F91/92 Disruptive, Impulskontroll- u. Sozialverhaltensstörungen

Lernziele

- Symptome

- Epidemiologie/Verlauf

- Diagnostik

- Ätiologie (Biologische Modelle/Psychologische Theorien)

- Behandlung (wenn thematisiert)

• Kennzeichnend für diese Gruppe von Störungen:

• Verstärkung normaler Entwicklungstrends

• Entwicklungsbezogenheit ist das diagnostische Schlüsselmerkmal zur Abgrenzung der emotionalen Störungen mit Beginn in der Kindheit (F93) von den Angst-, Belastungs- und somatoformen Störungen (F40-48)

• Kennzeichnend für diese Gruppe von Störungen:

• Abweichungen in der sozialen Funktionsfähigkeit

• Abgrenzung zu tiefgreifenden Entwicklungsstörungen (F84): keine offensichtlich konstitutionellen sozialen Beeinträchtigungen oder Defizite in allen Bereichen sozialer Funktionen

• sich wiederholendes und anhaltendes Muster dissozialen, aggressiven und aufsässigen Verhaltens

• Verhalten übersteigt die altersentsprechenden sozialen Erwartungen und muss mindestens 6 Monate oder länger bestanden haben

• Beispiele:

  • extremes Maß an Streiten oder Tyrannisieren

  • Grausamkeit gegenüber anderen Personen oder Tieren

  • erhebliche Destruktivität gegenüber Eigentum

  • ungewöhnlich häufige und schwere Wutausbrüche

• Kombination von anhaltendem aggressiven, dissozialen oder aufsässigen Verhalten und offensichtlichen und eindeutigen Symptomen von Depression, Angst oder anderen emotionalen Störungen

• Sowohl Kriterien für Störungen des Sozialverhaltens im Kindesalter (F91.-) als auch für emotionale Störungen des Kindesalters (F93.-) bzw. für eine erwachsenentypische neurotische Störung (F40-F49) oder eine affektive Störung (F30-F39) müssen erfüllt sein

  • Störung des Sozialverhaltens mit depressiver Störung (F92.0)

  • Sonstige kombinierte Störung des Sozialverhaltens und der Emotionen (F92.8)

• Extreme Ausprägungen eigentlich typisch kindlicher Verhaltensweisen in den ersten 3 Lebensjahren wie exzessives Schreien, Ein- und Durchschlafstörungen sowie Fütterstörungen

• für das Alter oder den Entwicklungsstand außergewöhnliche Schwierigkeit, sein Verhalten angemessen zu regulieren

• Gekennzeichnet durch Symptomtrias (Papousek et al. 2010): wechselseitige Abhängigkeit zwischen

  • dem Verhalten des Kindes

  • der Belastung der Eltern

  • Störung der Eltern-Kind-Beziehung

• meisten Regulationsprobleme sind vorübergehend (Papousek et al., 2010)

• Prognose eher schlecht, wenn: 

  • mehrere Regulationsbereiche betroffen sind

  • Entwicklungsverzögerungen (z. B. der Motorik, Sprache) vorliegen

  • zwischen Eltern und Kind schwer veränderbare Kommunikations- und Beziehungsmuster vorherrschen

• Resultat dann:

  • schwerwiegende und langfristige Probleme der Eltern-Kind-Beziehung und der kindlichen Entwicklung (z. B. postnatale Depression auf mütterlicher Seite, Vernachlässigung und Misshandlung des Kindes oder Beziehungsstörungen aufseiten der Eltern)

• MARI-Studie (Maternal Anxiety in Relation to Infant Development; Martini et al., 2017):

• exzessives Schreien: 10.1 %

• Ein- und Durchschlafprobleme: 12.2 %

• Fütterprobleme: 36.4%

• Risiko für exzessives Schreien und Fütterprobleme signifikant erhöht bei Kindern, deren Mütter eine Angststörung vor oder in der Schwangerschaft hatten

• Risiko für frühkindliche Schlafprobleme signifikant erhöht bei Kindern, deren Mütter eine depressive Störung vor oder in der Schwangerschac haften

• Regulationsstörungen sind gut, mit geringem zeitlichem Aufwand und Fokus auf Interaktions- und Beziehungsmuster behandelbar

• Therapeutische Elemente:

  • Psychoedukation und Entwicklungsberatung

  • Entlastung der Eltern durch Informationsvermittlung und emotionale Unterstützung

  • Herbeiführen einer Reizreduktion und geregelten Tagesstruktur

  • Durchbrechen negativer Interaktionskreise

• bei Schrei- und Schlafstörungen i.d.R. ambulante Beratung und Behandlung ausreichend

• bei Fütter- und Essstörungen mit entsprechendem Schweregrad und Chronizität auch stationäre Aufnahme in Betracht ziehen

• Unterscheidung zwischen reaktiven/ impulsiven und instrumentellen/ proaktiven Formen aggressiven Verhaltens (unterscheiden sich hinsichtlich Auslösern, aufrechterhaltenden und begleitenden Faktoren):

• Reaktive/ impulsive Formen aggressiven Verhaltens: 

  • in der Regel nicht geplant

  • ausgelöst durch eine erlebte Bedrohung

  • offen ausgeübt

  • Konsequenzen in der Regel negativ

  • Handlungen werden begleitet von Emotionen wie Enttäuschung und Wut oder Angst

• instrumentelle/ proaktive Formen aggressiven Verhaltens:

  • Aggression verläuft eher verdeckt

  • in der Regel mit positiven Konsequenzen verbunden (z. B. Machtgewinn oder materielle Vorteile)

• Lebenszeitprävalenz 15%; Anteil von Störungen des Sozialverhaltens an psychischer Gesamtmorbidität in der späten Kindheit ca. 50 %; im Jugendalter ca. 40 %

• Häufige Komorbiditäten: Substanzmissbrauch, hyperkinetische Störungen, depressive und Angststörungen

• ca. 50 % erfüllen im Erwachsenenalter die Kriterien für eine dissoziale PS

• Aggressive Verhaltensweisen i.d.R. erstmals im Vorschul- und frühen Grundschulalter; Vollbild in später Kindheit bis früher Jugend

• 2 Untergruppen:

  • Typ mit Beginn in der Kindheit (vor 10. Lj.) -> vorrangig körperliche Aggressionen und gestörte soziale Beziehungen zu Gleichaltrigen

  • Typ mit Beginn in der Adoleszenz (nach 10. Lj.) -> günstigere Prognose; Symptomatik weniger stark ausgeprägt und häufig Rückbildungen bis hin zum Erwachsenenalter

• Fragebogen zum aggressiven Verhalten von Kindern (FAVK; Görtz-Dorten und Döpfner , 2010)

• Erfassungsbogen für aggressives Verhalten in konkreten Situationen (EAS; Petermann und Petermann, 2015)

• Fragebogen zur Erfassung von Empathie, Prosozialität, Aggressionsbereitschaft und aggressivem Verhalten (FEPAA; Lukesch, 2005)

• Inventar zur Erfassung von Impulsivität, Risikoverhalten und Empathie bei 9- bis 14-jährigen Kindern (IVE; Stadler et al., 2004)

• Abbau von Spannungen und Unruhe

• Aggressivitäts- und Selbstkontrolle (Impulskontrolle)

• Förderung differenzierter Selbst- und Fremdwahrnehmung

• Einüben angemessener Selbstbehauptung

• Erlernen kooperativer und unterstützender Verhaltensweisen, Kommunikationstraining

• Aufbau prosozialer Verhaltensweisen

• Psychopharmakologische Behandlungsmaßnahmen zur Minderung der Aggressivität und Impulsivität mittels Antikonvulsiva, Stimulanzien und Neuroleptika; Verringerung komorbider Störungen mittels Antidepressiva oder Lithium

• Schwierigkeiten, Emotionen und Verhaltensweisen zu kontrollieren

• Verhaltensweisen sind mit einer Verletzung der Rechte Dritter verbunden (z. B. Aggression, Zerstörung von fremdem Eigentum) und/oder bringen Betroffene in erhebliche Konflikte mit gesellschaftlichen Normen oder Autoritätspersonen

• Störung mit Oppositionellem Trotzverhalten

• Intermittierende Explosible Störung

• Störung des Sozialverhaltens

• Antisoziale Persönlichkeitsstörung

• Pyromanie

• Kleptomanie

Besondere Untergruppe der Störung des Sozialverhaltens: besonders aggressiv, mehr instrumentelle und vorgeplante Aggression, stabilerer Verlauf ins Erwachsenenalter

Fallbeispiel: Justin, 7 Jahre alt 

• Wiederholtes antisoziales Verhalten: nicht impulsiv, sondern durchgeplant, sadistisch und vorsätzlich (Bsp. er wartete so lange, bis keine Erwachsenen in der Nähe waren, ging ins Badezimmer mit anderen jungen Kindern und goss ihnen heißes Wasser über ihre Hände in dem Versuch, sie zu verbrühen)

• Gegenüber Erwachsenen: gefällig, überangepasst, oberflächlich, unaufrichtig, zeigte keine realistische Reue und fuhr trotz negativer Konsequenzen mit seinen negativen Handlungen fort

• Kontraindiziert: Soziales-Kompetenz-Training

• Therapie: Hochintensive, langfristige stationäre Jugendhilfemaßnahmen mit dem Ziel, Empathiedefizite zu kompensieren und prosoziales Verhalten zu lernen

Fallbeispiel: Devon, 16 Jahre alt

• Wiederholung der 2. Klasse der Grundschule und 5. Klasse der erweiterten Realschule, Abgang nach der 7. Klasse, wegen umfassender Fehlzeiten kein HSA

• Redebereit, freundlich, nicht altersgerecht auftretender, sehr unbedarft wirkender Jugendlicher bei durchschnittlicher Intelligenz

• Wiederholtes antisoziales Verhalten: nicht impulsiv, sondern durchgeplant, sadistisch und vorsätzlich (z.B. schüttete heimlich Putzmittel in den Kaffee der Putzfrau)

• Gegenüber Erwachsenen: gefällig, überangepasst, oberflächlich, unaufrichtig, manipulativ, erpresserisch, zeigte keine realistische Reue und fuhr trotz negativer Konsequenzen mit seinen negativen Handlungen fort

CU-Eigenschaften: Ableitung vom Psychopathie-Konzept des Erwachsenenalters mit 3 Domänen (Pisano et al., 2017):

• Interpersonell: Narzissmus, Grandiosität, verbale und manipulative Fähigkeiten, soziale Kompetenzen, oberflächlicher Charme, Egozentrizität

• Impulsiv-waghalsig: fehlendes Verantwortungsbewusstsein, Neigung zu Langeweile, Suche nach Neuem, antisoziales Verhalten

• Emotional: fehlende Empathie und Reue, d.h. CU- Eigenschaften

• Gewissen: Schuldgefühl und Empathie -> Prosoziales Verhalten ↑

• Schuldgefühl: Gedanken und Gefühle von Leid bei Regelverletzungen, entwickelt sich im 2. Lebensjahr

• Empathie: Hineinversetzen und Verstehen emotionaler Zustände anderer, entwickelt sich im 2.-3- Lebensjahr

• Verbale Intelligenz ↓

• Kreativität ↓

• Analytisches Denken ↓

• Empathie, Reaktion auf Leid anderer ↓

• Gesichtserkennung von Angst und Trauer ↓

• Reaktion auf negative Stimuli, Bestrafung ↓

• Schuldzuweisung an andere ↑

• Akzeptanz von Aggression, um Ziele zu erreichen ↑

• Betonung von Dominanz und Rache in sozialen Konflikten ↑

• Prävalenz: ca. 12-46% der Betroffenen mit Störung des Sozialverhaltens weisen CU- traits auf -> schlechtere Prognose

• Ätiologie: 42-68% der ätiologischen Varianz durch genetische Faktoren erklärbar

  • Umweltfaktoren:

    • Elterliches Temperament, Persönlichkeitsmerkmale, Interaktion, Armut, niedrigerer sozioökonomischer Status, Peer-Gruppen-Einflüsse

    • Erziehungsverhalten: geringe Wärme, Strenge, Inkonsistenz, Strafen, Aggression

• Diagnostik: Inventory of Callous-Unemotional Traits (ICU; Frick et al., 2004)

• Intensive, spezifische Therapie angepasst an emotionale, kognitive und motivationale Voraussetzungen

• CARES Programm (Coaching and Rewarding Emotional Skills), Alter 3.5-8 Jahre, Ziele:

  • Gesichtsausdrücke erkennen

  • Emotionales Verständnis fördern

  • Prosoziales Verhalten trainieren

  • Positive Verstärkung o.g. Ziele

  • Frustrationstoleranz erhöhen

• Medikation:

  • Keine spezifische Therapie

  • Bei ADHS: Methylphenidat

  • Bei Aggression: Risperidon und andere Neuroleptika

• Bislang gab es keine Kategorie, die die Symptomatologie von Kindern erfasste, die primär und fundamental aufgrund von nicht episodischer Irritabilität beeinträchtigt sind.

• Bei der Störung mit Oppositionellem Trotzverhalten ist Irritabilität für die Diagnose nicht zwingend notwendig -> kann allein auf der Grundlage von oppositionellem Verhalten diagnostiziert werden. (was ist dann mit massiv reizbaren Kindern?)

• Von 1994 – 2003 stieg in den USA die Diagnoserate von bipolaren Störungen bei Kindern um 4000 %

• Diagnose wurde entwickelt um Kinder zu identifizieren, die NICHT die Diagnose für bipolare Störung erfüllen aber trotzdem signifikant beeinträchtigt sind.

• 15% der ODD Patienten erfüllen DMDD Kriterien, alle Patienten mit DMDD Kriterien erfüllen ODD Kriterien

• Schwere affektive Dysregulation mit 10.6 Jahren und chronische Gereiztheit mit 13.8 Jahren: Prädiktor für Major Depression im Erwachsenenalter -> daher im Kapitel affektive Störungen (Copeland et al., 2009, Brotman et al., 2006, Leibenluft et al., 2006)

• ADHS

• Störung mit Oppositionellem Trotzverhalten

• Störung des Sozialverhaltens mit oppositionellem Verhalten

• Geringere Eingliederung bei Gleichaltrigen

• Temperament (geringere Kontrollmöglichkeiten) 

• Sucht bei den Eltern

-> Höhere elterliche Feindseligkeit Rate von DMDD von unter 6jährigen betrug 8 %. Es fanden sich zahlreiche prädiktive Indikatoren, bei den 6jährigen zahlreiche komorbide Störungen.

• DMDD trat mit allen häufigen psychiatrischen Störungen auf -> höchste Komorbidität mit depressiver Störung (Betroffene, die im Alter von 10 Jahren die Diagnosekriterien erfüllten waren im Alter von 18 Jahren 7x häufiger von einer depressiven Störung betroffen)

• Bei 62 – 92 % lag bei DMDD gleichzeitig eine andere Störung vor

• Bei 32 – 68 % lag eine emotionale und Verhaltensauffälligkeit vor (internalisierende und externalisierende Verhaltensauffälligkeiten)

• Kinder mit DMDD zeigten soziale Einschränkungen, häufiger Schulverweise, häufiger Inanspruchnahme sozialer Services und Armut