3. Sitzung: Klassifikatorische Diagnostik, Epidemiologie, Ätiopathogenese und Störungsmodelle

Es gibt aktuell 2 international gebräuchliche Klassifikations-Systeme:

• Das DSM-5 (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) und

• Die ICD-10 (International Classification of Diseases)

• Sie unterscheiden sich hinsichtlich der Diagnosenbezeichnungen nur geringfügig (jedoch z.T. Unterschiede in den Inhalten!)

• DSM-5 ist spezifisch für unser Fachgebiet und damit homogener, konsistenter, expliziter und ausführlicher als ICD-10

• ICD-11 kommt bald

Expert*innengremien haben sich zusammengesetzt … mit allen Vor-und Nachteilen (das ist bis heute nicht anders)

• Relativ breiter Interpretationsspielraum in der Terminologie

• wenige explizite Definitionen

• Enthielten viele ungeprüfter ätiologischer Annahmen (Neurose vs. Psychose, endogen vs. Reaktiv; endogene Depression nicht haltbar -> ließ sich trotzdem teilweise in Klassifikationssystem finden, nicht ausreichend belegt (von innen entstehende Depression)

Folgen

• Unzuverlässigkeit (geringe Reliabilität)

• Keine / geringe Validität

• Keine Übereinstimmung zwischen Diagnosen unterschiedlicher „Schulen“ und Ländern, keine gemeinsam „Sprache“ für die an der Versorgung psychisch Kranker beteiligten Berufsgruppen

• Hohe unspezifische Stigmatisierungsgefahr

• Hinreichende Reliabilität

• Übereinstimmung mit Forschungsergebnissen zur Validität diagnostischer Kategorien

Annehmbarkeit für Anwender*innen verschiedener theoretischer Orientierungen

• Verzicht auf unbelegte (theoretische) Annahmen

• Konsens über zuvor widersprüchlich verwendete Begriffe

Verzicht auf historisch „aufgeladene“ Begriffe

• (vgl. Neurosenbegriff, aber auch aktuelle Begrifflichkeiten)

• Brauchbarkeit für Therapie, Forschung und weitere  Anwendung unter verschiedenen Bedingungen …

Noch spezifischer für die Anwendung:

• Zuordnung von präventiven und therapeutischen Maßnahmen (auch Kontraindikationen)

• Diagnosen weltweit vereinheitlichen (schulenunabhängig) -> internationale Kommunizierbarkeit

• Diagnostische Zuverlässigkeit erhöhen (Reliabilität)

• Zukunftsgerichtete Forschung ermöglichen

• Krankenstatus (Behandlung der Krankheit kann von den Krankenkassen bezahlt werden)

• Weitere Rechtsfolgen (z.B. Schuldunfähigkeit, Arbeitsunfähigkeit)

Prinzipien:

• Atheoretisch (basiert nicht auf einer bestimmten Theorie, nicht theriegeleitet —> Psychodynamisch etc., sondern reliable Kriterien, unabhängig von theoretischen Orientierung)

• deskriptiv

• operational

• polythetisch d.h. jede Störung wird anhand mehrerer Symptome bzw. Kriterien beschrieben; die Identifikation einer bestimmten Anzahl von Symptomen führt zur Diagnose einer bestimmten Störung

• nicht ätiologisch orientiert (aber: Ausnahmen) (beschäftigt sich mit den Ursachen für das Entstehen einer Krankheit.)

• kategorial oder klassifikatorisch (im Gegensatz zu dimensional, aber: siehe alternatives Modell Persönlichkeitsstörungen DSM-5, ebenso Schweregradrating ICD-10 / ICD-11 / DSM-5)

• Herausgeberin: WHO (Weltgesundheitsorganisation)

• Umfasst „alle“ Störungs-und Krankheitsgebiete in 22 Kapiteln

• Kapitel V (F-Kodierungen) = psychische Störungen (dt. Dilling, Mombour & Schmidt)

• ICD ist mit ihren Codierungen für alle Erkrankungen zu Dokumentationszwecken verbindlich

ICD-10

• Mit den Beschreibungen und Leitlinien sind keine theoretischen Implikationen verbunden.

• Sie geben auch keine umfassende Darstellung des gegenwärtigen Kenntnisstandes über die Störungen wieder.

• Die Leitlinien stellen vielmehr eine Zusammenfassung von Symptomen und Kommentaren dar, die in Übereinstimmung mit einer großen Anzahl von Experten und Klinikern aus verschiedenen Ländern zusammengestellt wurden.

• Sie sind eine sinnvolle Grundlage, um „typische“ Störungen zu definieren“. (ICD-10, S. 20)

• „Störung“ statt problematischer Begriffe wie „Krankheit“ oder „Erkrankung“

• „«Störung» ist kein exakter Begriff. Seine Verwendung in dieser Klassifikation soll einen klinisch erkennbaren Komplex von Symptomen oder Verhaltensauffälligkeiten anzeigen, die immer auf der individuellen und oft auch auf der Gruppen-oder sozialen Ebene mit Belastung und mit Beeinträchtigung von Funktionen verbunden sind. Soziale Abweichungen oder soziale Konflikte allein, ohne persönliche Beeinträchtigung, sollen nicht als psychische Störung im hier definierten Sinne angesehen werden“ (ICD-10, S. 23).

ICD 10 Kodierung

-> von grob zu Feinkategorie

Ergänzung Buch

• ICD-10 entspricht nun weitgehend den Prinzipien, Aufbau und Diagnose dem System von DSM-5 (kompatibel)

• trotzdem einige Besonderheiten zu beachten: Codierungsoptionen für ICD-10 beschränkt: einzelne Diagnosegruppen werden daher unterschiedlich zusammengefasst, sodass es keine vollständige Entsprechung gibt

• einzelnen Diagnosen werden nicht gleichermaßen trennscharf und operationalisiert dargeboten

• Übermäßige Angst und Sorge (furchtsame Erwartung) bezüglich mehrerer Ereignisse oder Tätigkeiten (wie etwa Arbeit oder Schulleistungen), die während mindestens 6 Monaten an der Mehrzahl der Tage auftraten

• Die Person hat Schwierigkeiten, das Sorgen zu kontrollieren

Angst und Sorgen wird von drei oder mehr Symptomen begleitet (mindestens einige der Symptome lagen in den vergangenen 6 Monaten an der Mehrzahl der Tage vor; (bei Kindern genügt ein Symptom!)

• Ruhelosigkeit oder ständiges „auf dem Sprung sein“

• leichte Ermüdbarkeit

• Konzentrationsschwierigkeiten oder Leere im Kopf

• Reizbarkeit

• Muskelspannung

• Schlafstörungen

Zum Vergleich: ICD-10 GAS

• Die Angst ist generalisiert und anhaltend. Sie ist nicht auf bestimmte Umgebungsbedingungen beschränkt, oder auch nur besonders betont in solchen Situationen, sie ist vielmehr "frei flottierend".

• Die wesentlichen Symptome sind variabel, Beschwerden wie ständige Nervosität, Zittern, Muskelspannung, Schwitzen, Benommenheit, Herzklopfen, Schwindelgefühle oder Oberbauchbeschwerden gehören zu diesem Bild.

• Häufig wird die Befürchtung geäußert, der Patient selbst oder ein Angehöriger könnten demnächst erkranken oder einen Unfall haben.

ICD-10 GAS ungleich DSM-5 GAS

Nur DSM-5 Diagnose positiv:

• Fehlende autonome Symptome (ICD-10)

• Komorbide Panikstörung, Agoraphobie, Soziale Angststörung oder Zwangsstörung möglich

Nur ICD-10 Diagnose positiv:

• Sorgen liegen nicht übermäßig vor

• Sorgen führen nicht zu klinisch bedeutsamem Leiden oder einer deutlichen Einschränkungen in der Lebensführung der betroffenen Person

• Eine Reihe von miteinander korrelierten Symptomen

• Die über eine bestimmte Zeit auftreten

• Zu Beeinträchtigung und Leid führen

Symptome treten auf verschiedenen Ebenen auf

• Kognitiv (Veränderung der Informationsverarbeitung + und der Inhalte)

• Emotional

• Im Verhalten

• Physiologisch usw.

Ausgewählte Argumente für eine kategoriale Diagnostik

• bessere Kommunikation durch klar definierte Begrifflichkeiten

• sinnvolle Informationsreduktion

• Ökonomische Informationsvermittlung

• Wissensakkumulation wird möglich

• Handlungsanleitung für das praktische Vorgehen

• Empirie stützt das Syndrom-Konzept

Ausgewählte Argumente für eine Kritik kategorialer Diagnostik

• Gefahr von Etikettierung / Labeling

• Informationsverlust

• Verwechslung von Deskription und Erklärung möglich (Pseudoerklärungen/Zirkelschlüsse)

• Reifikation künstlicher Einheiten möglich (Konstrukte werden Realität)

• Verschleierung zu Grunde liegender Dimensionen (Ätiologie? Komorbidität?)

• Jegliche Form psychologischer Diagnostik

• Verfahrensspezifische Modelle

• Kontextabhängige Modelle

Ergänzungen zu DSM und ICD: RDoC

 aktuell weitere Klassifikationssysteme: RDoC (research Domain criteria)

• Negative Valence Systems

• Positive Valence Systems

• Cognitive Systems

• Social Processes

• Arousal& Regulatory Systems

• Sensorimotor Systems

->Jeweils mit Subsystemen und Betrachtungsebenen: Gene, Moleküle, Zellen, Regelkreisläufe, Physiologie, Verhalten, Selbstauskunft, Untersuchungsparadigmata

Epidemiologie

• Lehre von der Verbreitung von Krankheiten in einer Population

• Deskriptive Epidemiologie: Erfassung der Häufigkeitsverteilung von Krankheiten und  Krankheitsfolgen etc.

• Analytischen Epidemiologie: Faktoren, welche diese Häufigkeitsverteilungen beeinflussen

Aufgabe der Epidemiologie

• Feststellung der Krankheitsverteilung über Raum und Zeit in Abhängigkeit von Variablen wie Umwelt, Persönlichkeit, Organismus

• Untersuchung von Entstehung, Verlauf und Ausgang von Erkrankungen

• Aber auch: Ermittlung von individuellen Krankheitsrisiken, Prüfung von Hypothesen über kausale Beziehungen zwischen Umweltfaktoren und Krankheit

beschreibt wechselseitige Zusammenwirken von

• Wirt (betroffenen Person mit ihren individuellen, genetischen biochemischen, physiologischen, psychologischen Dispositionen)

• schädlichen Agenzien oder Noxen (z.B. akute oder chronische Einflüsse der psychischen, physikalischen, psychologischen Umgebung)

• Umwelt (aktuelle soziale oder physische Umwelt, in der ein Wirt vom schädlichen Agens getroffen wird)

Basis epidemiologischer Kennwerte

• Populationsbezogenheit („Wer genau?“)

• Falldefinition (Diagnostische Kategorie, Syndromebene, Symptomebene; „Was genau?“)

• Zeitlicher Bezugsrahmen (spezifischer Zeitpunkt, Zeitperiode, Lebenszeit; „Wann genau?“)

Epidemiologische Messgrößen

Odds ratio(Quotenverhältnis)

• „Odds“ (die Chance): Quotient aus dem Risiko (für das Auftreten einer Störung) und der Gegenwahrscheinlichkeit (für das „nicht-Auftreten“ einer Störung) (p/1-p)

Odds ratio ist der Quotient aus den Odds in zwei Gruppen (z.B. Geschlecht binär Frauen vs. Männer).

• Odds ratio= 1 -> Frauen und Männer sind gleich häufig betroffen

• Odds ratio(Frauen/Männer) > 1 -> Frauen sind häufiger betroffen

Buch:

• Maßzahlen, die die Größe eines Zusammenhangs zwischen einem Faktor un dem Risiko einer Erkrankung quantifizieren

• Odds = Chancenverhältnis

Risk Ratio (Relatives Risiko)

• Verhältnis der Krankheitshäufigkeit in einer Population mit einem Risikofaktor im Vergleich zu einer Population ohne Risikofaktor

• Beispiel aus Wikipedia: Menschen, die rauchen haben das 7,4-fache Risiko, an Herzinfarkt zu sterben (siehe Folie 40)

• RR gibt Auskunft darüber, ob das Vorhandensein eines (Risiko-) Faktors die Wahrscheinlichkeit (= Chancen) für ein bestimmtes (erwünschtes oder unerwünschtes) Outcome erhöht oder erniedrigt

• Anwendung des RR macht in longitudinalen Studiendesigns (Längsschnittstudien) Sinn

Odds Ratio oder RiskRatio (relatives Risiko)?

• Das relative Risiko ist nur in prospektiven Studien eine zulässige Größe

• In retrospektiven Case-Control-Studien ist es nicht zulässig, das relative Risiko zu berechnen, da die Erkrankungshäufigkeit (Zahl der Fälle) vom Untersucher (durch Selektion) vorgegeben ist

• Die Odds Ratio kann sowohl in prospektiven Kohortenstudien als auch in retrospektiven Case-Control-Studien berechnet werden und kann als Schätzer des relativen Risikos dienen

• Aber: Bei häufigen Krankheiten ist die Odds Ratio kein guter Schätzer für das relative Risiko (überschätzt das relative Risiko)

• Zusammenfassung: Odds Ratio ist nicht dasselbe wie das relative Risiko! In Case-Control-Studien darf das relative Risiko gar nicht berechnet werden

• Tabelle zeigt getrennt für Frauen und Männer die 12 Monats Prävalenz für psychische Störungen nach diagnostischen Gruppen & EInzeldiagnosen

• informiert über die bevälkerungsbezogene Störungslast in DE

• Angststörung in Kombi mit Substanzmissbrauch (Alkohol, um Aufregung zu lindern etc.) Abhängigkeitsgefahr

• Komorbidität relativ häufig bei Menschen die eine psychische Störung diagnostiziert bekommen haben (etwas weniger als die Hälfte haben auch noch zweite Diagnose innerhalb dieser Störung)

• Zwischen einem Drittel und der Hälfte aller Erwachsenen wird im Laufe des Lebens mindestens eine psychische Störung von Krankheitswert haben (Lebenszeitprävalenz)

• Weltweit sind Affektive, Angst-und Substanzabhängigkeits-störungen die häufigsten Formen

• Frauen sind insgesamt häufiger betroffen als Männer

• Ca. 50-60% der Betroffenen leiden an mehr als einer  psychischen Störung gleichzeitig (Komorbidität)

• Psychische Störungen beginnen früh und verlaufen oft chronisch, wobei insbesondere die ersten drei Lebensjahrzehnte eine besondere Risikoperiode für die Entstehung chronischer psychischer Leiden sind (Markgraf, 2009)

QUALY

• Kennzahl, die die noch verbleibenden Lebensjahre mit der entsprechenden Störung /Krankheit hinsichtlich der angenommenen Minderung der Lebensqualität korrigiert (1= volle Gesundheit, 0 = Versterben)

WHO: „Undefined Burden“ (schwer fassbar)

• Produktivitätsverlust durch vorzeitige Mortalität bei Suizid (in vielen Ländern häufiger als Verkehrsunfälle; vgl. Alter!)

• Arbeitsunfähigkeit oder verminderte Produktivität der Patient*innen und ihrer  (pflegenden) Angehörigen

• Gehäufte Unfälle (Verkehr, Maschinenbedienung, Arbeit, Haushalt)

• Unterstützung der Angehörigen psychisch Kranker

• Schlechtere Entwicklung der Kinder psychisch Kranker

• Emotionale Belastung und verringerte Lebensqualität in Familien psychisch Kranker

WHO: „Hidden Burden“

• Zurückweisung durch Freund*innen, Angehörige, Nachbarn, Kolleg*innen etc.

• Verweigerung gleichberechtigter Teilnahme an sozialen Aktivitäten in Arbeit, Freizeit und Familie

• Remissionsverzögerungen durch Stigmatisierung

• Zurückweisung auch der Angehörigen psychisch Kranker sowie anderer an der Versorgung beteiligter Personen

Direkte Kosten für das Gesundheitswesen

• Alle Güter und Leistungen, die für Prävention, Diagnostik und Behandlung von Erkrankungen/Störungen aufgewendet werden müssen; z. B. Behandlerkosten, Krankenhausaufenthalte, Psychotherapie, Pharmaka.

Direkt nicht-medizinische Kosten

• Alle weiteren Güter oder Leistungen, die wegen der Erkrankung/ Störung aufgebracht werden müssen; z.B. Sozialhilfe, Rentengelder, Pflege, behindertengerechte Einrichtung etc.

Indirekte Kosten

• z.B. verlorene Arbeitsleistung aufgrund von Fehltagen oder früherer Berentung

Weitere Auswirkungen

• Psychische Störungen verursachen starke Einschränkungen der Arbeitsproduktivität, insbesondere Arbeitsunfähigkeitstage (Wittchen& Jacobi, 2005; Gustavssonet al., 2011)

• Zu den größten Kostenfaktoren gehören stationäre Behandlungskosten und Arbeitsausfälle (Margraf, 2009)

• Hoher Anteil an betrieblichen Fehltagen in Deutschland ist auf psychische Erkrankungen zurückzuführen

• Hohe Bedeutung psychischer Störungen für Frühberentungen, wodurch sich ein immenser Produktivitätsausfall ergibt (Nübling et al., 2014)