Endokarditis

durch Krankheitserreger hervorgerufene Entzündung der innersten Schicht der Herzwand (Endokard), die insb. auch die Herzklappen betrifft.

Die Entzündung wird durch eine zumeist bakterielle Infektion hervorgerufen, weitaus seltener durch Pilze.

Der Infektionsweg ist eine Bakteriämie mit folgender Absiedlung der Erreger an endokardialen Strukturen, dazu gehören operative Eingriffe, die hämatogene Ausbreitung bakterieller Infektionen in anderen Organsystemen und insb. bei Endokarditiden des rechten Herzens auch unsterile Injektionen (Venenzugänge!).

• Staphylococcus ausreus (45-46%): häufigster der Endocarditis acuta (akuter Verlauf mit Herzinsuffizienz, Endokarditis ulcerosa)

• Streptococcus viridans (30%): häufigster der Endocarditis lenta (subklinischer Verlauf, Endokarditis polyposa)

• Styphylococcus epidermidis: häufigster über infizierte Venenverweilkanülen

• Enterococcus faecalis: multiple AB-Resistenz (Penicillin G und Cephalosporine mit Enterokokkenllücke)

• Streptococcus bovis: cave Kolonkarzinoom

• Pilze: Aspergillus, Candida

Mitralklappe > Aortenklappe > Trikuspidalklappe > Pulmonalklappe

• Spezielle immunologische Stellung der Herzklappen: Klappengewebe ist bradytroph und kapillarfrei und durch die hohe Geschwindigkeit des Blutflusses mechanisch stark beansprucht (insb. die Klappenränder) → Prädisposition für bakterielle Absiedlungen und Infektionen sowie degenerative Veränderungen

• Folgen

  • Wirkstoffe gelangen nur über den Blutstrom der Herzhöhlen zum Klappengewebe → Antibiotische Therapie über mehrere Wochen nötig

mit künstlicher Herzklappe, durchgemachter Endokarditis und schweren angeborenen Herzfehlern, i.v. Drogenabusus, Dialyse

Allgemein

• Fieber, Schüttelfrost

• Leistungsknick, Schwäche, Blässe

• Tachykardie

Kardial

• Herzgeräusche

• Herzinsuffizienz (Klappeninsuffizienz)

• Klappenperforation und -abriss mit akuter Dekompensation (Lungenödem)

Die extrakardialen Manifestationen sind vor allem Folge der hämatogenen Streuung (bakterielleMikroembolien) und immunologischer Prozesse (Immunkomplexablagerungen).

• ZNS

  • Septisch-embolische Herdenzephalitis

• Kutan

  • Petechien (vor allem an den Nägeln)

  • Janeway-Läsionen: Schmerzlose Einblutungen an Handflächen und Fußsohlen

  • Osler-Knötchen: Schmerzhafte, knotige Einblutungen an Fingern und Zehen, embolisch oder bei Immunkomplex-Vaskulitis

  • Splinter-Hämorrhagien: Einblutungen im Nagelbett infolge von Immunkomplexablagerungen bzw. Mikrothrombosierungen; insb. bei subakuten Verlaufsformen der infektiösen Endokarditis beschrieben

• Niere

  • Niereninfarkte

  • Fokale (= glomeruläre Herdnephritis Löhlein) oder diffuse Immunkomplex-Glomerulonephritis → Nachweis von dysmorphen Erythrozyten und Erythrozytenzylinder im Urinsediment

• Milz: Milzvergrößerung und septische Embolien

• Augen

  • Netzhautembolie

  • Roth's spots (=Retinablutungen)

  • Konjunktivale Einblutungen

• Die Blutentnahme für den Erregernachweis ist vor Beginn einer Antibiotikatherapie durchzuführen

• Beimpfung von mind. 3–5 separaten Blutkulturpaaren

• Transport der Blutkulturflaschen in das Labor innerhalb von 2 Std.

• Antibiogramm bei Erregernachweis, um eventuelle Resistenzen frühzeitig zu erkennen

Das Vorliegen von zwei Hauptkriterien, einem Hauptkriterium und drei Nebenkriterien oder fünf Nebenkriterien verifiziert die Diagnose.

• Hauptkriterien

  1. Positive Blutkulturen

     • Endokarditis-typische Erreger in 2 unabhängigen Blutkulturen oder

     • Erreger, die potenziell eine Endokarditis verursachen können, in anhaltend positiven Blutkulturen oder

  2. Nachweis einer Endokardbeteiligung in der Bildgebung

     • Echokardiografie: Endokarditis-Leitbefunde, bspw. Klappenvegetationen

       1. Transthorakale Echokardiografie: Basisdiagnostik bei jeglichem Verdacht auf eine Endokarditis

       2. Transösophageale Echokardiografie: Bestätigungs- und Verlaufsdiagnostik, i.d.R. bei allen Patienten mit Endokarditis anzustreben

     • Schnittbildgebung: CT, MRT und nuklearmedizinische Bildgebung (PET/CT)

  • Zusätzliche Hauptkriterien nach ESC 2015

    1. Nachweis paravalvulärer Läsionen im Herz-CT

    2. Nachweis einer abnormen Aktivität in der Umgebung eines Klappenersatzes in der PET/CT bzw. SPECT/CT

• Nebenkriterien

  1. Prädisposition durch kardiale Grunderkrankung oder i.v. Drogenabusus

  2. Fieber ≥38 °C

  3. Gefäßveränderungen (Arterielle Embolien, septische Infarkte, intrakranielle Blutungen, Janeway-Läsionen)

  4. Immunologische Störung (Glomerulonephritis, Osler-Knötchen, Roth's Spots, positiver Rheumafaktor)

  5. Mikrobiologie

1.Nativklappen/Klappenprothese >12 Monate nach OP

• Ampicillin

• Flucloxacillin

• Gentamicin

• bei beta-Lactam-Unverträglichkeit: Vancomycin und Gentamicin

2.Klappenprothese <12 monate nach OP

• Vancomycin

• Gentamicin

• Rifampicin

Für Nativklappen und Klappenprothesen:

Penicillin G i.v. oder Amicillin i.v. oder Ceftriaxon i.x.

kombiniert mit Gentamicin

1.Nativklappen

• MSSA: i.v. Flucloxacillin

• MRSA: i.v. Vancomycin

2.Klappenprothese

• MSSA: i.v. Flucloxacillin mit Rifampicin und Gentamicin

• MRSA: i.v. Vancomycin, Gentamicin, Rifampicin

i.v. Ampicillin und Gentamicin

• Häufigkeit: Bei ca. 50% der Patienten aufgrund schwerer Komplikationen erforderlich

• Operationsindikation bei Linksherzendokarditis

  • Auftreten bzw. Progression einer Herzinsuffizienz

  • Unkontrollierte Infektion

  • Bei Embolien bzw. unkontrolliertem Embolierisiko unter der Therapie (größer werdende Vegetationen)

  • Neurologische Komplikationen: Hauptsächlich septische Embolien, die im MRT nachweisbar sind

• Operationsindikationen bei Rechtsherzendokarditis: Insb. bei Versagen der Therapie, multiplen Rezidiven und rezidivierenden Lungenembolien zu erwägen

• Operationsprinzip

  • Komplette Entfernung von infektiösem Material

  • Klappenersatz oder rekonstruktive Therapie betroffener Klappen

Nur noch bei HochrisikopatientInnen

• Patienten mit Klappenersatz (mechanisch und biologisch)

• Patienten mit überstandener Endokarditis

• Patienten mit angeborenen Herzfehlern

Wann?

• Oropharyngealraum

• Eingriffe bei infiziertem Gewebe: Respirationstrakt, GI-Trakt, Urogenitaltrakt, Haut und Weichteile

Mit was?

Oropharyngealraum: Aminopenicilline