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Sherren-Dreieck
= Dreieck aus den Verbindungslinien zwischen rechter SIAS, Bauchnabel und Symphyse
In diesem Dreieck liegen McBurney und Lanz-Punkt
Tubuläre vs. Radikuläre Darmresektion
Tubulär: alleine Entfernung des betroffenen Darmabschnittes
-> bei benignen Veränderungen
Radikulär: Langstreckige Entfernung des betroffenen Darmabschnitte unter Mitnahme von Mesenterium, mesenterialen Lymphbahnen und unter Absetzen der versorgenden Arterien an ihrer Abzweigung aus der Aorta abdominalis
-> bei malignen Veränderungen
Technik Anastomosen
Ausreichende Mobilisierung des Darms und spannungsfreie Adaptation der Abschnitte zur Prävention einer Anastomoseninsuffizienz
Darmenden präparieren (ggf. Anpassung unterschiedlicher Lumendurchmesser durch schrägen Anschnitt des kleineren Lumens, Reinigung mit Iodlösung)
Kontrolle der suffizienten Durchblutung der Darmenden
Anlage per Handnaht oder mit Klammernahtgerät (Stapler)
Kontrolle der Durchblutung der Anastomose
Prüfen der Dichtigkeit der Naht
Laparoskopische Appendektomie
Einbringen der Trokare (meist drei)
Explorative Laparoskopie
Darstellen der Appendix
Präparieren der Appendixbasis mit Unterbdinung des Mesenteriolums
Ligatur der Appendixbasis und Absetzung der Appendix (Appendixbasis muss entzündungsfrei sein)
Bergen der Appendix
Spülen
Bauchdeckenverschluss
Offen-konventionelles Operationsverfahren
Wechselschnitt im rechten Unterbauch
Aufsuchen der Appendix +ber die Taenia libera des Zäkums (Leitstruktur)
Präparation der Appendixbasis mit Untebrindung der Gefäße des Mesenteriolums
Arterielle Versorgung der Appendix: Aorta abdominalis -> A. mesenterica sup. -> A. ileocolica -> A. appendicularis
Ligatur der Appendixbasis
Absetzen der Appendic über Kompresse
Tabaksbeutelnaht zum Verschluss des Appendixstumpfes, ggf. Z-Naht
Antibiotikatherapie bei Appendizitis
Indikation: nach Diagnosestellung immer indiziert
Dauer
Unkompliziert akut: nur perioperativ
Kompliziert akut: 1-3 d i.v., anschließend 5-7 d p.o.
Kalkulierte Antibiotikatherapie bei unkomplizierter bis perforierter Appendizitis mit lokalisierter Peritonitis
Cephalosporin der 2. Generation + Metronidzaol
Kalkulierte Antibiotikatherapie bei perforierter Appendizitis mit diffuser Peritonitis
Piperacillin/Tazobactam
Chronische arterielle Mesenterialischämie: Stadieneinteilung
I: Symptomlose Stenose
II: Angina abdominalis (intermittierender, postprandialer Schmerz)
III: Ischämischer Ruheschmerz, Malabsoprtionssyndrom, evtl. ischämische Kolitis, Teerstuhl
IV: Kompletter Verschluss mit Bild einer akuten arteriellen Mesenterialischämie; diffuser, krampfartiger Abdominalschmerz, blutiger Stuhl
Akute arterielle Mesenterialischämie: Stadieneinteilung
Initialstadium (0-6h)
Symptomatik
Stärkster, diffuser, krampfartiger Abdominalschmerz
Übelkeit, Erbrechen und Diarrhö
Reduzierter AZ
Untersuchungsbefund
Abnorme Peristaltik (wechselnd stark)
Palpatorisch weiches Abdomen (meist ohne Abwehrspannung)
Latenzstadium (6-12h)
Nachlassen der Schmerzen
Hämatochezie
(Rasche) Verschlechterung des Allgemeinzustands
Abnahme der Peristaltik
DGs nicht mehr auskultierbar (“Fauler Frieden”)
Leukozytose, Laktat, LDH, CK steigen an
Spätstadium (>12h)
Unterträgliche Schmerzen
Paralytischer Dünndarmileus mit Übelkeit und Erbrechen
Hämorrhagische Durchfälle
Schocksymptomatik
Auskultatorische “Totenstille”
Akutes Abdomen mit Abwehrspannung (brettharter Bauch)
Klassifikation der Divertikulose und Divertikulitis nach Hansen und Stock
0: Asymptomatische Divertikulose
I: Akute unkomplizierte Divertikulitis
II: Akute komplizierte Divertikulitis
IIa: Peridivertikulitis mit Phlegmone
IIb: Abszess/Fistel/gedeckte Perforation
IIc: Freie Perforation
III: Chronisch-rezidivierende Divertikulitis
Diese Klassifikation wird zunehmend verlassen, da sie für die klinische Praxis nicht detailliert genug ist
Classification of Divertivular Disease
1: Akute unkomplizierte Divertikelkrankheit/Divertikulitis
1a: Ohne phlegmonöse Umgebungsreaktion
1b: Mit phlegmonöser Umgebungsreaktion
2: Akute komplizierte Divertikulitis
2a: Mikroabszess (≤ 3cm)
2b: Makroabszess (> 3cm)
2c: Freie Perforation
3: Chronische Divertikelkrankheit
3a: Symptomatische unkomplizierte Divertikelkrankheit
3b: Rezidivierende Divertikulitis ohne Komplikationen
3c: Rezidivierende Divertikulitis mit Komplikationen (Stenosen, Fisteln, Konglomerate)
4: Divertikelblutung
In welchen CDD-Stadien ist eine konservative Therapie möglich?
1, 2a und 3
Divertikulitis: Antibiotikatherapie
Cefuroxim oder Ceftriaxon, jeweils in Kombination mit Metronidazol
Divertikulitis: Notfall-OP
bei Sepsis/akutem Abdomen
freie Perforation
Ileus
Herniotomie nach Scholdice
Verstärken der Hinterwand des Leistenkanals durch Dopplung der Faszia transversalis
Fixierung des M. obliquus internus uns M. transversus am Leistenband mit nicht-resorbierbarer Naht
Herniotomie nach Lichtenstein
Einlage eines Kunststoffnetzes zwischen M. obliquus internus abdominis und Externusaponeurose
Fixierung des Netzes mit nicht resorbierarer Naht -> Bildung einer Stabilität verleihenden Narbe
Angeborene Zwerchfellhernien
Bochdalek-Hernie: Trigonum lumbocostale
Morgagni-Hernie: Trigonum sternocostale rechts
Larrey-Hernie: Trigonum sternocostale links
Axiale Hiatushernie
= Gleithernie
Zirkuläre Verlagerung der Kardia in den Thoraxraum
gastroösophagealer Übergang oberhalb des Zwerchfells -> Reflux (Leitbefund)
Klinisches BIld
meist asymptomatisch
ca. 10% :
Sodbrennen
epigastrischer Schmerz
Völlegefühl
ggf. Komplikationen der gaströsophagealen Refluxkrankheit
Paraösophageale Hiatushernie
Lokale Verlagerung des Magenfundus am Ösophagus vorbei in den Thoraxraum
Extremvariante: Upside-down-Magen: Paraösophageale Verlagerung des kompletten Magenfundus nach thorakal/mediastinal bei kaum verlagerter Kardia
eher kein Reflux, da gastroösophagealer Übergang unterhalb des Zwerchfells
Leitbefund: Dysphagie
Klinisches Bild
3 Stadien
Asymptomatisch
Unkompliziert: Aufstoßen, Dysphagie, thorakales Druckgefühl, Völlegefühl, epigastrische Schmerzen
Kompliziert: Dysphagie und Passagestörung, Erosionen, Ulzera, chronische Blutungen
Zwerchfellhernien: Operative Therapie
Indikation
Axiale Hiatushernien: fortgeschrittenes Stadium der Refluxösophagitis trotz PPI-Therapie; Komplikationen z.B. Inkarzeration, Ileus, Perforation
Paraösophageale Hernien und Mischhernien
Immer
Durchführung
Reposition des Bruchinhalts
Resektion des Bruchsackes
Hiatoplastik
Ggf. Fundopexie
Fundoplicatio nach Nissen oder Hemifundoplicatio nach Toupet
Welche Elektrolytstörungen verursachen einen paralytischen Ileus?
Hypokaliämie
Hyperkalzämie
seltn auch Hyperkaliämie
Ogilvie-Syndrom
= akute intestinale Pseudoobstruktion
Sonderform des paralytischen Ileus mit akuter Dilatation des Kolons ohne mechanische Ursache
Lokalisation der Dilatation häufig im Zäkum und rechten Hemikolon
Basistherapie des Ileus
Infusion kristalloider Vollelektrolytlösung
Behandlung von Elektrolytstörung
Analgesie, bevorzugt Metamizol
Legen einer Magensonde
Antibiotische Therapie bei Sepsis oder Zeichen einer Infektion
Intensive chirurgische Überwachung
Konservative Therapie des paralytischen Ileus
Voraussetzungen: kein absoluter Passagestopp, Patient klinisch stabil ohne Notfall-Operationsindikation, engmaschige chirurgische Reevaluation
Gastografin-Passage
Gabe von wasserlöslichen KM über Magensonde und sequenzielle Röntgenaufnahme über 24(-48) Stunden
bei paralytischem Ileus gelingt häufig das Abführen sowie die Zunahme der Motilität
-> Leitbefund: Passage des Kontrastmittels in das Kolon binnen 4-24h spricht gegen die Notwendigkeit der operativen Therapie
Prokinetika
Kombinationstherapie aus MCP und Neostigmin 1-2x/Tag
bei Magenentleerungsstörung ergänzend Erythromycin erwägen
Tachyphylaxie beachten: nach einer Anwengung über 2-3 Tage lässt der Effekt prokinetisch wirksamer Substanzen nach
Therapie des mechanischen Ileus
Absolute OP-Indikation
(innerhalb von 6 Stunden)
absoluter Passagestopp
Gefäßstrangulation
Ischämie
Bei kolonnahen Stenosen ggf. überbrücken bis zur OP oder in palliativer Situation Einlage einer entlastenden Sonde bzw. eines die Passage stützenden Stents
Konservativer Therapieversuch
Gastrografin-Passage: bei Subileus Abfürerfolg und klinische Besserung in bis zu 90% der Fälle
ausreichende Flüssigketisgabe: 2-3 Liter kristalloide Infusionslösung/24h
engmaschige Kontrollen
Operationsindikation erneut prüfen bei ausbleibender Besserung
Hämorrhoidalleiden: Schweregradeinteilung nach Goligher
I: Nur proktoskopisch sichtbare Knoten, die nicht prolabieren (Verbleib oberhalb der Linea dentata); reversibel
II: Beim Pressen spontan prolabierend; Selbstreposition
III: Beim Pressen spontan prolabierend; Prolaps nur manuell reponierbar
IV: Fixierter Prolaps; nicht repnierbar
(aufgrund des dauerhaften Prolaps kommt es in diesem Stadium schnell zu Ulzerationen)
Hämorrhoidalleiden: Konservative Therapie
Basistherapie
Veränderung der Lebensgewohnheiten
Ballaststoffreiche Ernährung
Gewichtsreduktion, Sport
Optimierung der Defäkation: Vermeiden von Pressen und langen Toilettengängen; Stuhlregulierung: z.B. mit Flohsamen und Macrogol
Symptomatisch
Salben/Suppostorien (Analzäpfchen)
Bspw. auf Lidocain-Basis oder Cinchocain-Basis
auf Corticosteroid-Basis (kurzfristige Anwendung)
Analtampons Suppositorium mit Mulleinlage
Hämorrhoidalleiden: Interventionelle Therapie
Sklerosierung
indiziert bei Grad I(-II)
Infiltration einer Sklerosierungslösung
-> Fixierung des aufgeweiteten Corpus cavernosum recti oberhalb der Linea dentata
Gummibandligatur
Therapie der Wahl bei Hämorrhoidalleiden Grad II; Anwendung auch bei Grad I und Grad III möglich
Abschnüren von Hämorrhoiden mittels Gummibändern in mehreren Sitzungen
-> Unterbrechung der hämorrhoidalen Blutversorgung, sodass die ligierten Hämorrhoiden im Verlauf nekrotisieren und abfallen
Hämorrhoidalleiden: Operative Therapie
Versagen konservativer Maßnahmen bei Hämorrhoidalleiden Grad I und II
Grad III (alternativ Gummibandligatur) und Grad IV (bei Inkarzeration zunächst konservative Therapie)
Therapieoptionen
Segmentäre Verfahren, z.B. offene Hämorrhoidektomie nach Milligan-Morgan
Zirkuläre Verfahren, z.B: Stapler-Hämorrhoidopexie (z.B. nach Longo)
Akute Inkarzeration oder Thombosierung von Hämorrhoiden
Antiphlogistika/Analgetika, z.B. Ibuprofen ggf. in Kombination mit PPI
Lokale Kühlung
Stuhlregulierung, z.B. mit Flohsamen oder Macrogol
ggf. OP im Verlauf (nach einigen Wochen)
Häufig wird zunächst ein konservatives Vorgehen bevorzugt aufgrund der Gefahr einer postoperativen Stenose bzw. übermäßigen Resektion von ödematösen Gewebes
Komplikationen der Hämorrhoidektomie
Harnverhalt
Nachblutung
Rezidiv
Wundinfektionen, Abszese
Verletzungen des Sphinkterapparats, Kontinenzstörungen
Rektumstenose
6F-Regel
Risikofaktoren Cholelithiasis
Fat (Adipositas)
Female (Weiblich)
Fertile (Fruchtbarkeit, Schwangerschaft)
Forty (Alter > 40 Jahre)
Fair (hellhäutig)
Family (Familienanamnese, genetische Prädisposition)
Bakterielle Erreger der Cholezystitis
E.coli
Klebsiella
Enterobacter
Anaerobier
Charcot-Trias
-> bei Cholangitis
Rechtsseitiger Oberbauchschmerz
Ikterus
Fieber
OP-Indikationen bei asymptomatischer Cholezystolithiasis
Chronische Cholezystitisformen mit Ausbildung einer Porzellangallenblase bzw. Schrumpfgallenplase
Gallenblasenpolypen ≥ 1cm
Gallensteine > 3 cm
Therapie gleichzeitig Choldecholithiasis und Cholezystolithiasis, eins symptomatisch
Endoskopische Intervention
Cholezystektomie innerhalb von 72h
Cholezystitis und Cholangitis: Therapie
Unkomplizierte akute Cholezystitis
Frühzeitig Cholezystektomie binnen 24h
Komplizierte akute Cholezystitis oder Cholangitis
Sofortige antibiotische Therapie und rasche Intevention
Keine Risikofaktoren: Ceftriaxon und Metronidazol
Risiko für MRE: Piperacillin + Tazobactam
Choledocjolithiasis: Therapie
Antibiotische Therapie: bei begleitender Cholangitis
Primär endoskopische Intervention: ERCP zur Darstellung und Extraktion von Gallensteinen (meist ohne Pankreatikographie —> ERC)
KM-Darstellung der Gallenwege und/oder Pankreasgänge nach endoskopischem Aufsuchen und Sondieren der Papilla duodeni majp r
Röntgen-Durchleuchtung mit Lokalisation pathologischer Prozesse: Gangkonkremente zeichen sich als Kontrastmittelaussparung
Endoskopische Papillotomie
Steinextraktion: Häufig papilläre Ballondilatation oder Dormia-Körbchen
Laparoskopische Cholezystektomie
Kontraindikationen
Absolut: Gallenblasenkarzinom
Relativ: Blutgerinnungsstörung, Mirizzi-Syndrom, intraperitoneale Verwachsungen nach Vor-OPs
Empfohlen wird 4-Trokar-Technik
Rückenlage, Intubationsnarkose
Einbringen von 4 Zugängen
Anheben der Leber und Darstellung der Gallenblase
Präparation des Calot-Dreieck (Ductus hepaticus communis, Ductus cysticus, Leberrand) -> beherbergt A. cystica
Unterbindung des Ductus cysticus und der A. cystica mittels Clips —> Durchtrennung der geclippten Strukturen
Ablösen der Gallenblase aus dem Gallenblasenbett
Komplikationen der Cholezystektomie
Verletzung des Ductus choledochus, Ductus hepaticus oder A. hepatica
Galleleckage: Sekretion von Gallenflüssigkeit (Gallenfistel) in die Bauchhöhle
Blutung (insb. aus dem Leberbett, der A. cystica)
Postcolezystektomie-Syndrom
Belassene/verschobe Konkremente im Ductus choledochus. Oberbauchschmerzen, erhöhte Cholestaseparameter
Gallenblasenreste
Verletzung umliegender Organe (Darm, Leber)
Perforation der Gallenblase
Wundheiilungsstörung, Abszess
Thrombose, Embolie
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