen, Becken und/oder Thorax

• alternativ zur CT speziell bei V.a. Lebermetastasen: Kontrastmittelgestützte Lebersonografie, PET-CT

• Bei allen nachgewiesenen Rektumkarzinomen

  • Starre Rektoskopie

    • Ermöglicht genaue Bestimmung des Abstandes von Karzinom zur Anokutanlinie

    • Entscheidend für die Therapieplanung und den Kontinenzerhalt

    • Koloskopische Untersuchung mit flexiblem Endoskop kann keine exakte Höhenangabe liefern!

  • MRT des Beckens (alternativ CT des Beckens): Ermittlung des Abstandes vom Tumor zur mesorektalen Faszie —> CRM

• Bei lokal begrenztem Tumor: Rektale Endosonografie zur Bestimmung der Infiltrationstiefe (T-Stadium)

• Bei V.a. Übergriff auf Vagina/Adnexe/Uterus bzw. Blase: Gynäkologisches bzw. urologisches Konsil

Kolonkarzinom:

• meist gut resektabel, aber:

  —> Kolon ist relativ mobil

  —> Nähe zum Dünndarm

Rektumkarzinom:

• enge anatomische Verhältnisse im kleinen Becken

• hohe Lokal

Zur Vermeidung tumorbedingter Komplikationen, wie z.B. Ileus

Wichtiger Chirurgie-Fact:

KRK ist einzige Tumorentität bei der Metastasenchirurgie (v.a. Lebermetastasenresektion in kurativer Intention etabliert ist!

• Tumorlokalisation

• Sicherheitsabstand

• Blutversorgung

• Lymphabfluss

  
  

(1)

A. iliocolica

A. colica dextra

—> beide müssen zentral an A. mesenterica superior abgesetzt werden!

(2) CME = Complete Mesocolic Excision

Ebenso wie beim Ascendens-CA —> Hemikolektomie rechts

Resektionsausmaß Hemikolektomie rechts:

• Rechtes Colon transversum

• rechte Kolonflexur

• Colon ascendens

• Zäkum

• terminales Ileuminkl. Bauhin-Klappe

• rechte Anteile des Omentum majus

• A. ileocolica und, falls vorhanden, A. colica dextra sowie nach rechts ziehende Äste der A. colica media , inkl. zugehörigem Lymphabflussgebiet und Mesokolon

• Mittleres Colon transversum

• A. colica media

—> meist bei kolorektalen Karzinomen im Bereich der rechten Kolonflexur und des rechten Colon transversum

Rekonstruktion mittels (terminaler) Ileo-Tranversostomie

Rekonstruktion durch Ascendo-Descendostomie mittels End-zu-End-Anastomose

A. mesenterica inferior muss zentral abgesetzt werden!

Hemikolektomie links mit sog. “High-Tie”-Ligatur der A. mesenterica inferior

bei erweiterter Hemikolektomier links: zusätzlich Colon transversium (ggf. inkl. rechter Kolonflexur) und A. colica media

1. Tiefe anteriore Rektumresektion mit Absetzen der A. mesenterica inferior inkl. TME

2. Über die Riolan-Anastomose, also das A. mesenterica superior Stromgebiet

3. Rekonstruktion: Mobilisation des Descendens —> Descendo-Rektostomie (Alternative: Colon-J-Pouch-rektale Anastomose)

Die tiefe anteriore Rektumresektion unterscheidet sich von der anterioren Rektumresektion dadurch, dass die Anastomose unterhalb der peritonealen Umschlagfalte (Plica transversa recti inferior) angelegt wird.

• High-Tie: A. mesenterica inferior wird abgangsnah durchtrennt

• Low-Tie: A. mesenterica inferior wird nach dem Abgang der A. colica sinistra abgesetzt

  
  

  CAVE: Bei Resektion der A. colica sinistra muss eine suffiziente Durchblutung der verbleibenden oralen Darmabschnitte sichergestellt werden, was bspw. durch die unregelmäßig vorhandene Riolan-Anastomose geschieht. Zudem versorgen die Aa. rectalis inferior und rectalis media die verbleibenden aboralen Darmabschnitte

Rektumexstirpation = Rektumamputation (OP nach Miles)

• inkl. TME

• Anlage eines permanenten endstädnigen Descendostomas

1. TME = Totale Mesorektale Exzision

   • Mesorektum wird hierbei komplett bis zum Beckenboden reseziert —> Präparation der “heiligen Schicht”

   • Schonung präsakraler Nervenplexus —> Kontinenzfunktion & Sexualfunktion!

   • beste Radikalität —> Verringerung Lokalrezidive!

   • Basiskonzept für CRM

2. CRM = Zirkumferentieller Resektionsrand

1. Allgemeinzustand

2. Lokalisation und Ausdehnung des Tumors

3. Molekularbiologie des Tumors

• Relative 5-Jahres-Überlebensrate bei kolorektalem Karzinom: insg. ca. 62% in Deutschland (Stand 2015/2016)

• Kolonkarzinom: Adjuvante Chemotherapie verbessert 5-Jahres-Überlebensrate im Stadium III signifikant

• Rektumkarzinom: Neoadjuvante Therapie senkt die Lokalrezidivrate

Nicht-Risikogruppen:

• Männer > 50 J.: Koloskopie

• Frauen > 50 J: jährlich Stuhltest auf okkultes Blut (iFOBT)

• beide > 55 J.: Koloskopie + DRU —> bei unauffälligem Befund Wiederholung nach 10 J.

Risikopersonen:

• Verwandte ersten Grades von Patienten mit kolorektalem Karzinom: Komplette Koloskopie idealerweise 10 Jahre vor dem Alterszeitpunkt des Auftretens des Karzinoms beim Indexpatienten, spätestens jedoch im Alter von 40–45 Jahren

https://www.onkopedia.com/de/onkopedia/guidelines/kolonkarzinom/@@guideline/html/index.html

https://www.onkopedia.com/de/onkopedia/guidelines/rektumkarzinom/@@guideline/html/index.html