Chirurgie: Grundlagen

I: Gesund

II: Milde systemische Erkrankung

• keine relevante funktionelle Einschränkung

• gute medikamentöse Einstellung

III: Schwere systemische Erkrankung

• Substanzielle funktionelle Einschränkung

• Schlechte medikamentöse Einstellung

IV: Schwere systemische Erkrankung, konstante Lebensbedrohung

V: Akute Lebensbedrohung, Hohe Versterbenswahrscheinlichkeit ohne OP

VI: Hirntod

• Orale Antidiabetika

  • Metformin (48h präoperativ bis 48h postoperativ )

  • Sulfonylharnstoffe (mind. am OP-Tag, ggf. schon am Vorabend pausieren)

  • SGLT-2-Inhibitoren (48h präoperativ)

• Lithium

• Diuretika (am OP-Tag)

• absetzen erwägen bei Eingriffen mit niedrigem, moderatem oder hohen Blutungsrisiko

• Intervall abhängig vom Blutungsrisiko der OP und Nierenfunktion

-> Eingriffe mit hohem Blutungsrisiko: 48h präoperativ letzte Dosis

-> Eingriffe mit niedrigem Blutungsrisiko: 24h präoperativ letzte Dosis

• kein Bridging

Antagonisieren, falls notwendig

• Im Notfall: Prothrombinkonzentrat, alternativ mit rekombinanten Faktor VIIa

• Dabigatran: Idarucizumab

• Rivaroxaban, Apixaban: Andexanet alfa

Post-OP: Gerinnungshemmende Therapie so früh wie möglich wieder beginnen

Präoperativ: INR bestimmen

• bei Eingriffen mit niedrigem Blutungsrisiko nicht absetzen

• größere Eingriffe: 4-7 d vorher absetzen

  • Ziel-INR: ca. < 1,5

Beim Absetzen: Bridging erwägen

• je nach Thromboembolierisiko

Antagoniseren, falls notwendig

• elektiv, z.B. mit 1-2 mg Vitamin K

• ASS nur bei neurochirurgischen Eingriffen absetzen

• Duale Plättchenhemmung fortfühen, außer bei großen OPs mit hohem Blutungsrisiko, dann: P2Y12-Antagonisten absetzen, perioperativ ASS fortführen

• elektive Operationen bestenfalls solange verschieben, bis duale Thrombozytenaggregationshemmung beendet ist

• im Notfall: Medikation fortfühen, Blutungskomplikationen in Kauf nehmen

• Blutung, Nachblutung

• Infektion

• Allergische Reaktion

• Thrombose und Lungenembolie

• Wundheilungsstörung

• Narben-/Keloidbildung

Findet vor Hautschnitt statt

• Team-Vorstellung

• Bestätigung anhand der Checkliste von

  • Patienten-Identität

  • Art des Eingriffs

  • Eingriffort/Abgleich mit Markierung

  • Lagerungskontrolle

  • Vollständigkeit der Befunde

• Chirurgische Aspekte

  • Kritische OP-Schritte oder erwartete Probleme

  • Geplante Dauer der OP

  • Erwarteter Blutverlust

• Anästhesie

  • Vorerkrankungen des Patienten

  • Spezifische anästhesiologische Probleme

  • Perioperative Antibiotikaprophylaxe

• OP-Pflege

  • Sterilität

  • Vollständigkeit von Implantaten/Instrumenten

Vor Verlassen des OP-Saals

• Bestätigung durch OP-Pflege

  • Art des durchgeführten Eingriffs

  • Vollständigkeit von Material/Instrumenten, z.B. Bauchtücher

• Relevante Aspekte zum postoperativen Management

-> Vermeidung perioperativer Wundinfektion

• 30.60 Minuten vor Hautschnitt, ggf. erneute Gabe bei hohem Blutverlast < 1 L oder langer OP-Dauer

• Single-Shot-Gabe

• Wahl des Antibiotikums abhängig von OP und Antiobitokaresistenzlage des Krankenhauses

• serös-blutig: Normalbefund

• blutig: Hinweis auf mögliche Blutung

• putride: Hinweis auf Infektion

Regeneration

• Epitheliale Wundheilung: verlorenes Gewebe wird durch gleiches ersetzt —> keine Narbenbildung

Reparation

• Primäre Wundheilung: bei nah aneinander liegenden Wundrändern komplikatonslose Abheilung durch neu gebildetes Bindegewebe

• Sekundäre Wundheilung: klaffende und offen behandlete Hautwunden werden zunächst mit Granulationsgewebe ausgefüllt, danach beginnt die Reepithelialisierung

• Exsudative Phase (Entzündung und Resorption)

• Proliferative Phase (Granulation)

• Reparative Phase (Epithelialisierung)

Gesicht: 4-6 Tage

Rumpf: 5-10 Tage

Extremitäten: 10-14 Tage

= Sonderfromd es feuchten Wundverbandes mit luftdichter Abdeckung der Wundfläche und Anlage eines Unterdrucks

• indiziert bei schlecht heilenden Wunden (z.B. chronische Ulcera cruris, Dekubitus) oder primär operativ nicht zu verschließende Wunden

• keimarmes und feuchtes Milieu

• Wachstumsreiz durch Vakuum —> Bildung von Granulationsgewebe und Förderung der Gefäßeinsprossung

• Unterdruck variiert je nach Wunde und Konvention des Hauses, z.B. 75-125 mmHg

• Wechsel nach 2-5 Tagen, bei hoher Schmerzintensität unter Narkose

Kontraindikationen

• V.a. Fistel

• stärker blutende Wunde

• Freiliegende Gefäße oder Darm

• Spalthauttransplantat

  • Verbrennungen, Wundheilungsstörungen oder chronische Wunde in mechanisch weniger beanspruchten Bereichen

  • Vorraussetzung: sauberer, gut perfundierter Wundgrund —> Nährstoffversorgung des Transplantats erfolgt über Diffusion

  • “Mesh-Graft”: durch gitternetzartige Inzisionen Dehnung auf das 3- bis 6-fache

• Vollhauttransplantation

  • indiziert bei Defekten in mechanisch beanspruchten und kosmetisch relevanten Bereichen

  • Vorraussetzung: sauberer, gut perfundierter Wundgrund —> Nährstoffversorgung des Transplantats erfolgt über Diffusion

• Lappenplastik

  • indiziert bei tiefen Defekten, freiliegenden funktionellen Strukturen, schlechter Vaskularisierung des Wundgrundes, kann auch bei infiziertem Gewebe erfolgen

  • lokal: aus unmittelbarer Umgebung

  • gestielt: Lappen bleibt entweder temporär oder dauerhaft über einen GEfäßstiel mit Entnahmeregion verbunden

  • frei: mikrochirurgisch angeschlossene Lappenplastik

  • zufällige oder axiale Gefäßversorgunng möglich