Herzkatheteruntersuchung

Definition[1][2]: Minimal-invasive Untersuchung, bei der über einen arteriellen Zugang (A. femoralis, A. brachialis oder A. radialis) ein Katheter zur Messung der Druckwerte und Sauerstoffsättigung im linken Herzen eingeführt wird. Zusätzlich können weitere Untersuchungen und Interventionen erfolgen.

• Chron. Coronarsyndrom (Hochrisiko)

• ACS

• Herzrhythmusstörungen (v.a. ventrikuläre HRST durch myokardiale Ischämie) oder Herzinsuffizienz

• Klappenvitien zur interventionellen Versorgung

• Myokarditis zur Biopsie

• karxiomyopathie mit Biopsie

Allgemeines:

• Fehlende Bereitschaft des Patienten zu einer revaskularisierenden Therapie

• Schwerwiegende Komorbiditäten (Risiko der Koronarangiografie > diagnostischer Nutzen)

• Fehlende therapeutische Konsequenz

Relative Kontraindikationen

• Kardiovaskulär

  • Dekompensierte Herzinsuffizienz

  • Unkontrollierte arterielle Hypertonie

• Gerinnungsproblematik und akute Blutungen, z.B.

  • Orale Antikoagulation

  • Thrombozytopenie (<50.000/mL)

  • Akute gastrointestinale Blutung

• Weitere Erkrankungen

  • Niereninsuffizienz,

  • Hyperthyreose

  • Infektion, insb. mit Fieber

• Kontrastmittelallergie

• Schwangerschaft

Absetzen bzw. Pausieren von Medikamenten

• Metformin: 48 h vor dem Eingriff

• Sulfonylharnstoffe: 24 h vor dem Eingriff

• DOAK: Ggf. 24 h vor dem Eingriff [1]

• Phenprocoumon

  • Bei radialem Zugang: Auch INR >1,5 möglich

  • Bei femoralem Zugang: Ziel-INR <1,5

  • Bridging mit Heparin

Management von Begleiterkrankungen

• Chronisches Koronarsyndrom

  • ASS (alternativ Clopidogrel) sollte bereits als Dauermedikation vorhanden sein, siehe auch: Antithrombozytäre Therapie bei KHK

  • Kein ASS in der Dauermedikation: Bei verstärkter Gerinnungsneigung am Katheter Gabe von 500 mg ASS i.v.

• Akutes Koronarsyndrom / Myokardinfarkt: Siehe bspw. auch STE-ACS: Akuttherapie

• Niereninsuffizienz:

  • Möglichst geringe Kontrastmittelmenge

  • Flüssigkeitssubstitution p.o. oder i.v. prä- und postinterventionell, Bilanzierung

  • Ggf. Furosemid-Gabe i.v.

  • Laborkontrollen von Kreatinin und Kalium prä- und postinterventionell

  • CAVE: Bei dekompensierter Niereninsuffizienz Gefahr der Überwässerung → Dialyse nach der Herzkatheteruntersuchung!

• Kontrastmittelallergie: Prophylaxe mit H1-Antihistaminikum DOSIS + H2-Antihistaminikum DOSIS + Cortison

• Empfohlen über die rechte A. radialis, alternativ über rechte A. femoralis, seltener A. brachialis

Gefäßzugang: A. radialis

• Voraussetzung: Nachweis eines guten Kollateralkreislaufs zwischen A. ulnaris und A. radialis mittels

  • Allen-Test oder

  • Oxymetrie bzw. Plethysmografie

• Vorteile

  • Geringere Komplikationsrate und signifikant reduzierte Mortalität im Vergleich zum transfemoralen Zugang [10][11][12][13]

  • Geringe Belastung, da der Patient nur eine Hand-Unterarm-Schiene erhält und ambulant behandelt werden kann

• Nachteile

  • Geringe, jedoch signifikant höhere Strahlenexposition als beim transfemoralen Zugang

• (Relative) Kontraindikationen

  • Terminale Niereninsuffizienz mit Shuntarm bzw. potenzieller Shuntanlage

  • Raynaud-Syndrom

  • Lymphödem

Gefäßzugang: A. femoralis

• Indikation

  • Methode der Wahl, falls eine selektive Darstellung beider Aa. thoracicae internae erfolgen soll (z.B. LIMA-Bypass)

  • Insb. bei komplexen Interventionen (Kathetergrößen >7 French) der A. radialis vorzuziehen

Diagnostikkatheter

• Funktion: Dienen der Druckmessung und Kontrastmittelgabe an festgelegten Stellen des Gefäßsystems

  • Lävokardiografie, Aortografie: Pigtail-Katheter

  • Koronarangiografie: Judkins-Katheter

    • Sondierung des rechts-koronaren Ostiums: Judkins-rechts(JR)-Katheter (meist Größe 4,0)

    • Sondierung des links-koronaren Ostiums: Judkins-links(JL)-Katheter (meist Größe 4,0)

Führungskatheter für Interventionen

• Funktion: Über den Führungskatheter werden der koronare Führungsdraht sowie der Ballonkatheter, das Stentsystem oder andere Koronarinterventionssysteme (z.B. Rotablation) in das erkrankte Gefäß eingeführt.

Gefäßzugang: A. radialis

1. Gabe von Heparin: Zur Vermeidung eines Verschlusses der A. radialis, z.B. 5000 IE i.a.

   • Bestimmung der ACT ca. 5–10 min nach Punktion: Ziel 250–300 s

   • Erneute Bestimmung der ACT, wenn Dauer der Untersuchung >20–30 min

2. Punktion der A. radialis mit einer Punktionskanüle: In flachem Winkel von 10–20 °

   • Punktionsort: 2 cm proximal des Proc. styloideus radii direkt über der A. radialis bei Supination und Dorsalflexion der Hand

   • Ziel: Freier pulsierender Blutaustritt

3. Vorschieben des Führungsdrahtes (meist gebogener J-Draht) durch die Punktionskanüle

4. Entfernung der Punktionskanüle unter Kompression der A. radialis

5. Vorschieben der speziellen Radialisschleuse über den Führungsdraht

6. Entfernen von Draht und Mandrin

7. Spülung der Schleuse und Druckanschluss, um Druckmessungen durchführen zu können

8. Ggf. Prophylaxe eines Gefäßspasmus der A. radialis

9. Weiteres Vorgehen: Durchführung der Lävokardiografie und Koronarangiografie

• Stenosen >50%

  • Im linken Hauptstamm oder proximalen RIVA oder in einem „last remaining vessel“ oder

  • In ≥2 Koronargefäßen und linksventrikuläre Ejektionsfraktion <40% oder

  • Symptomatische Stenosen, trotz Medikation

• Stenosen, die eine Ischämie >10% des linken Ventrikels verursachen

Ballondilatation

• Zunächst Vorgehen analog zur Koronarangiografie

• Einführen des PTCA-Führungskatheters (statt des Pigtail-Katheters): Über den noch liegenden J-Führungsdraht bis zum Ostium der betroffenen Koronararterie

• Entfernung des J-Führungsdrahtes

• Gabe von Glycerolnitrat intrakoronar

• Injektion des Kontrastmittels unter Röntgenaufnahme

• Gabe von Heparin: 5.000–10.000 IE (Ziel ACT <250–300 s)

• Vorschieben des Führungsdrahtes mit Einführhilfe bis distal der Stenose

• Auffädeln des entlüfteten Ballonkatheters auf den Führungsdraht

• Fixieren des Führungsdrahtes

• Einführen des Ballonkatheters über den Führungskatheter bis in die Stenose

• Angiografische Lagekontrolle

• Inflation des Ballons: Für die Dauer von Sekunden bis Minuten, häufig mehrfach

• Ggf. Injektion von Glycerolnitrat intrakoronar

• Angiografische Kontrollen

• Entfernung der Schleuse abhängig vom ACT-Wert (Ziel >250 s)

Stentimplantation

1. Stenteinlage nach Ballondilatation oder auch „primary stenting“ (ohne vorherige Ballondilatation) möglich

2. Montieren des Stents auf den nicht-entlüfteten Ballonkatheter

3. Vorschieben über den Führungsdraht in die Stenose

4. Platzieren des Stents unter angiografischen Kontrollen

5. Inflation des Ballons für 10–20 s

6. Deflation des Ballons

7. Entlüftung des Ballonkatheters mit anschließender erneuter Inflation mit höheren Drücken

Stentvarianten[15]

• Drug-eluting-Stent (DES): Standard

  • Stent mit Beschichtung antiproliferativer Substanzen (Immunsuppressiva, Zytostatika)

    • Vorteil: Beschichtung verhindert eine übermäßige Intimahyperplasie → Risiko einer (In‑)Stent-Restenose wird gesenkt.

    • Dauer der DAPT (nach Stentimplantation) abhängig von individueller Ischämie und Blutungsrisiko

• Bare-Metal-Stent (BMS): Nicht mehr empfohlen (wird von Endothel überwuchert)

• Bei Herzklappenerkrankungen

  • TAVI

  • Perkutane Mitralkommissurotomie

  • Perkutane Mitralklappenrekonstruktion, siehe auch: Therapie der Mitralinsuffizienz

  • Pulmonalklappenvalvuloplastie, siehe auch: Pulmonalklappenstenose

• Bei Vorhofflimmern: Interventioneller Vorhofohrverschluss

• Bei angeborenen Herzfehlern: Verschluss eines persistierenden Foramen ovale oder Vorhofseptumdefekts

• Bei Myokarditis: Myokardbiopsie (ggf. in Kombination mit einer Rechtsherzkatheteruntersuchung)

• Bei Kardiomyopathien: Transkoronare Ablation der Septum-Hypertrophie

• Koronarstenose

  • Lage in Bezug auf große Seitenäste

  • Qualität (kurz- oder langstreckig, konzentrisch, exzentrisch, diffus stenosierend, Gefäßverschluss oder -erweiterung)

  • Stenosegrad: <30%, 30–50%, 50%, 50–70%, 70–90%, 99%, 100%

    • Hämodynamisch relevant

      • Stenosegrad >70%: Bei der LAD, RCA, RCX sowie Diagonal- und Marginalästen

      • Stenosegrad >50%: Beim linken Hauptstamm

    • Siehe auch: Kriterien zur Revaskularisation einer Koronararterienstenose bei chronischem Koronarsyndrom

  • Zusammenfassung und Einteilung der Befunde in 1-, 2- oder 3-Gefäßerkrankung

Akute Komplikationen

Allgemein

• Kompressionskomplikationen: Taubheitsgefühl, Kribbelparästhesien oder Schmerzen an der Hand aufgrund der Druckbandage

• Kontrastmittelallergie

• Vasovagale Reaktion

Kardial

• Kardiale Dekompensation

• Rhythmusstörungen

• Rekurrierende Angina pectoris

• Myokardinfarkt

• Perforation des Herzmuskels

Gefäßkomplikationen

Allgemein

• Blutung: An Punktionsstelle (evtl. mit Ausbildung eines Aneurysma spurium)

• Extremitätenischämie

• Lungenembolie

• Hirnembolien (<1%)

Gefäßspasmus der A. radialis

• Definition: Vasospasmus der A. radialis im Rahmen einer Herzkatheteruntersuchung, der ggf. einen Abbruch der Untersuchung zur Folge hat

Radialisverschluss

• Definition: Gefäßverschluss der A. radialis mit ggf. relevanter, funktionseinschränkender Ischämie der Hand

Gefäßperforation

Cholesterinembolie-Syndrom

• Definition: Verschleppung von Cholesterinmaterial, welches atherosklerotischen Plaques oder normaler Gefäßwand aufgelagert ist, in kleine Arterien und anschließende Entzündungsreaktion

• Ätiologie

  • Iatrogen durch vaskuläre Eingriffe, unter gerinnungshemmenden Maßnahmen oder spontan bei Arteriosklerose durch Plaqueruptur

• Klinik

  • Periphere, muskuläre oder viszerale Embolien mit schwerem Verlauf

  • Akute Nierenschädigung

  • Hautbeteiligung (Purpura, Nekrosen, Livedo racemosa )

  • Gastrointestinale Beteiligung

  • ZNS-Symptome

• Histopathologie

  • Spindelförmige Vakuolen durch herausgelöstes Cholesterin im Rahmen der Paraffineinbettung ("Cholesterinsärge")

  • Amorphes, eosinophiles Material im Gefäßlumen

• Therapie

  • Symptomatische Behandlung

  • Beendigung einer Antikoagulation

  • Gabe von Statinen

• Prognose: Trotz optimaler Therapie keine gute Prognose (z.B. häufig Nierenversagen)

• Definition: Minimal-invasive Untersuchung, bei der über einen venösen Zugang (V. femoralis, V. brachialis oder V. jugularis) der sog. Pulmonaliskatheter in das rechte Herz eingebracht wird. Es erfolgen:

  • Messungen der Druckwerte und der Sauerstoffsättigung im rechten Herzen und im Lungenkreislauf

  • Bestimmung des Herzzeitvolumens

• Weitere optionale Untersuchungen

  • Vasoreagibilitätsmessung

  • Dextrokardiografie: Angiografie des rechten Ventrikels zur Beurteilung der Morphologie und Funktion der Herzkammer sowie -klappen

• Pulmonale Hypertonie

  • Schwere pulmonale Hypertonie mit zugrundeliegender pulmonaler oder kardialer Erkrankung

  • Verdacht auf PAH oder CTEPH

• Angeborene Herzfehler

• Myokarditis (Myokardbiopsien)

• Herzklappenvitien des rechten Herzens

• Intensivmedizin

• Je nach Indikation ggf. in Kombination mit einer Linksherzkatheteruntersuchung

• Untersuchungsablauf: Punktion einer Vene (z.B. V. femoralis oder V. jugularis) → Einbringen des sog. Pulmonaliskatheters (Syn. Swan-Ganz-Katheter) in das rechte Herz

• Messparameter

  • Pulmonal-arterieller Mitteldruck (mPAP)

  • Zentraler Venendruck (ZVD)

  • Direkte Druckmessung in rechtem Vorhof und Ventrikel

  • Herzminutenvolumen

  • Oximetrie der gemischt-venösen Sauerstoffsättigung (SgvO2)

  • Pulmonary Capillary Wedge Pressure (PCWP, Wedge-Druck) = Indirektes Maß für den Druck im linken Vorhof