GI-Blutung

Obere GI-Blutung (häufig: 90%!)

Ursache proximal des Treitz-Bandes (Übergang Duodenum–Jejunum)

• Ulcus ventriculi oder Ulcus duodeni (in 50% aller Fälle, häufigste Ursache)

• Ösophagusvarizenblutung: Anamnestische Hinweise auf Leberzirrhose oder langjährigen Alkoholkonsum; klinisch ggf. Zeichen der portalen Hypertension wegweisend

• Mallory-Weiss-Syndrom: Anamnestische Hinweise auf fulminantes Erbrechen in der Akutsituation und hohen Alkoholkonsum wegweisend

• Tumorblutungen (Ösophaguskarzinom, Magenkarzinom)

• Erosive Gastritis bzw. erosive Duodenitis

• Schwere Refluxösophagitis

  • Sonderform: Soor-Ösophagitis

• Hiatushernie

• Angiodysplasie

• In etwa 5-10% der Fälle findet sich trotz eindeutiger klinischer Zeichen einer oberen gastrointestinalen Blutung keine Blutungsquelle (z.B. bei einem Ulcus Dieulafoy)

Untere GI-Blutung

Ursache distal des Treitz-Bandes (zumeist Kolon)

• Vaskuläre Ursachen

  • Hämorrhoiden

  • Angiodysplasien

  • Rektale Varizen (bei portaler Hypertension)

  • Ischämien (z.B. ischämische Colitis, Mesenterialinfarkt )

• Tumoren (benigne und maligne)

  • Kolorektales Karzinom, Analkarzinom

  • Kolonpolypen (Dünndarmpolypen sind selten)

  • Karzinoide des Dünndarms

• Entzündliche Ursachen

  • CED (Colitis ulcerosa, Morbus Crohn)

  • Infektiöse Kolitis, insb. pseudomembranöse Kolitis durch Clostridium-difficile

    • Bakterielle Enteritiden und Kolitiden (u.a. Salmonellose, Shigellose, Campylobacter)

    • Virale Kolitis bei Immunsuppression (CMV-Colitis, Herpes-Colitis)

    • Infektiöse Proktitis bei venerologischen Erkrankungen (z.B. Syphilis)

  • Medikamentös-toxisch (insb. NSAR-Colitis)

  • Strahlenkolitis

• Weitere Ursachen

  • Divertikulose

  • Meckel-Divertikel (selten)

    • Definition: Überrest des embryonalen Ductus omphaloentericus (Dottergang) im Ileum

    • Pathologie: In ca. ⅓ der Meckel-Divertikel ektope Magenschleimhautanteile → Peptische Ulzera mit Entzündungen und Blutung

    • Symptome/Klinik

      • Oft asymptomatisch (Zufallsbefund bei Laparoskopie/Laparotomie)

      • Schmerzlose blutige Stühle oder schwarzer Stuhl (Teerstuhl) durch Magensäureproduktion

      • Bei Entzündung (Meckel-Divertikulitis): Symptome wie bei Appendizitis

    • Diagnostik: Bspw. mittels Na-99mTc-Pertechnetat-Szintigrafie

Übergang Duodenum-Jejunum:

—> auch Ligamentum suspensorium duodeni genannt und bezeichnet eine Peritonealfalte an der Flexura duodenojejunalis

—> Übergang von oberen in unteren GI-Trakt

Überrest des embryonalen Ductus omphaloentericus (Dottergang) im Ileum

• Pathologie: In ca. ⅓ der Meckel-Divertikel ektope Magenschleimhautanteile → Peptische Ulzera mit Entzündungen und Blutung

• Symptome/Klinik

  • Oft asymptomatisch (Zufallsbefund bei Laparoskopie/Laparotomie)

  • Schmerzlose blutige Stühle oder schwarzer Stuhl (Teerstuhl) durch Magensäureproduktion

  • Bei Entzündung (Meckel-Divertikulitis): Symptome wie bei Appendizitis

• Diagnostik: Bspw. mittels Na-99mTc-Pertechnetat-Szintigrafie

• Bei Blutungsanämie infolge eines chronischen Blutverlustes

  • Blässe der Haut und Schleimhäute

  • Schwäche und Abgeschlagenheit

• Bei akuten Blutungen stehen die Symptome einer Kreislaufinsuffizienz bzw. eines hypovolämischen Schocks im Vordergrund

  • Tachykardie

  • Hypotonie

    • Schwindel, Kollaps, Schock

  • Vigilanzminderung

Obere GI-Blutung

• Hämatemesis (Bluterbrechen) evtl. kaffeesatzartig

• Meläna (Teerstuhl)

  • Hinweis auf Blutung des oberen GI-Traktes

• Hämatochezie (rote Darmblutung)

Untere GI-Blutung

• Hämatochezie

• Meläna

• Bei Rektumblutung

  • Frisches Blut, das streifenförmig auf dem Stuhl aufliegt

• Bei Kolonblutung

  • Dunkelrote, geleeartige Blutbeimischung

Klinische Chemie:

• Blut

  • Hb↓, Hkt↓ (nicht bei hochakuter Blutung)

  • Bei Verdacht auf kreislaufrelevanten Blutverlust: Sofortige Abnahme von Kreuzblut (mit Anforderung von Erythrozytenkonzentraten)

    • Stuhltest auf okkultes Blut: Immunologischer Blut-im-Stuhl-Test (iFOBT)

  • Laktatbestimmung: Eine Erhöhung spricht für das Vorliegen einer schweren Anämie bzw. einer Schocksituation

Apparative Diagnostik

• (Notfall‑)Endoskopie zur Lokalisation der Blutungsquelle

  • ÖGD

  • Koloskopie

  • Ggf. in gleicher Sitzung endoskopische Blutstillung

• Bei Verdacht auf Dünndarmblutung bzw. nicht lokalisierbarer Blutungsquelle

  • Kapselendoskopie

    • Bei Verdacht auf stenosierenden Darmprozess kontraindiziert!

  • „Push-and-pull-Endoskopie“ (Doppelballonendoskopie)

Symptomatische Therapie der gastrointestinalen Blutung

• Stationäre Überwachung

• Kontrolle und Stabilisierung der Vitalparameter (z.B. Flüssigkeitssubstitution, evtl. Bluttransfusion)

Kausale Therapie der gastrointestinalen Blutung

• Bei relevanter Blutung: Notfallendoskopie (zunächst Gastro-, dann Koloskopie)

  • Intravenöse PPI-Gabe

  • Unterspritzung, Sklerosierung, Ligatur oder Koagulation einer identifizierten Blutungsquelle möglich

  • Blutender Polyp (z.B. im Kolon) → Abtragung

• Bei endoskopisch nicht beherrschbarer Blutung (selten): Chirurgisches Vorgehen

1. bei massiver GI-Blutung und hämorrhagischem Schock: Gabe von EKs nach klinischer Einschätzung (unabhängig vom Hb)

2. bei V.a. GI-Blutung und erniedrigtem Hb < 10g/dl: Transfusion mit Ziel-Hb zwischen 7 bis 9 g/dl

• Hypovolämischer Schock

• Anämie

• Bei Leberzirrhose Gefahr der hepatischen Enzephalopathie

• Aspirationspneumonie (hohe Letalität)