Minimalinvasive Thorakale Endoskopie

• Lungenkarzinome sind (über beide Geschlechter) die Krebsart mit der höchsten Mortalität

• werden meist erst in fortgeschrittenem Stadium diagnostiziert -> gute diagnostische Methoden essenziell (Screening wünschenswert)

• “Spülung” der Bronchien

• Einbringen von ca. 20ml 0.9%er Kochsalz-/Ringerlösung

• anschließend absaugen mit Bronchoskop

• Bronchoskop in Wedge-Position

• wichtig: gute Lokalanästhesie, kein Husten, keine akute Bronchitis

a) diagnostisch (Mikrobiologie und Zytologie): Infektionen, Lungengerüsterkrankungen, Systemerkrankungen, Medikamenten-NW

b) therapeutisch: Aspiration, Sekretverhalt, alveoläre Proteinose

• Differentialzytologie Lavage: 5% Alveolarmakrophagen (Norm 85-97%), 91% Neutrophile (Norm 2%)

• makroskopisch alveoläre Hämorrhagie -> Capillary Leak Syndrome

• Ursachen: viral, systemisch (z.B. Rheuma), toxisch

• notwendig: CT mit 1mm-Schichten

• Erstellung des virtuellen Bronchialbaums

• Berechnung der besten Route zum Zielpunkt

• Navigation entsprechend des virtuellen Bronchialbaums

• Kombination mit Mini-Sonde

• Vorteile: überlegen gegenüber R-EBUS bei Läsionen <2cm, kürzere Untersuchungsdauer

• elektromagnetische Spule am Endoskop -> kann in Magnetfeld lokalisiert werden

• benötigt: CT mit 1-1.25mm Schichten, Vollnarkose

• Patient liegt in Magnetfeld zur Bestimmung der Sondenposition

• Navigation mit Kombination aus Durchleuchtung und CT-Bildern

• Vorteile bei Läsionen <2cm

• unterschiedlich gebogene Spitzen: 45°, 90°, 180°

• vor OP einschätzen, wie stark die Beugungen auf dem Navigationspfad sind

Größe des Primärtumors

• T0: kein Primärtumor sichtbar

• T1: größte Tumorausdehnung <2cm

• T2: größte Tumorausdehnung ≥2cm, <5cm

• T3: größte Tumorausdehnung >5cm

• T4: Tumor jeder Größe mit Ausdehnung auf Brust / Haut, lokal invasiv

Lymphknotenbefall

• N0: keine Anzeichen für Lymphknotenbefall

• N1,2,3: zunehmender Lymphknotenbefall (abhängig con der Lokalisation des Primärtumors)

Metastasierung

• M0: keine Anzeichen für Fernmetastasen

• M1: Fernmetastasen vorhanden

• transbronchiale Biopsie

• CT-navigierte Biopsie

• einsetzbar für Herde, die unter Beleuchtung sichtbar sind

• Vorgehen: Zange über Arbeitskanal des Bronchoskops einführen, Probenexzision

• bei pleuranahen Herden einsetzbar

• Einstich durch Pleurawand

• prospektive, randomisierte, bevökerungsbasierte Screening-Studie (Lungenkrebs-Screening)

• Ziel: holistische Implementierung eines interdisziplinären Programms

• Verwendung eines CT-Trucks für Low-Dose-CT

• Auswertung mit modernster KI-basierter Software (Coreline Soft, CE-zertifiziert)

• Ausblick: zukünftige Reduktion der Gesamtmortalität (spätestens 2025 in der Praxis eingesetzt)

• Definition der Hochrisikogruppe (Risiko-Scor vs NELSON), 55-79 Jahre (über Fragebogen identifiziert)

• Einschluss von 5000 Hochrisiko- und 7500 Niedrigrisiko-Teilnehmern

• 2 Screening-Runden mit ultra-Low-Dose-CT (entspricht 10% der natürlichen jährlichen Strahlendosis), 12 Monatsintervall

• Follow-up nach 5 und 10 Jahren

1. Lungenkarzinom

2. Emphysem, Fibrose

3. koronare Herzkrankheit (KHK)

• Goldstandard bei Tumordiagnostik -> Lymphknotenbefall prüfen, Erstellung des Bestrahlungsplans, Metastasierung

• v.a. bei Tumoren mit hoher Proliferation (hoher Glucosestoffwechsel)

• Prinzip: Einbringung radioaktiver Zuckermoleküle (z.B. 18F-FDG)

• Grenzen: nicht bei sehr kleinen oder langsam wachsenden Tumoren, nicht für Kopf (im Gehirn generell hoher Glucosestoffwechsel)

• Goldstandard für Hirntumordiagnostik

• z.B. Identifizierung von Hirnmetastasen (oft erst Ödem der Metastase Ursache der Symptomatik)

• EInsatz: Diagnostik durch Punktion (Biopsie)

• Sonde: Kombination US-Sonde und Punktionsnadel

• große Gefäße nahe der Bronchien, diese aber im US gut darstellbar -> kaum Komplikationen

• Sensitivität: 79-99%

• Spezifität: 97-100%

• Komplikationen: Blutung (<1%), Pneumothorax (<1%)

• Verbesserung diagnostischer Ausbeutung peripherer Rundherde: TBB + Minisonde

• Minisonde passt in 2.8mm breiten Bronchoskop-Arbeitskanal

• radialer 360°-Ultraschall-Scan -> Differenzierung zwischen infiltrierenden und kompromittierenden Läsionen

• Größe

• Form (rund, irregulär, gelappt)

• Echogenität (homogen, heterogen)

• Begrenzung (distinkt, scharf, …)

• Präsenz bzw. Absenz von Blutgefäßen

• linar-discrete air bronchogram

• KI-basierte Klassifizierung der Malignität?

• Eindringtiefe ca. 1mm

• Auflösung 2-10μm

• OCT-Gewebeklassifikation Lungenkarzinom: Sensitivität / Spezifität für Malignität bei 87% bzw. 85%

• Einsatz: Pleuraerguss

• Problem bei Punktion: nur in <50% maligne Zellen aufzufinden => nur 40% Sicherheit!

• Vorgehen: 1cm Schnitt, Trokar einsetzen, Bronchoskop mit flexibler Spitze einschieben

• Indikationen: unklarer / maligner Pleuraerguss, unergiebige Vordiagnostik

• Vorteile: geringe Schmerzen, keine Vollnarkose nötig (nur Analgosedierung), thorakoskopische Talkum-Poudrage möglich, hohe diagnostische Sensitivität

• mechanische Abtragung: bei Tumorstenose, bedingt bei distalem Tumor

• Laser: bei Tumorstenose/Koagulation, bedingt bei distalem Tumor

• HF/APC: bei Tumorstenose/Koagulation, bedingt bei distalem Tumor

• Kryoextraktion: bei Tumorstenose / Koagulation

• Kryotherapie: bei Tumorstenose ohne akute Dyspnoe/ Koagulation (verzögert) / distalem Tumor

• PDT: bei distalem Tumor, bedingt bei Tumorstenose ohne akute Dyspnoe

• Brachytherapie: bei distalem Tumor / Koagulation (verzögert), bedingt bei Tumorstenose ohne akute Dyspnoe

• Tumorlokalisation

• Tumorgröße

• Präzision der Rekanalisationstechnik

• Tumorform

• Flexibilität der Rekanalisationstechnik

• Wirkrichtung der Rekanalisationstechnik

• Stuktur innerhalb des Bronchus: ablative Therapien

• Struktur außerhalb des Bronchus: Stent

• Struktur inner- und außerhalb: Kombination

• Silikonstents: starre Implantation, kostengünstig, leichte Entfernung

• Metallstents: z.B. Nitinol (Nickel + Titanium) -> flexibel, entfaltet sich immer wieder in Ursprungsform

• schnelle Rekanalisation

• Implantation in Analgosedierung oder Vollnarkose

• Komplikationen: Stentpenetration, Dislokation, Infektion, Granulationsgewebe, erschwerte Explantation

• Y-Stent / Bifurkationsstent: 5cm Hauptbronchus, 3cm rechts, 2cm links

• Laser-Arten: Neodym-YAG-, Argon-, CO2-, Thulium-Laser

• schnelle Rekanalisation

• hohe Raten für Restenose

• Vollnarkose

• Komplikationen: Blutung, Perforation

• 1000-fach stärkere Absorption in Gewebewasser als Nd-YAG-Laser

• Verwendung zum Koagulieren, Vaporisieren, Schneiden

• Möglichkeit der oberflächlichen und schonenden Gewebeabtragung -> sichere Extraktion eingewachsener Stents

• “Hochkochen” von Gewebe (wei bei anderen Lasern) entfällt

• keine weitere Gewebedestruktion im angrenzenden Gewebe

• sehr gute Steuerung (durch grünen Laserstrahl) -> Therapie schwierig zugänglicher Lokalisationen

• bei kleineren Eingriffen problemloser Einsatz in Analgosedierung

• Symptom bei COPD

• Verengung der Atemewege -> erschwertes Ausatmen -> Überblähung der Lunge

• Folge: Lungengewebe stirbt ab

Volumenreduktion des Ziellappens -> verbesserte Atmung -> höhere Belastbarkeit und Lebensqualität

Methoden:

a) Ventilimplantation

b) Coil-Implantation

c) Bronchoskopische Thermoablation (Bronchoscopic Thermal Vapor Ablation, BTVA)

• Indikation: v.a. Ober- oder Unterlappenemphysem

• hängt von kollateralen Verbindungen zwischen Lappen ab -> nur sinnvoll, wenn keine Querverbindungen (messbar)

• Prinzip: Verschluss der (vom Emphysem) zerstörten Lungenlappens

• mögliche Komplikation: Pneumothorax

• Silikonlippe als Einwege-Ventil: Luft strömt nur aus, nicht ein