Lungenkarzinom

• Synonyme: Non small cell lung cancer, NSCLC, NSCC

• Histologische Subtypen: Adenokarzinom, Plattenepithelkarzinom

• Lage

  • Adenokarzinome: Meist peripher

  • Plattenepithelkarzinome: Meist zentral

• Zellteilungsrate: Niedriger als SCLC

• Therapieansatz: Öfter auch kurativ

• Prognose: Besser als beim SCLC

• 85%

• Synonyme: Small cell lung cancer, SCLC

• Histologie: Gehört zu der Gruppe der neuroendokrinen Tumoren

• Lage: Eher zentral

• Zellteilungsrate: Hoch, somit schnelles Wachstum, außerdem frühere Metastasierung

• Therapieansatz: Selten kurativ

• Prognose: Schlecht

• 15%

• häufiger bei Männern (insgesaamt bei Frauen aber stark zunehmen)

• 2.häufigster Tumor bei Männern

• 3.häufigster Tumor bei Frauen

• Adenokarzinom: häufiger frauen (Rauchen nicht als RF)

• häufigste tödliche Krebserkrankung

• 40% Plattenepithel, 35% Adeno, 10% Großzellige Karzinome

• Exogene Risikofaktoren

  • Rauchen: Dauer und Menge des Konsums bestimmen das Krebsrisiko (nicht Nikotin)

  • Berufliche Karzinogene: Verschiedene Metalle (Arsen, Chrom, Nickel, Uran), polyzyklische aromatische Kohlenwasserstoffeetc.

  • Umweltbedingte Faktoren: Passivrauchen, Feinstaub, Asbest, Industrie- und Verkehrsgase, Radonexposition, WIsmuth in der DDR

• Endogene Risikofaktoren: Insb. bei Adenokarzinom

  • Genetische Disposition

  • Vorerkrankungen der Lunge mit Narbenbildung bzw. chronisch-entzündlichen Prozessen, z.B. Tuberkulose

Tis: Carcinoma in situ

T1: <3cm, Hauptbronchus nicht beteiligt

T2: 3-5cm u/o Hauotbronchus u/o viszerale Pleura

T3: 5-7cm u/oInfiltration Thoraxwand oder zusätzlicher Tumor in ipsilateralem Lungenlappen

T4: >7cm u/o Infiltration Diaphragma, Mediastinum, Herz, Große Gefäße, Trachea, Ösophagus, WK

N1: ipsilateral (peribronchial, hilär, intrapulmonal)

N2: ipsilateral (mediastinal, subcarinal)

N3: kontralateral, ipsilateral (zervikal, supraklavikulär)

M1: Fernmetastasen (kontralateral, extrathorakal), maligner Pleuraerguss

• B-Symptomatik

• Chronischer Husten bei Pat. >40J

• Hämoptysen (auch bei Tbc)

• Dyspnoe

• Uhrglasnägel, Trommelschlägelfinger

• Verdrängung: Dysphagie, Heiserkeit, Obere Einflussstauung)

• Horner (Ausfall M. dilatator pupillae, M. tarsalis superior, M. orbitalis)

Lymphogen:

• Lunge, MediastinalLK

• Skalenus/supraklavikuläre LKS

Hämatogen:

• Leber

• Gerhin

• Nebennieren

• Knochen

• Syndrom der inadäquaten DH-Sekretion

• Hyperkalzämie (Prdofuktion Peptid ähnlioch PTH

• Cushing-Syndrom (ACTH-Produktion)

• Lambert-Eaton-Syndrom (AK gegen präsynaptische Kalziumkanäle)

• Hypoglykämie (Produktion Insulin-like-Growth-Faktor)

• Paraneoplastische zerebelläre Degeneration und paraneoplastische Polyneuropathie: Antineuronale Antikörper (Anti-Hu-Antikörper)

• Thrombozytose

• Hypertrophe pulmonale Osteoarthropathie (Pierre-Marie-Bamberger-Syndrom)

  • Definition: Paraneoplasie, die mit bilateralen periostalen Knochenreaktionen an den Dia- und Metaphysen der kurzen und langen Röhrenknochen einhergeht

  • Schwellung und Schmerzen EX-Diaphysen, Uhrglasnägel, Trommelschlägelfinger

  • NSAR, Verschwinden bei Behandlung der Grunderkrankung

• Kurzbeschreibung: Peripheres Karzinom der Lungenspitze mit Symptomen eines Pancoast-Syndroms

• Symptomkomplex des Pancoast-Syndroms

  • Horner-Syndrom = Ptosis, Miosis, (Pseudo‑)Enophthalmus (und Anhidrosis) durch Infiltration des Ganglion stellatum

  • Infiltration des Plexus brachialis

    • Plexusneuralgie mit Armschmerzen

    • Motorische und sensible Defizite des Arms

  • Kompression der Blut- und Lymphgefäße mit Lymphödem des Arms

  • Obere Einflussstauung durch Kompression der V. cava

  • Rippenschmerz: Infiltration der Thoraxwand (oft der ersten oder zweiten Rippe)

Stadium 0: Tis

Stadium 1: A T1, N0; B T2, N0

Stadium 2: A T2b, N0; B T1-2, N1 oder T3, N0

Stadium 3: Tumorausbreitung über Lunge, auf Hemithorax beschränkz (A) oder nicht (B und C)

Stadium 4: Fernmetastasierung (auch kontralaterale Lunge)

• Very limited disease: T1-2, N0-1

• Limited Disease: N2-3

• Extensive Disease M1 (ca. 75%)

• Körperliche Untersuchung: Untersuchung insb. fokussiert auf mögliche Folgen einer Ausbreitung und eingetretener Komplikationen (maligner Pleuraerguss, Atelektase, Pneumonie, Kachexie)

• Blutuntersuchung

  • Blutbild, Elektrolyte, Kreatinin, Harnstoff, Leberwerte , LDH, Harnsäure

  • Tumormarker

    • Neuronenspezifische Enolase (NSE): Tumormarker des kleinzelligen Lungenkarzinoms

    • LDH: Als möglicher prognostischer Marker bei kleinzelligem Lungenkarzinom

    • CYFRA-21-1: Tumormarker für Lungenkarzinome unabhängig der Histologie (aber insb. nicht-kleinzellige Bronchialkarzinome)

• Basisdiagnostik: Röntgenthorax

• Weitere Bildgebung

  • 1. Wahl: CT mit Kontrastmittel von Hals, Thorax und Oberbauch (supraklavikuläre LKs und Nebennieren)

  • Alternative: MRT mit Kontrastmittel von Thorax und Oberbauch

• Merkmale karzinomverdächtiger Befunde: Insb. bei Patienten >40 Jahre mit ausgeprägter Rauchanamnese besteht eine höhere Wahrscheinlichkeit für Malignität

  • Unscharf begrenzt

  • Ohne Verkalkung

  • Spicula: Tumorausläufer, die vom Rand aus in das Lungenparenchym einstrahlen

  • Größenzunahme im Vergleich zu einer Voraufnahme

Bei Verdacht auf Lungenkarzinom in der Bildgebung ist für die definitive Diagnose der bioptische Beweis obligat und für die Therapieentscheidung essenziell.

• Bronchoskopie mit transbronchialer Biopsie: Bei zentraler Raumforderung bzw. mediastinalen Lymphknoten

• Transthorakale, CT-gesteuerte Biopsie: Bei peripheren Raumforderungen

• Thorakoskopie bzw. Mediastinoskopie: Bei unzureichender Sicherung bzw. Fragestellung nach genauer intrathorakaler Ausbreitung

Ausschluss Fernmetastasierung

• CT-Abdomen

  • Ergänzend: Abdomensonografie für Lebermetastasen

• MRT (CT) des Schädels

• Knochenszintigrafie oder PET-CT (häufig eine mit radioaktivem Fluor (18F) markierte stoffwechselaktive Substanz und dann sichtbar gemacht mit Gamma-kamera und dann übereinandergelegt mit CT)

• Molekulare bzw. immunologische Therapie-Targets: Neue Chemo-/Immunotherapeutika sind vor allem bei NSCLC vermehrt in klinischer Prüfung oder bereits zugelassen

  • EGFR-Mutation

  • EML4-ALK-Translokation

  • PD-L1 bzw. PD-1 (Immuntherapie)

  • VEGF

• Präoperative Lungenfunktionsdiagnostik zur Feststellung der funktionellen Operabilität (Letalitätsrate ≤5%)

  • Lobektomie: FEV1>1,5 L; Diffusionskapazität von >60% der Norm gefordert

  • Pneumonektomie: FEV1>2,0 L (80% des Solls); Diffusionskapazität von >60% der Norm gefordert

  • Für Grenzfälle ggf. Spiroergometrie und/oder Lungenperfusionsszintigrafie nötig

Echokardiographie

BGA

Bis Stadium IIIA3: kurativ

• Operative Resektion, Alternative bei lokal begrenzten Tumoren aber Inoperabilität: Stereotaktische Radiatio

• Adjuvante Kombinationschemotherapie

  • Bei größeren Tumoren

  • Bei positivem Lymphknotenstatus bis N2

  • Alternative: Neoadjuvante bzw. Induktionspolychemotherapie vor OP

• Ggf. konsolidierende Radiatio des Mediastinums bei N2-Status, im Anschluss an die adjuvante Chemotherapie und nur bei geeigneten Patienten

“Alles was ipsilateralen LK-Befall (Also UICC I-III) hat kann reseziert werden”

Palliativ:

• Definitive Radiochemotherapie (Kombinationschemotherapie + Radiatio)

• Alternativ

  • Neoadjuvante Radiochemotherapie, dann OP

  • Induktions-Chemo, dann OP, dann Bestrahlung

  • In Stadium IV: Palliative Systemtherapie (Chemotherapeutika)

• Ausnahme: Bei solitären Nebennieren-, ZNS-, Lungen-, Leber- oder Knochenmetastasen kann ein kuratives Behandlungskonzept infrage kommen

“Sobald kontralateraler LK (ab UICC IIIb/IV) nicht mehr kurativ”

Very limited disease: kurativ

OP + adjuvante Chemo + prophylaktische Schädelbestrahlung oder Simultane Radiochemo + Schädelbestrahlung

Limited disease: kurativ

Simultane Radiochemotherapie und prophylaktische Schädelbestrahlung

Extensive disease: palliativ

Palliative Chemo, Radiatio des Mediastinums, prophylaktische Schädelbestrahlung (oder watchful waiting)

Die Lobektomie (ggf. Bilobektomie, Pneumonektomie) inkl. systematischer, mediastinaler Lymphknotendissektion ist die Therapie der Wahl und Hauptmodalität bei kurativem Therapieansatz.

• Keilresektion : Bei kleinen, peripher gelegenen Tumoren und/oder Kontraindikation für Lobektomie

• Lobektomie : Tumor wächst nur in einem Lappen

• Bilobektomie : Tumor wächst auf zwei Lappen übergreifend (Obere oder untere Bilobektomie der rechten Lunge - gibt es also nur rechts)

• Lobektomie mit Manschettenresektion : OP-Alternative bei zentralen Tumoren und Bronchusbefall, wenn aufgrund schlechter Lungenfunktion keine Pneumektomie durchgeführt werden kann

• Pneumektomie : Zentral gelegene Tumoren

• Radikale Lymphknotenresektion: Standard ist die komplette Entfernung aller interlobären, hilären und mediastinalen Stationen

Durchführung: Offene laterale Thorakotomie oder videoassistierte Thorakoskopie (VATS)

“Füllt sich danach mit Serom”

• Bronchusstumpfinsuffizienz nach Pneumektomie (Nach einseitiger Lungenresektion füllt sich die „leere“ Thoraxhöhle mit seröser Flüssigkeit→ Übertreten der Flüssigkeit über „undichten“ Bronchusstumpf ins Innere der anderen Seite der Lunge mit Ausbildung Pleuraempyem)

• Pneumothorax (bei Luftleck)

• Hämatothorax

• Akutes Cor pulmonale

• Pneumonie

• Nachblutung

• Verletzung Ductus thoracicus (Chylothorax)

• Dyspnoe

• Recurrensparese

• Indikation: Ab UICC-Stadium II ist die Kombinationschemotherapie Bestandteil der Therapie

  • Adjuvant: In operablen Stadien als adjuvante Chemotherapie

  • Neoadjuvant bzw. Induktionschemotherapie: Bei grenzwertig operablen Lungenherden, um eine Tumorverkleinerung und damit Operabilität zu erreichen (Stadium III)

  • Definitiv: In inoperablen Stadien als definitive Radiochemotherapie

  • Palliativ: In Stadium IVB; hier auch weiteste Verbreitung der Targeted Therapies (s.u.)

    • Targeted Therapies : Alternative Kombinationspartner bzw. Ersatz der „regulären“ Chemotherapeutika bei Vorhandensein bestimmter genet. Marker bzw. sog. „Treibermutationen“

      • Tyrosinkinase-Inhibitoren (TKI): Afatinib, Erlotinib, Gefitinib oder Osimertinib bei EGF-Rezeptormutation

        • Infolge der Hemmung des EGF-Rezeptors, der physiologischerweise auch vermehrt in Haut und Haarfollikelnexprimiert wird, treten sehr häufig (bis zu 90%) Hautreaktionen (z.B. akneiforme Ausschläge) auf

      • ALK1-Inhibitoren: Crizotinib und Ceritinib bei EML4-ALK-Translokation oder ROS1-Translokation

      • PD-1-Inhibition: Pembrolizumab bzw. Nivolumab bei Expression von PD-1 (Immunhistochemie) bzw. hoher Mutationslast

      • Bei fehlenden Treibermutationen: Wirkstoffe mit Effekt auf den VEGF-Signalweg einsetzbar und effektiv (Bevacizumab, Nintedanib, Ramucirumab)

• Therapieschemata: Cisplatin in Kombination mit Vinorelbin, Docetaxel, Paclitaxel, Etoposid, Gemcitabine oder Pemetrexed

• Indikation

  • Bei Extensive Disease (bzw. Stadium IV): Als palliative Chemotherapie

  • Bei Limited Disease: Als definitive simultane Radiochemotherapie (s.u.)

  • Bei Very Limited Disease: Als adjuvante Chemotherapie nach primärer Operation

• Therapieschemata: Kombinationstherapie mit Cisplatin und Etoposid; die Remissionsraten betragen ca. 70%

Verwendung eines Duppellumentubus

Rechts: mit extra Öffnung für Oberlappen

Nicht die Lunge selbst, alles durch Thorax/Zwerchfell/Muskulatur

Elastische Rückstellkräfte der Lunge

Zusammenfluss aus Vena jugularis und Vena cava superior