Koronare Herzkrankheit

Manifestation der Atherosklerose an den Koronararterien, die mit Verhärtung, Elastizitätsverlust sowie Lumeneinengung einhergeht und zu einer Minderperfusion und somit zu einer Diskrepanz zwischen O2-Angebot und O2-Bedarf des Myokards führt. Einteilung in:

• Akutes Koronarsyndrom (ACS)

• Chronisches Koronarsyndrom (CCS)

• Asymptomatische KHK

• Ein-Gefäß-Erkrankung: Eine der drei Arterien bzw. ihr Stromgebiet ist von mind. einer Stenose betroffen

• Zwei-Gefäß-Erkrankung: Zwei der drei Arterien bzw. ihre Stromgebiete sind von mind. einer Stenose betroffen

• Drei-Gefäß-Erkrankung: Alle drei Arterien bzw. ihre Stromgebiete sind von mind. einer Stenose betroffen

• Hauptstammstenose: Der Hauptstamm der A. coronaria sinistra (vor der Aufzweigung in RIVA und RCX) ist von mind. einer Stenose betroffen

Lebenszeitprävalenz: Frauen 6,5%; Männer 9,2%

>65 Jahre: Frauen 19,1%; Männer 28,3%

Angina Pectoris:

• Definition: Anfallsartige reversible Schmerzen infolge einer Myokardischämie

• Klinik

  • Retrosternale Schmerzen oder Druckgefühl

  • Ausstrahlung der Schmerzen in den linken Arm, Hals, Unterkiefer, Oberbauch oder Rücken

  • Unruhe, Angst, vegetative Begleitsymptomatik

  Kriterien laut Leitlinie: 3/3 sonst atypische AP

• retrosternale Symptomatik von kurzer Dauer;

• Auslösung durch körperliche oder psychische Belastung;

• Rückgang in Ruhe und/oder innerhalb von wenigen Minuten nach Nitratapplikation.

Stabile Angina pectoris

• Definition: Reproduzierbare Symptomatik einer Angina pectoris ohne Anhalt für eine klinische Progredienz

• Auslöser

  • Psychische oder körperliche Belastungen

  • Kälteexposition

  • Geblähter Magen (Roemheld-Syndrom)

• Verlauf: Beschwerden klingen i.d.R. nach kurzer Zeit (10 Minuten) oder ggf. nach Gabe von Nitroglycerininnerhalb von 2 Minuten ab

Instabile Angina pectoris (IAP)

• Klinik

  • Retrosternale Schmerzen, die auf eine rasch progrediente, bedrohliche Ischämie hinweisen (siehe auch: Akutes Koronarsyndrom und Myokardinfarkt)

  • Infarkttypische Symptomatik (in Ruhe oder bei geringster Belastung)

  • Länger anhaltende Beschwerden als bei stabiler Angina pectoris (>20 Minuten)

  • Verzögertes oder fehlendes Ansprechen auf Nitrate

• Diagnostik

  • Klinische Chemie: Troponin T negativ

  • EKG: Prinzipiell rückbildungsfähige ST-Streckensenkungen oder T-Negativierungen, Normalbefunde aber häufig

• Verlauf: In ca. 20% Übergang in Myokardinfarkt

Diastole: LCA

Systole: RCA

Prinzmetal-Angina (vasospastische Angina pectoris)

durch passagere Koronarspasmen

• Symptomatik

  • Typische Beschwerdesymptomatik einer (belastungsunabhängigen!) Angina pectoris

  • Auftreten v.a. in den frühen Morgenstunden

  • EKG: Reversible ST-Hebung

  • Klinische Chemie: Kein Anstieg von Troponin T oder I

• Therapie

  • 1. Wahl zur Therapie und Prophylaxe

    • Calciumantagonisten

    • Alternativ oder in Kombination: Nitrate

  • Nur Anfallsprophylaxe: Molsidomin

Walking-through-Angina

• Definition: Angina-pectoris-Beschwerden, die zu Beginn einer Belastung auftreten, bei Fortführung der Belastung jedoch wieder verschwinden

• Anamnese

  • Art der Beschwerden

  • Einschätzung der körperlichen Belastbarkeit

  • Erfassung der Risikofaktoren (siehe: Risikofaktoren der Atherosklerose, Prävention der Atherosklerose)

• Körperliche Untersuchung

  • Kardiale Untersuchung meist unauffällig

  • Evtl. andere Hinweise auf atherosklerotische Gefäßerkrankung, z.B.

    • Fehlen der Fußpulse

    • Strömungsgeräusche über den Karotiden

    
    

Ruhe-EKG

• Indikation: Patienten, bei denen aufgrund von Anamnese und körperlicher Untersuchung die Verdachtsdiagnose einer KHK besteht

• Befund: Bei stabiler Angina pectoris meist unauffällig, falls keine weitere Pathologie vorliegt

Transthorakale Echokardiografie

• Globale und regionale Myokardfunktion

• Abklärung von Differenzialdiagnosen (z.B. Klappenvitien)

Indikation: mittlere bis hohe Vorteswahrscheinlichkeit für stenosierende KHK und bei klinischem V.a. Progredienz der Erkrankung

• Kardio-CT: primäres Verfahren, mit CT-Calcium-Scoring oder CT-Koronarangiografie (Kalzifizierungsgrad der Gefäße, nichtinvasiv über peripheres KM)

• Greta Fact: mit Betablockern, damit weniger Artefakte

• Funktionell: Stress-Echokardiografie, Myokard-Perfusions-SPECT (Szinti, Differenzierung Infarktnarbe und Myokardischämie), Myokard-Perfusions-PET (hohe Auflösung, wenig Strahlung, hibernierendes Myokard darstellbar), Kardio-MRT (Dobutamin-Stress-MRT, Stress-Perfusions-MRT), Belastungs-EKG

• Durchführung: Kontrollierte körperliche Belastung, meist mittels Fahrradergometer

  • 12-Kanal-EKG-Ableitung, Blutdruck und Herzfrequenz

  • Steigerung der Belastung i.d.R. bis zum Erreichen der max. altersgerechten Herzfrequenz: "220 - Alter des Patienten"

• Abbruchkriterien bzw. pathologische Befunde

  • Neuauftreten/Verstärkung von Angina-pectoris-Beschwerden

  • Schwere Dyspnoe/Zyanose

  • Blutdruckabfall um >10 mmHg im Vergleich zum Ausgangswert

  • RR systolisch ≥200 mmHg

  • ST-Hebungen ≥0,1 mV, ST-Senkungen ≥0,3 mV

  • Erschöpfung des Patienten

• Kontraindikationen: Instabile AP, Akuter Infarkt, Akute Herzinsuffizienz

• Indikationen

  • Sehr hohe klinische Wahrscheinlichkeit einer stenosierenden KHK und hohe Gefahr kardiovaskulärer Ereignisse

  • Hohe klinische Wahrscheinlichkeit und therapierefraktäre Beschwerden

  • Pathologisches Ergebnis der nicht-invasiven Untersuchungen oder

  • Nicht-invasive Verfahren ohne konklusive Ergebnisse bei klinischem V.a. eine KHK

• Verfahren: Koronarangiografie inkl. Lävokardiografie

  • Goldstandard zur Diagnostik einer KHK: Hochsensitiver Nachweis von Koronarstenosen

  • Möglichkeit zur unmittelbaren therapeutischen Intervention mittels PTCA/PCI (siehe auch: Therapie)

  • Bestimmung der linksventrikulären Funktion sowie des Stenosegrades

• Gewichtsreduktion

• Diätetische Maßnahmen

• moderates Ausdauertraining (Verbesserung der kardiovaskulären Compliance)

• Nikotinkarenz

• Anfallskupierung bei stabiler Angina pectoris: Kurzwirksames Nitrat

• Antianginöse Dauertherapie

  • Antianginosa der 1. Wahl bei chronischem Koronarsyndrom: Vasodilatierend und herzfrequenzsenkend

    • Kurzwirksame Nitrate + Betablocker oder

    • Kurzwirksame Nitrate + Calciumantagonisten vom Verapamil-Typ oder

    • (Retardierte) Calciumantagonisten vom Dihydropyridin-Typ (z.B. Nitrendipin) + Betablocker

• Thrombozytenaggregationshemmung mit ASS 100 mg oder Clopidogrel 75 mg

• Gabe eines Statins (unabhängig vom Ausgangswert der Blutfettwerte) zur optimalen, risikoadaptierten LDL-Cholesterineinstellung (<55)

• Ggf. optimale Diabetes-Einstellung: HbA1c von 6,5–7% (48–53 mmol/mol Hb)

• Ggf. Therapie der arteriellen Hypertonie

  • Senkung des Blutdruckes bei mittlerem/niedrigem Risiko auf <140/90 mmHg, bei hohem Risiko auf <130/80 mmHg

  • Betablocker sind bei KHK und arterieller Hypertonie Mittel der 1. Wahl

  • ACE-Hemmer

• Perkutane transluminale koronare Angioplastie (PTCA)

• Operative Koronarrevaskularisation

• Myokardinfarkt

• Plötzlicher Herztod

• Herzinsuffizienz

• Herzrhythmusstörungen

nach der Canadian Cardiovascular Society

CCS 4: Ruhebeschwerden oder Beschwerden bei geringster körperlicher Belastung

CCS 3: AP bei leichter körperlicher Belastung (normales Gehen, Ankleiden)

CCS 2: Ap bei stärkerer Anstrengung (schnelles Laufen, Bergaufgehen)

CCS 1: keine AP bei Alltagsbelastung, jerdoch bei plötzlicher oder längerer physischer Belastung