Pankreaskarzinom

• Geschlecht: ♂ = ♀

• Häufigkeitsgipfel zwischen dem 60. und 80. Lebensjahr

• Dritthäufigster Tumor des Gastrointestinaltrakts (hinter Kolon- und Magenkarzinom)

—> noch nicht vollständig geklärt!

Risikofaktoren:

• genetische Prädisposition

• Rauchen

• Adipositas

• Hoher Alkoholkonsum

• Chronische Pankreatitis

• Langjähriger Diabetes mellitus Typ 2

Mögliche Symptome:

• Oberbauchschmerzen, Rückenschmerzen

• Schmerzloser Ikterus —> schmerzlose Gallenblase + Ikterus = Courvoisier-Zeichen

• Übelkeit, Erbrechen

• Appetitlosigkeit, Gewichtsverlust, Schwäche

• Hyperkoagulabilität —> Thrombophlebitis migrans

Leitlinie:

Nein, eher zu Verlaufskontrolle (also wenn zu Beginn, dann nur für den späteren Verlgeich)

—> CA-19-9 und CEA

• anspruchsvolle anatomische Lage (—> komplexe Resektion & Rekonstruktion): retroperitoneal, eingbettet ins Duodenale C, vor großen Mesenterialgefäßen laufend, hinterm Colon transversum

• tryptische Säfte —> Pankreassaft, Galle —> kann zur Arrosionsblutung fühlen

• schwierige Tumorbiologie —>begrenzte Heilungschancen auch durch R0-Resektion

Primärdiagnostik:

• sensitivsten Verfahren zur Detektion Multidetektor-CT und MRT+MRCP (Endosono hat bei erfahrenen Untersuchern tlw. noch höhere Sensitivität)

• Oberbauchsonographie (ermöglicht Verdachtsdiagnose und ggf. Metastasendiagose) —> wegweisender Befund und nahezu beweisend für Pankreaskopf-CA: Double-Duct Sign

• ERCP allein zur Diagnose eines duktalen Karzinoms nicht geeignet —> lediglich Darstellung Gangveränderungen, zeigt nicht Raumforderung selbst, ggf. Stenteinlage

·Präoperative Ausbreitungsdiagnostik:

• zur Beurteilung der lokalen Tumorausdehnung bzw. Beurteilung Resektabilität —> MD-CT und Endosono bevorzugen

• flächendeckend und für chirurg. Beurteilbarkeit am ehesten KM CT Thorax/Abdomen mit Becken

• Pat. mit resezierbarem Pankreas-CA sollten präoperativ nach einem 2-phasigen Dünnschicht-CT ein Leber-MRT mit Diffusionswichtung erhalten —> Sensititvität zum Nachweis von Metastasen im MR höher als im CT, v.a. bei Läsionen < 1 cm (alternativ FDG-PET CT zum Ausschluss von Fernmetastasen)

·     

Amboss:

• nach KM-Gabe grenzt sich das Pankreaskarzinom in der Regel hypodens vom umliegenden Gewebe ab —> Adenokarzinome weisen meist eine Hypovaskularisation auf, aufgrund derer sie weniger KM aufnehmen

Nein!

Eine Feinnadel-Aspirations-Zytologie kann auch mal negativ sein (natürlich aber auch positiv) —> am Ende muss aber in beiden Fällen eine chirurgische Exploration durchgeführt werden!

• Pankreaszyste

• Neuroendokrine Neoplasien des Prankeas (Insulinom, Grastrinom)

• Pankreasmetastasen (selten, am häufigsten beim Nierenzellkarzinom)

• Pankreatitis

Radikale chirurgische Resektion mit dem Ziel R0 (kontrovers diskutiert, ob es R0 überhaupt gibt)

1. 70% Pankreaskopf

2. meist duktales Adenokarzinom

Potentielle chirurgische Entfernbarkeit des Tumors nach neoadjuvanter Therapie

• Einengung/Verschluss der Pfortader/A. mesenterica superior mit anschlussfähigen Gefäßen

• Umschließen der A. gastroduodenalis

• kurzstreckiges Umschließen der A. hepatica, aber nicht des Truncus coeliacus

• Erreichen der A. mesenterica superior mit Kontakt <180 Grad Zirkumferenz

• systemische Metastasierung (M1)

• Infiltration A. mesenterica superior

• großflächige retroperitoneale Infiltration

• ausgedehnte Infiltration der Mesenterialwurzel

Nein, kann mitresiziert werden!

• potentiell tangentiale Resektion bis zum

• Pfortadersatz möglich!

1. Methode der Wahl: Pyloruserhaltende partielle Duodenopankreatektomie (nach Traverso-Longmire)—> wenn KEINE Infiltration des Duodenums vorliegt

2. Pankreaskopfresektion, Duodenumteilresektion, Gallenblase, Ductus choledochus, Lymphadenektomie

3. Rekonstruktion:

   (1) Pankreatikojejunostomie (End-zu-Seit)

   (2) biliodigestive Anastomose —> Hepatikojejunostomie (End-zu-Seit)

   (3)Pyloro-/Duodenojejunostomie (End-zu-Seit)

4. Alternative: Pankreatikogastrostomie (Anastomosieren des Pankreas in die Magenhinterwand)

Durch die

• distale Magenteilresektion (heute noch indiziert bei Infiltration des Bulbus duodeni)

• Braun’sche Fußpunktanamose —-> Jejunojenjunostomie

Ja, bei Patienten mit Pankreaskarzinom im UICC-Stadium I-III —> adjuvante Chemotherapie 4-8 Wochen nach OP mit Gemcitabin oder 5-FU/Folinsäure über 6 Monate

Anastomoseninsuffizienz —> Pankreasfistel —> “Andauen” von naheliegenden Gefäßen —> Pankreasblutung (Arrosionsblutung)

—> mögliche radiologische Therapie hier: Coiling der A. hepatica

• Frühe lymphogene und hämatogene Metastasierung

  • Wahrscheinlich per continuitatem → Peritonealkarzinose

  • Hämatogene Metastasierung

    • Zunächst über das Pfortaderstromgebiet in die Leber → Lebermetastasen

    • Seltener Lungen- und Knochenmetastasen

• Stenosen

  • Magenausgangsstenose

  • Stenose des Ductus choledochus (Cholestase)

• Weitere Komplikationen

  • Pankreopriver Diabetes mellitus

  • Verbrauchskoagulopathie (DIC)

a) Passagestörung

• Medikamente (prokinetisch wirksame Medis)

• Perkutane endskopische Jejunostomie (PEJ)

• Gastroenterostomie: Magen wird unter Ausschaltung des Duodenums an den Dünndarm(Jejunum) anastomosiert (Kurzschluss-Operation)

• PEG als Entlastungssonde (wenn hochpalliativ bei Ileus)

b) Cholestase

• ERCP mit Stenteinlage

• Perkutane transhepatische Cholangiodrainage (PTCD): bei frustranem endoskopischem Zugangsweg (Duodenalstenose, Duodenalresektion und Nichterreichbarkeit der biliodigestiven Anastomose)

• biliodigestive Anastomose (Choledochojejunostomie)