Aortenaneurysma

• Aortenaneurysma: Aussackung der Gefäßwand der Aorta mit definierten Grenzwerten (1,5fache der Norm)

  • Häufigste Form: Aneurysma verum mit Ausweitung aller drei Gefäßwandschichten (Intima, Media, Adventitia)

    • Grenzwert thorakale Aorta: Erweiterung des Durchmessers ♂ >4,0 cm, ♀ >3,4 cm

    • Grenzwert abdominelle Aorta: Erweiterung des Durchmessers ♂ ≥3 cm, ♀ ≥2,7 cm

    • Aneurysma sacciforme (sackförmig) und Aneurysma fusiformis (spindelförmig)

  • Weitere Formen:

    • Aneurysma dissecans: Folge einer stattgehabten Aortendissektion

    • Aneurysma spurium: Aneurysma falsum mit paravasalem Hämatom

• Höheres Lebensalter

• Männliches Geschlecht

• Rauchen

• Weitere

  • Kardiovaskuläre Erkrankung, insb. Arteriosklerose und arterielle Hypertonie

  • Positive Familienanamnese

  • Chronische Aortendissektion

Weitere Ursachen (insb. thorakale Lokalisation)

• Bindegewebserkrankungen (bspw. Marfan-Syndrom , Ehlers-Danlos-Syndrom)

• Vaskulitis oder Infektionskrankheiten mit Aortenbeteiligung, bspw.

  • Syphilis → Mesaortitis luica

  • Mykotisches Aneurysma

  • Takayasu-Arteriitis

• Zystische Medianekrose Erdheim-Gsell

• Trauma

• Suprarenales Bauchaortenaneurysma: Oberhalb der A. renalis mit Einschluss eines Nierenarterienabgangs und Ausdehnung bis zur Basis der A. mesenterica superior

• Pararenales Bauchaortenaneurysma: Einschluss beider Nierenarterienabgänge bis zur juxtarenalen Aorta oder der Basis der A. mesenterica superior

• Juxtarenales Bauchaortenaneurysma: Ausdehnung infrarenal bis zu den Nierenarterienabgängen

• Infrarenales Bauchaortenaneurysma: Unterhalb der A. renalis (normal weite Aorta zwischen der oberen Ausdehnung des Aneurysmas und den Nierenarterienabgängen) -> Häufigste Lokalisation

Einteiliung

Gefäßwandschädigung → Veränderter Blutfluss und Kräfteverteilung (Unterbrechung der laminaren Blutströmung, Verwirbelungen) → Ausbildung eines Aneurysmas (Aussackung der Gefäßwand)

• Ursache

  • Degenerative, entzündliche und enzymatische Prozesse

  • Unterschiedliche Pathogenese je nach Lokalisation des Aneurysmas

  • Störung der NO-Synthese unter Nikotineinfluss

meist asymptomatisch oder unspezifische Symptome

• Druckgefühl in der Brust

• Thorakale Rückenschmerzen

• Abdominal- oder Flankenschmerz (teilweise kolikartig )

• Schwindelgefühl

• Einengung bzw. Irritation mediastinaler Strukturen

  • Stridor (Trachea)

  • Schluckbeschwerden (Ösophagus)

  • Obere Einflussstauung (V. cava superior)

  • Heiserkeit (N. laryngeus recurrens)

  • Horner-Syndrom (Sympathische Ganglien)

• Tastbarer pulsierender Tumor im Bauchraum

• Seitendifferente oder schlecht tastbare Leistenpulse

• Periphere Thromboembolien im Versorgungsgebiet

Red flags“ des rupturierten Bauchaortenaneurysmas

• „Typischer“ Patient mit Risikofaktoren für thorakoabdominelle Aortenaneurysmen

• Klassische Symptomtrias

  • Plötzlich einsetzende starke Bauch- oder Rückenschmerzen

  • Hypotension bzw. akuter Blutdruckabfall bis hin zum Schock

  • Pulsatile abdominelle Raumforderung

Sonographie:

• Screening und Verlaufskontrolle: Abschätzung des abdominellen Aortendurchmessers

• Ausschluss von Begleiterkrankungen (insb. Poplitealaneurysmen bei häufiger Koinzidenz, Carotisstenose)

CT-Angiografie (CTA)

• Indikation: Goldstandard zur Beurteilung der Aorta

• Durchführung: Dünnschicht-CT mit Kontrastmittel von Kopf bis unter die Leiste

• Beurteilung von

  • Gefäßverlauf: Abgehende Äste, Ausdehnung des Aneurysmas

  • Gefäßdurchmesser

  • Wandbeschaffenheit: Ggf. randständiges, hypodenses thrombotisches Material, Ggf. arteriosklerotische Verkalkungen der Gefäßwand, Bei Ruptur: Nachweis von Kontrastmittelaustritt

Bei KI wie KM MR-Angiographie

• Abdominelles Aneurysma mit

  • Durchmesser >5,5 cm (Männer) bzw. >5 cm (Frauen) oder

  • Größenzunahme >1 cm/Jahr unabhängig vom Durchmesser

• Thorakales Aneurysma

  • Aorta ascendens und/oder Aortenbogenmit Durchmesser ≥5,5 cm oderGrößenzunahme >0,5 cm/Jahr

    • Bei zusätzlichen Risikofaktoren (bspw. Marfan-Syndrom, bikuspide Aortenklappe) geringere Grenzwerte, mitunter schon ab 4,0 cm [9]

  • Aorta descendens mit Durchmesser ≥6,0 cm

Therapie:

Elektive Versorgung

• (T)EVAR oder

• Offen-chirurgisch: Implantation einer Rohr- oder Y-Prothese(aorto-biiliakal)

• bei anderer Aorten-OP Mitversorgung

Abdominelles Aneurysma mit nicht erfüllten Kriterien

Therapie: Konservativ (regelmäßige sonographische Kontrollen)

Dringliche Versorgung

• (T)EVAR oder

• Offen-chirurgisch: Implantation einer Rohr- oder Y-Prothese(aorto-biiliakal)

Notfallmäßige Versorgung mit Transport unter permissiver Hypotonie (Blutverlust minimieren)

• (T)EVAR (präferiern) oder

• Offen-chirurgisch: Implantation einer Rohr- oder Y-Prothese(aorto-biiliakal)

Offene Operation bei Bauchaortenaneurysma [1][16]

• Prinzip: Ersatz des aneurysmatischen Gefäßabschnittes durch Einsatz einer Rohrprothese oder Y-Prothese

• Schnittführung und Zugang

  • Quere oder vertikale Inzision

  • Transperitonealer oder retroperitonealer Zugang

• OP-Prinzipien

  • Blutfluss zu einer A. iliaca interna möglichst erhalten

  • Bei intraoperativer Darmischämie: Reimplantation der A. mesenterica inf.

  • Kurze renale Ischämiezeiten anstreben

• Wahl der Prothese [1]

  • Rohrprothesen bei passenden anatomischen Gegebenheiten vorziehen

  • Wahl des Materials obliegt dem Chirurgen

• Ablauf (vereinfacht skizziert)

  • Abklemmen der Aorta entsprechend der Lokalisation des Aneurysmas

  • Eröffnen des Aneurysmasacks, Entfernen eventueller Thromben

  • Implantation der Prothese

  • Verschluss des Aneurysmasacks über der Prothese

  • Bei Medianlaparotomie: Einlage eines Netzes in Sublay-Technik empfohlen (Prävention einer Narbenhernie)

  • Wundverschluss

• Zugangswege zur Arteria femoralis: Bevorzugt perkutan, Alternativ: Offen-chirurgisch (über die Leiste)

• Ablauf (vereinfacht skizziert am Beispiel einer zweiteiligen Bifurkationsprothese) unter angiografischer Kontrolle

  • Zugang über die Leiste: Perkutan oder chirurgisch

  • Einbringen eines Führungsdrahtes in die A. femoralis und Vorschub in die abdominelle Aorta

  • Einbringen und Vorschub des zusammengefalteten Prothesenkörpers über den liegenden Führungsdraht (Seldinger-Technik)

  • Expansion des Prothesenkörpers durch Entfaltung des inneliegenden Ballons

  • Einbringen eines weiteren Führungsdrahtes in die kontralaterale A. femoralis

  • Verankerung der proximalen Landungszone

  • Vorschub des kontralateralen Prothesenschenkels (Seldinger-Technik) über den zweiten Führungsdraht

  • Expansion des zweiten Prothesenschenkels (mittels Ballon)

  • Distale Verankerung beider Prothesenschenkel

  • Entfernen der Führungsdrähte

  • Wundverschluss

—> lebenslange Nachkontrollen

Nach anatomischen Gegebenheiten und Dringlichkeit

• Intaktes Aortenaneurysma

  • Offene Operation und EVAR gleichwertig

  • Voraussetzung: Anatomische Machbarkeit für EVAR

• Rupturiertes Aortenaneurysma

  • Bevorzugt EVAR

  • Voraussetzung: Anatomische Machbarkeit, Erfahrung des Operateurs und strukturelle Gegebenheiten

Nach Patientencharakteristik

• Patientenwunsch berücksichtigen

• Patientencompliance berücksichtigen, insb. bei EVAR (standadisierte Nachsorge)

• Prinzip: Offen chirurgische Implantation einer Kunststoffprothese

• Lagerung: Rechtsseitenlage

• Zugangsweg: Linkslaterale Thorakotomie oder Thorakolaparotomie links (je nach Lokalisation und Ausmaß)

• Besonderheiten

  • Einsatz einer „Herzlungenmaschine“ zur extrakorporalen Zirkulation

  • Intraoperatives Neuromonitoring (Ableitung motorisch evozierter Potenziale)

• Ablauf (vereinfacht skizziert)

  • Exposition der Aorta

  • Abklemmen der Aorta (je nach Aneurysmalokalisation)

  • Durchtrennung der thorakalen Aorta

  • Rekonstruktion: Implantation einer Rohrprothese

Kontrolluntersuchungen, insb.

• Tasten der Pulse!

• Prüfen der Motorik und Sensibilität

• Bilanzierung

• Wundkontrollen, Kontrolle von Drainagen

• Laborkontrollen

• Aortenruptur

• Aortendissektion

• Embolie

• Intervention: Endorganischämie, Myokardischämie, Apoplex, Nierenfunktionseinschränkungen, Infektion

• Spät: Aortointestinale Fistel, Endoleak, Kinking (Abknicken), Stentmigration, Stenose

• Typ Ia: Leck im Bereich der proximalen Anheftungsstelle; Typ Ib: Im Bereich der distalen Anheftungsstelle

• Typ II: Retrograde Blutzufuhr in den Aneurysmasack über ein (IIa) oder mehrere (IIb) Seitengefäße

• Typ III: Leck durch mechanisches Versagen des Stent-Grafts (aufgrund von Separation der modularen Komponenten) (IIIa) sowie Frakturen oder Löcher im Endograft (IIIb)

• Typ IV: Leck durch die Graftabdeckung i.S. einer Graftporosität

• Typ V: Aneurysmaexpansion ohne sichtbares Leck in der Bildgebung (ggf. durch Endotension)

• Rauchstopp (wichtigster modifizierbarer Risikofaktor!)

• Weitere Maßnahmen

  • Lebensstilveränderungen zur kardiovaskulären Prävention

  • Blutdruckkontrolle

  • Therapie der arteriellen Hypertonie

  • CVRF: Lipidsenkung zur kardiovaskulären Prävention

  • CVRF: Thrombozytenaggregationshemmung

Screening:

• Indikation: Standardisiertes Ultraschallscreening für

  • Männer >65 Jahre

  • Frauen >65 Jahre mit Raucheranamnese (aktuelle und ehemalige Raucher)

  • Ggf. Personen mit positiver Familienanamnese (Verwandte 1. Grades)

• Thorakales Aortenaneurysma: Marfan-Syndrom