VL 6 Therapie Affektive Störungen

Biologisch

• „depressive Reaktionsbereitschaft des Gehirns“ durch Krankheit

  • schwereAllgemeinerkrankung,Alkoholfolgen,organisch bedingte Hirnfunktionsstörung

• genetische Faktoren

  • Angehörige 1. Grades höheres Risiko, eineiige Zwillinge 50%

    Übereinstimmung

• Körperliche, emotionale und geistige Erschöpfung (Burnout)

• Aufopferung für andere

• Geringer Input an Energie

• Unfähigkeit grundlegende Bedürfnisse zu befriedigen

• Nicht arbeitstätig

• Boreout

• Mangelhafte Fähigkeit oder Möglichkeit, seine eigenen Ressourcen anzuwenden

• Schwierigkeiten, negative Gefühle zu akzeptieren und zu äußern:

  – Enttäuschung, Wut, Trauer... („armer Schlucker“)

• Aggressive Hemmung

  – Häufige Auseinandersetzungen mit anderen

• Neigung zu Schuldgefühlen

• Furcht vor schlimmen Krankheiten

• Ständige Aktivität und Anspannung:

  – unzureichende Fähigkeit, locker zu lassen, Verantwortung

  abzugeben, sich zu erholen

• Schwierigkeiten Nähe- und Distanzregulation:

  • – „Je mehr wir zusammen sind, desto besser.“

  • – Bedürfnisse nach Abstand werden nicht zugelassen

• Mangel an Unterstützung und Stimulation in der Herkunftsfamilie

• Fehlen von „Modellen“ (Lernen am Modell)

• Zerbrechen von Beziehungsstrukturen, soziale Isolation

• Fremdkontrolle statt Selbstkontrolle

• fehlende Anerkennung von Leistung

• erzwungener Abbruch beruflicher Entwicklung

  (Lokführer à Schaffner à arbeitslos)

• unsinnige „Trainingsmaßnahmen“ (Computerkurs)

• „unanständige“ Arbeitsaufgaben

• familiär: „Problemträger vom Dienst“

• Bei depressiven Erkrankungen oftmals überbewertet, alleinige biologische Verursachung eher selten

• Risiko: einseitige Behandlung mit Medikamenten, Medikamentennebenwirkungen (Gewichts- zunahme, Diabetes, kognitive Beeinträchtigungen, Libidoverlust!)

Behandlungsphasen

• • Akuttherapie

– Psychotherapie und / oder Pharmakotherapie

• • Erhaltungstherapie

– Psychotherapie 8 - 12 Monate und / oder Pharmakotherapie 4 -9 Monate

• • Rezidivprophylaxe

– bei zwei oder mehr depressive Episoden in der jüngsten Vergangenheit mindestens 2 Jahre Fortsetzung der Pharmakotherapie

Ia: Evidenz aus einer Metaanalyse von mindestens drei randomisiert-kontrollierten Studien (randomized controlled trials, RCTs).

Ib: Evidenz aus mindestens einer randomisiert-kontrollierten Studie oder einer Metaanalyse von weniger als drei RCTs

IIa: Evidenz aus zumindest einer methodisch gut kontrollierten Studie ohne Randomisierung

IIb: Evidenz aus zumindest einer methodisch guten, quasi- experimentellen deskriptiven Studie

III: Evidenz aus methodisch guten, nichtexperimentellen Beobachtungsstudien, wie z. B. Vergleichsstudien, Korrelationsstudien und Fallstudien.

IV: Evidenz aus Berichten von Expertenkomitees oder Expertenmeinung und / oder klinische Erfahrung anerkannter Autoritäten.

Bei einer leichten depressiven Symptomatik soll eine Psychotherapie angeboten werden, wenn:

• ... die Symptomatik trotz Nutzung von Interventionen mit geringer Intensität fortbesteht und/oder

• ... sie in der Vergangenheit gut auf eine Psychotherapie angesprochen haben und/oder

• ... bei ihnen das Risiko für Chronifizierung oder die Entwicklung einer mittelgradigen oder schweren Depression besteht (z. B. frühere depressive Episoden, psychosoziale Risikofaktoren) und/oder

• ... sie niedrigschwellige Verfahren ablehnen oder in der Vergangenheit nicht gut auf sie angesprochen haben.

Internet- und mobilbasierte Interventionen

sollen Patient*innen mit leichten depressiven Episoden angeboten werden, eingebettet in ein therapeutisches Gesamtkonzept.

• Empfehlungsgrad A

„Die Kognitive Verhaltenstherapie (KVT) ist das am häufigsten ambulant untersuchte Psychotherapieverfahren. Bis 1998 lagen bereits mehr als 80 kontrollierte Studien an überwiegend ambulant behandelten depressiven Patienten vor, die zumeist eine höhere oder zumindest äquivalente Wirksamkeit der KVT im Vergleich zu verschiedenen Kontrollbedingungen (Warteliste, Pharmakotherapie, Placebobehandlung, stützende Gespräche, Clinical Management) in der Akutbehandlung zeigen.“

„Die in der themenübergreifenden systematischen Recherche identifizierten qualitativ hochwertigen Metaanalyse von NICE fand für die Augmentation mit KVT klinisch relevante und statistisch signifikante Effekte auf Remissionsraten und auf die Symptomatik im Vergleich zu einer alleinigen Fortführung der medikamentösen Behandlung. Die Ergebnisse zu anderen psychotherapeutischen Interventionen waren bei schmaler Evidenzbasis uneindeutig.“

• Wirklatenz bei Medikation kürzer (4-6Wochen) als bei PT (ca. 12 Wochen)

• Höhere Response und Remissionsraten bei KVT und IPT vs. Medikation

• Wirkung nachhaltiger, geringere Rückfallraten bei PT

• Höhere Compliance bei PT

„Bezüglich supervidierter Bewegungs- und Sportprogramme schätzt die Leitliniengruppe die Aussagekraft der Evidenz als niedrig bis moderat ein.

• Limitationen ergeben sich aus dem Verzerrungsrisiko (mangelnde Verblindung, Abbruchraten, Adhärenz bezüglich Intensität und Dauer), der hohen Heterogenität der Studien und der häufig kleinen Samples.

• Dennoch ist von einem kleinen bis moderaten, wenn auch eher kurzfristigen Effekt auszugehen, sowohl als alleinige Behandlungsoption bei leichterer Symptomatik als auch als zusätzliche Intervention bei gleichzeitiger medikamentöser Behandlung oder Psychotherapie.

• Daher spricht die Leitliniengruppe eine starke Empfehlung aus und regt an, ausreichend entsprechende Angebote zu schaffen. Detaillierte Aussagen zur optimalen Art, Dauer und Intensität der Programme sind aus Sicht der Leitliniengruppe nicht möglich.

• Die beste Evidenz liegt für aerobe Ausdauertrainings, Krafttrainings oder eine Kombination beider Trainings vor; für andere Formen körperlichen Training wird die Evidenz als inkonklusiv eingeschätzt.“

1. Lerngeschichte einer Person und durch z.T. daraus ableitbares Verhaltensrepertoire (und Persönlichkeit)

2. Situative Bedingungen

3. Konsequenzen des eigenen Verhaltens

4. Kognition (automatische Gedanken)

• Hypothese: Depression = erlerntes Fehlverhalten

• Trias aus negativem Denkmuster (Gedanken), Niedergeschlagenheit (Gefühlsebene), Antriebsschwäche (Handlungsebene)

• Überwindung der Depression durch Einübung neuer Verhaltensweisen möglich

• Selbsteinschätzung des Aktivitätsniveaus, Planung positiver Aktivitäten und Einsatz von Verstärkern beim Aufbau positiver Aktivitäten

• Identifikation und Kontrolle automatischer Gedanken und Grundannahmen

• Einschätzung und ggf. Verbesserung von sozialen Kompetenzen und kommunikativen Fertigkeiten

Phase 1

• Therapeutische Beziehung, Diagnostik, Zielsetzung

Phase 2

• Erklären des Zusammenhangs Denken, Verhalten & Erleben, Vermittlung des therapeutischen Rationals

Phase 3

• Beeinflussung des Befindens durch Verhaltensänderung

Phase 4

• Bearbeiten von Kog. Mustern (Denken-> Fühlen)

Phase 1:

• Aufbau einer therapeutischen Beziehung

• Anamnese, Diagnostik

• Psychoedukation

• Verhaltens- und Problemanalyse

• Erarbeitung eines individuellen Störungsmodells

• gemeinsame Zielsetzung

• rasche Hilfe bei krisenhafter Lage > Stimmungs- und

  Aktivitätenprotokolle

• Die Arbeit mit depressiven Patienten erfordert Geduld, Zuversicht, Empathie, aber auch Abgrenzung und Distanz von eigenen negativen Gefühlen

• Therapeut: – Empathisch, aufrichtig, patientenzentriert, interessiert,emotional, warm, interaktionsfähig, direktiv, kompetent, strukturiert, zuverlässig

• Depressiver Patient:

– skeptisch, negativistisch, passiv, negativ bewertend, unterschwellig vorwürflich, vermindert empathisch

Phase 2:

• Auswertung der Selbstbeobachtungen

• Erklärung des Zusammenhangs von Befinden, Denken

  und Handeln

• Vermittlung des therapeutischen Rationals

• Struktur und Elemente der Therapie mit Bezug zu den

  Therapiezielen vorstellen und erklären

Phase 3:

• Beeinflussung des Befindens durch Verhaltens- änderung durch Veränderung der Alltagsstrukturen, Aktivitätsaufbau

• Abbau von Belastungen und PflichtenàWochenplan und Tätigkeitenprotokoll

• Aktivitätssteigerung

• Struktur im Alltag

• Übersicht

1. Der Schlüssel zur Veränderung der Emotion ist die Veränderung des Verhaltens

2. Veränderungen im Leben können zu Depression führen. Kurzfristige Bewältigungsstrategien können dazu führen, dass man in der Depression gefangen bleibt.

3. Um herauszufinden, welches Verhalten für einen bestimmten Patienten antidepressiv wirkt, ist es entscheidend, was wichtigen Verhaltensweisen vorausgeht und was auf sie folgt.

4. Planen Sie Aktivitäten entlang einer zeitlichen Struktur und nicht nach Stimmung!

5. Veränderung ist einfacher, wenn man klein anfängt.

6. Aktivitäten betonen, die mit natürlichen Verstärkern

   verbunden sind.

7. Die Rolle eines Trainers einnehmen.

8. Einen empirischen Problemlöseansatz betonen und würdigen, dass alle Ergebnisse von Verhaltensexperimenten nützlich sind.

9. Nicht nur reden, sondern machen! (Hausaufgaben bzw. „Vereinbarungen bis zur nächsten Sitzung“)

10. Hindernisse zur Aktivierung beheben.

Phase 4:

• Erkennen des Zusammenhangs von Denken und Fühlen, Erkennen und Umstrukturieren automatischer, negativer und depressionsfördernder Gedanken

• Bearbeiten kognitiver Muster, Veränderung ungünstiger Einstellungen à Gedankenprotokolle, ABC-Modell oder Spaltentechnik, Disputationstechniken, Sokratischer Dialog, Verhaltensexperimente

Empirisches Disputieren

• Automatische Gedanken werden auf empirischen Wahrheitsgehalt / Realitätsbezug untersucht:

– Wie hoch ist die Wahrscheinlichkeit, dass ...

– Stimmt es, dass das immer / nie passiert?

– Gibt es auch Ausnahmen / andere Erfahrungen?

Logisches Disputieren

• Schlussfolgerungen aus Alltagsbeobachtungen werden auf Logik überprüft:

• –  Sie sagten vorhin ... und jetzt ... Ich verstehe den Zusammenhang nicht. Können Sie mir das erklären?

• –  Wieso heißt es, dass Sie dumm sind, sobald jemand über Sie lacht?

• –  Wieso sollte x nach Ihren Maßstäben leben, statt nach den eigenen?

Hedonistisches Disputieren

• Entscheidungen / Handlungen werden daraufhin überprüft, ob sie langfristigen Zielen dienen oder ob Widersprüche zwischen kurz- und langfristigen Zielen bestehen:

– Wenn Sie x tun, hilft Ihnen das dabei, y zu erreichen? – Was würde Ihren Zielen mehr dienen? – Wobei hilft Ihnen dieser Gedanke, dieses Verhalten?

Normatives Disputieren

• Entscheidungen / Handlungen werden daraufhin überprüft, ob sie den ethisch-moralischen Grundsätzen entsprechen:

• –  Welche Normen sprechen für / gegen so eine Einstellung / Verhalten?

• –  Wie fänden Sie es, wenn jemand so etwas denkt / sagt / macht?

• –  Dürfen "Freunde" sich so verhalten?

Sokratischer Dialog

• Philosophisch orientiert, durch eine nicht-wissende, naiv fragende, um Verständnis bemühte, zugewandte, akzeptierende Therapeutenhaltung geprägter Gesprächsstil. Ziel ist, dass Patient durch geleitete "naive" Fragen alte Sichtweise reflektiert, Widersprüche und Mängel erkennt, selbständig funktionale Einsicht erarbeitet und alte, dysfunktionale Ansicht aufgibt.

• Therapeut nutzt u.a. Disputationstechniken.

Sokratischer Dialog

• Phasen des Dialogs:

1. Auswahl eines dysfunktionalen Denkmusters

2. "Was ist das?" Erster Definitionsversuch (Beispiele, Eigenschaften) des Patienten

3. Konkretisierung der Fragestellung und Herstellung des Alltagsbezugs

4. Widerlegung > "Zustand innerer Verwirrung"

5. Hinführung: Gemeinsame Suche nach alternativen, zielführenden Denkmustern

6. Ergebnis des Dialogs