pAVK

• Prävalenz

  • Allgemeinbevölkerung: 3–10%

  • Personen >70 Jahre: 15–20%

Ätiologie der chronischen pAVK

• Atherosklerose: In ca. 95% ursächlich

  • Hauptrisikofaktoren

    • Nikotinabusus

    • Diabetes mellitus

    • Arterielle Hypertonie

    • Hyperlipid- und Hypercholesterinämie

  • Entzündlich

    • Vaskulitis (z.B. Thrombangiitis obliterans)

  • Genetisch (z.B. zystische Adventitiadegeneration )

  • Traumatische Gefäßverletzungen

  • Fibromuskuläre Dysplasie

Ätiologie akuter arterieller Verschlüsse einer Extremität

• Embolien (ca. 80%), v.a. kardialer Genese

• Thrombosen (ca. 20%)

Befall der unteren Extremität

In über 90% der Fälle ist die untere Extremität von der pAVK betroffen.

• pAVK vom Beckentyp (ca. 35%): Stenosen im Bereich von Aorta abdominalis und Aa. iliacae

  • Aortenbifurkations-Syndrom (ca. 1%): Verschluss auf Höhe der Aortenbifurkation mit oder ohne Einbezug der Iliakalgefäße

• pAVK vom Oberschenkeltyp (ca. 50%): Stenosen im Bereich von A. femoralis und A. poplitea

• pAVK vom Unterschenkeltyp (ca. 15%): Stenosen distal der A. poplitea

  • Akraler Typ (selten als Unterform des Unterschenkeltyps verwendet, wenn ein isolierter Verschluss von Zehenarterien vorliegt)

• pAVK vom Mehretagentyp: Stenosen in proximalen und distalen Bein- und Fußarterien(Mischtyp)

Befall der oberen Extremität

In weniger als 10% der Fälle betrifft die pAVK die obere Extremität.

• pAVK vom Schultertyp (ca. 30%): Stenosen im Bereich von A. subclavia und A. axillaris

• pAVK vom digitalen Typ (ca. 70%): Stenosen im Bereich der Aa. digitales

—> MERKE: Bei Rauchern eher im Becken, bei Diabetes eher an Unterschenkeln und Akren!

Initiale Symptome

• Claudicatio intermittens: Leitsymptom

  • Belastungsabhängige, krampfartige Ischämieschmerzen

  • Besserung durch Tieflagerung und Pausen

  • Häufig verbunden mit Schwäche- und Kältegefühl

  • „Walking-through-Syndrom“: Besserung der Beschwerden trotz weiterer Belastung

Lokalisation

• Distal der vorliegenden Stenose

  • pAVK vom Beckentyp: Gesäß, Oberschenkel

    • Aortenbifurkations-Syndrom (Leriche-Syndrom)

      • Verschluss auf Höhe der Aortenbifurkation mit oder ohne Einbezug der Iliakalgefäße: Gesäß- und Beckenregion, Oberschenkel, Impotenz (Erektionsschwäche, Impotentia coeundi)

  • pAVK vom Oberschenkeltyp: Unterschenkel

  • pAVK vom Unterschenkeltyp: Fuß

Symptome bei kritischer Extremitätenischämie

• Ischämischer Ruheschmerz

  • Lokalisation: Region der „letzten Wiese“

  • Besserung durch Tieflagerung

• Trophische Störungen der Haut und der Extremitäten

  • Gangrän, Ulzera (Ulcus cruris arteriosum), Nekrosen

  • Häufig an der Außenseite des Unterschenkels, am Außenknöchel und an den Zehen

  • Sehr schmerzhaft

• Blasse, kühle Haut

• Anamnese: Erfragen von Schmerzcharakter und -lokalisation sowie arteriosklerotischenRisikofaktoren

• Inspektion: Hautfarbe (blass, ggf. zyanotisch), Schweißbildung↓, trophische Störungen?

• Auskultation der Extremitäten im Seitenvergleich

  • Systolisches Stenosegeräusch über betroffenem Gefäß

• Palpation der Extremitäten im Seitenvergleich

  • Temperatur↓

  • Pulsstatus aller Gefäßgebiete inkl. Kapillarpuls an Zehen und Fingern

    • A. femoralis, A. poplitea, A. brachialis, A. radialis, A. carotis communis, A. temporalis

    • Fußpulse

      • A. dorsalis pedis: Lateral der Sehne des M. extensor hallucis longus zwischen 1. und 2. Strahl

      • A. tibialis posterior: Hinter dem Innenknöchel

• Ratschow-Lagerungsprobe (Patient liegt auf dem Rücken, Beine im 90°-Winkel, Bewegungen im Sprunggelenk für 2 Minuten (oder bis Schmerzen). Anschließend setzt sich der Patient mit herabhängenden Beinen hin und die reaktive Hyperämie und Venenfüllung der Füße wird beurteilt. Normal: Leichte reaktive Hyperämieinnerhalb von ca. 5 Sekunden, Venenfüllung innerhalb von ca. 20 Sekunden)

Ein Stenosegeräusch ist typischerweise ab Stenosen >60–70% über dem betroffenen Gefäß auskultierbar

• Definition: Systolischer RR des Unterschenkels / systolischer RR des Oberarmes

• Durchführung: Im Liegen und nach 10 Minuten Ruhe wird an Oberarm und Unterschenkelmittels Blutdruckmessung und Doppler-Sonografie ermittelt, ab welchem Druck wieder Blutdurch die jeweilige Arterie fließt (systolischer RR), und der Quotient der beiden Werte gebildet

• Quantifizierung der Gehstrecke

  • Mittels Laufbandergometrie oder einer definierten Strecke

    • Ist der Patient nicht in der Lage, zu laufen, kann alternativ die aktive Plantarflexion erfolgen

  • Erfassen von schmerzfreier Gehstrecke, maximaler Gehstrecke, Gehzeit und ABI vor und nach Belastung

  • Dient der Diagnosesicherung und als Ausgangswert zur Beurteilung des Therapieverlaufs

    • Ein um 20% erniedrigter ABI-Wert nach Belastung gilt als beweisend für die Diagnose einer pAVK

      
      

Bildgebung

Farbkodierte Duplexsonografie (FKDS)

• Ultraschalluntersuchung, die farblich die Richtung des Blutstroms in Bezug auf den Schallkopf, die Flussgeschwindigkeit des Blutes sowie Strömungsturbulenzen anzeigt

• Stellenwert

  • Diagnostische Methode der ersten Wahl zur Beurteilung von Aorta, Ästen der Aorta, Beckenarterien, Beinarterien

  • Ist bei gut beurteilbarem Gefäßstatus als alleinige bildgebende Methode vor der konservativen Therapie oder vor der digitalen Subtraktionsangiografie (DSA) unter Interventionsbereitschaft (Ballondilatation, Stentimplantation) ausreichend

  • Essenziell in der Therapieplanung vor invasiven Eingriffen

Weitere Bildgebung

Weitere bildgebende Untersuchungen sollen bei therapeutischer Konsequenz (insb. vor geplanter Operation), nicht ausreichend beurteilbarem Befund der FKDS oder nicht zur Verfügung stehender FKDS eingesetzt werden.

• Angiografie: Kontrastmittelaussparung bzw. fehlendes Flusssignal im Bereich der Stenose (je nach Methode)

  • MR-Angiografie: Bei nicht ausreichend beurteilbarem Befund der FKDS

    • Detaillierte Detektion stenosierter Gefäßbereiche ohne Belastung durch ionisierende Strahlung; Möglichkeit der dreidimensionalen Darstellung

    • Angiografie mit Kontrastmittel (Gadolinium)

    • Angiografie ohne Kontrastmittel mittels Darstellung des Phasenunterschieds zwischen bewegtem Blut und umliegendem Gewebe (Phasenkontrast-MRA) oder mittels unterschiedlicher Magnetisierung von schnell fließendem Blut und Gewebe (Time-of-Flight-MRA)

  • CT-Angiografie: Als Alternative zur MR-Angiografie

  • Digitale Subtraktionsangiografie (DSA): Goldstandard

    • Zur Operationsplanung bei komplexen Befunden der MR- oder CT-Angiografie

    • Bei aussagekräftiger FKDS ist die DSA unter Interventionsbereitschaft bildgebende Untersuchung der Wahl

  • CO2-Angiografie: Als Alternative zur DSA bei fortgeschrittener Niereninsuffizienz; kontraindiziert in der Diagnostik der thorakalen Aorta und supraaortalen Gefäßen

• Venöse Thrombosen (z.B. TVT)

  —> Warme Haut, Besserung der Beschwerden bei Hochlegen der Beine

• Claudicatio spinalis

  —> Einstrahlende Schmerzen, Taubheitsgefühl, Besserung bei gebeugter Haltung (Sitzen, Radfahren)

• Polyneuropathie

  —> Sensibilitätsausfälle und Missempfindungen, nicht bewegungsabhängig

• Akuter arterieller Verschluss

  —> 6 P“: Pain, Paleness, Pulselessness, Paralysis, Paresthesia, Prostration bzw. Perishingly cold

• Thrombangiitis obliterans

  —> Vaskulitis, v.a. Raucher, v.a. distale und akrale Gefäße, ähnliche Symptome wie pAVK durch Diabetes

Konservativ (Indikationsstellung nach Fontaine-Stadien)

• Alle Stadien: Nikotinverzicht

• In Stadium I und II: Regelmäßiges Gehtraining

  CAVE: Gehtraining bei kritischer Extremitätenischämie kontraindiziert!

• Im Stadium IV: Strukturierte Wundbehandlung und Druckentlastung

Ab Stadium I:

• Statine: z.B. Simvastatin 40 mg p.o. 0-0-1, Maximaldosis 80 mg/Tag, ab GFR <30 mL/minDosisanpassung, dabei Dosierungen über 10 mg/Tagnur unter strenger Risiko-Nutzen-Abwägung

• RR-Einstellung mit Ziel-RR < 140/90 mmHg: ACE-Hemmer oder Calciumantagonisten

Ab Stadium II:

• ASS (100 mg p.o. 1-0-0, individuelles Blutungsrisiko beachten) oder Clopidogrel (75 mg p.o. 1-0-0, individuelles Blutungsrisiko beachten)

Ab Stadium III:

• Wenn eine interventionelle oder operative Revaskularisation nicht möglich ist: Prostanoide (z.B. Prostaglandin E1, Effekt aber nicht bewiesen)

Ab Stadium IV:

• bei kritischer Ischämie und Infektion: systemische Antibiose (z.B. Ampicilin/Sulbactam)

MERKE: Bei (gleichzeitiger) Indikation zur oralen Antikoagulation soll wegen einer pAVK eine zusätzliche Thrombozytenfunktionshemmung nicht erfolgen!

Ab Stadium III:

• Wenn möglich interventionelle Revaskularisation

• primär operative Revaskularisation: Insb. bei Femoralisgabelläsion, gelenküberschreitenden Läsionen

In Stadium II kann bei erfolgloser konservativer Therapie interventionelle Revaskularisation erwogen werden (relative Indikation!)

Perkutane transluminale Angioplastie (PTA) mit Ballondilatation und ggf. Stent-Einlage

Ergänzung für Greta:

Wahl des interventionellen Verfahrens je nach Lokalisation der Läsion

• Aortoiliakale Läsion: Bevorzugt primäre Stentangioplastie (höhere Offenheitsraten im Verlauf) anstelle einer Ballonangioplastie mit sekundärer Stentimplantation

• Femoropopliteale Läsion

  • Läsionen von mittlerer (6,4–7,5 cm) bis großer Länge (12–13 cm): Bevorzugt primäre Stentangioplastie mit Nitinol-Stents anstelle einer Ballonangioplastie mit sekundärer Stentimplantation

  • Läsionen von großer Länge (12–13 cm): Bevorzugt Implantation eines singulären Stentsanstelle der Implantation mehrerer, sich überlappender Stents

  • Bei Indikation zur Ballonangioplastie: Verwendung Paclitaxel-beschichteter Ballons

• Läsionen der A. poplitea: Primäre Ballonangioplastie

• Infrapopliteale Läsionen

  • Primäre Ballonangioplastie

  • Sekundäre Stentimplantation bei nicht zufriedenstellendem Ergebnis in der Angiografie nach Ballonangioplastie

PTA ohne Stentimplantation (Angioplastie):

Nach Vorschieben eines Führungsdrahtes über die Stenose hinweg (1) wird in Seldinger-Technik ein Ballonkatheter eingeführt (2a). Im nächsten Schritt wird der Ballon kurzzeitig unter Druck aufgeblasen und so die Engstelle aufgeweitet (3a, Ballondilatation). Abschließend werden Führungsdraht und leerer Ballon wieder zurückgezogen

PTA mit Stentimplantation (Stentangioplastie):

Nach Vorschieben eines Führungsdrahtes über die Stenose hinweg (1) wird in Seldinger-Technik ein Ballonkatheter mit umliegendem, zusammengefalteten Stent eingeführt (2b). Im nächsten Schritt wird der Ballon kurzzeitig unter Druck aufgeblasen, wodurch die Engstelle aufgeweitet und gleichzeitig der Stent implantiert wird (3b, Ballondilatation und Stentimplantation). Abschließend werden Führungsdraht und leerer Ballon wieder zurückgezogen, der Stent verbleibt als Stütze im Gefäß und hält dieses offen (4b).

Ausführlich für Isabella:

Operative Verfahren bei pAVK

• Thrombendarteriektomie peripherer Gefäße (TEA, Desobliteration) mit oder ohne Patchplastik

  • Offen

    • Eröffnung des Gefäßes in Längsrichtung → Ausschälen des eröffneten Abschnitts mittels Spatel → Absetzen des ausgeschälten Anteils mit einer Schere → Fixierung der in Richtung des Blutstroms liegenden Intima mit Nähten → Verschließen des Gefäßes, meist unter Verwendung einer Patchplastik

  • Halb geschlossen

    • Eröffnen des Gefäßes in Längsrichtung proximal und distal der Läsion → Ausschälen eines Zylinders mittels Spatel → Einfädeln des Zylinders in einen Ringstripper → Ausschälen des Gefäßabschnittes durch Vorschieben des Ringstrippers unter Rotation → Zurückziehen des Ringstrippers inkl. des ausgeschälten Anteils → Fixierung der in Richtung des Blutstroms liegenden Intima mit Nähten → Verschließen des Gefäßes, meist unter Verwendung einer Patchplastik

  • Geschlossen

    • Eröffnen des Gefäßes in Längsrichtung distal oder proximal der Läsion → Ausschälen eines Zylinders mittels Spatel → Einfädeln des Zylinders in einen Ringstripper → Bei distaler Eröffnung Vorschieben des Ringstrippers unter Rotation nach proximal (retrograd, entgegen des Blutflusses), bei proximaler Eröffnung nach distal (anterograd, in Richtung des Blutflusses) → Zurückziehen des Ringstrippers inkl. des ausgeschälten Anteils → Bei retrograder Desobliteration Fixierung der in Richtung des Blutflusses liegenden Intima an der distalen Eröffnung → Verschließen des Gefäßes, meist unter Verwendung einer Patchplastik

• Interponat

• Operative Gefäßrekonstruktion: Bypass-Operation (periphere Gefäße)

  • Prinzip

    • Überbrückung von Gefäßverschlüssen

    • Seit-zu-End-Naht proximal und End-zu-Seit-Naht distal des Verschlusses

    • Der verschlossene Gefäßabschnitt bleibt bestehen

  • Material

    • 1. Wahl: Autologer Venen-Bypass

      • Bei der pAVK: V. saphena magna , alternativ autologe Venen anderer Lokalisation

    • 2. Wahl: Alloplastisches Bypassmaterial

      • Dacron®-Bypass

      • PTFE(Polytetrafluorethylen)-Bypass

  • Lokalisation

    • Anatomischer Bypass: Der Bypass befindet sich entlang der „anatomisch korrekten“ arteriellen Leitungsbahn

      • Iliakofemoraler Bypass

      • Femoropoplitealer Bypass

      • Aortobifemoraler Bypass

    • Extraanatomischer Bypass: Der Bypass befindet sich nicht entlang der „anatomisch korrekten“ arteriellen Leitungsbahn

      • Axillobifemoraler Bypass

      • Femorofemoraler Crossover-Bypass

• Ultima Ratio: Amputation der betroffenen Extremität

Wahl des operativen Verfahrens je nach Lokalisation der Läsion

• Beidseitige aortoiliakale Läsion: Aortobifemorale Y-Prothese aus Dacron oder PTFE (Polytetrafluorethylen)

• Läsion der Femoralisgabel: Thrombendarteriektomie mit Patchplastik

• Distaler gelegene Läsionen und einseitige aortoiliakale Läsionen: Bypass-Anlage

Prä-, peri- und postinterventionell

• Thrombozytenaggregationshemmung

  • Prä-, peri- und postinterventionell: ASS

  • Nach infrainguinaler Intervention mit Stent-Implantation: Duale Thrombozytenaggregationshemmung mit Acetylsalicylsäure und Clopidogrel für ca. 3–6 Monate kann empfohlen werden

• Antikoagulation

  • Periinterventionell: Heparin unfraktioniert i.v. mit Verlängerung der ACT auf 200–250 Sekunden bzw. das 2–3-fache der PTT

    • Ausnahmesituationen: Ggf. bei hohem Risiko eines Verschlusses (schwierige Intervention, kritische Ischämie, Versuch des Extremitätenerhalts) kurzfristige Fortführung einer therapeutischen Antikoagulation für Tage bis Wochen nach einer Intervention

  • Nach femoropoplitealer oder tibialer Intervention: Keine orale Antikoagulation

• Statine: Langfristige Gabe

• Wundinfektion, Sepsis

• Akuter arterieller Verschluss einer Extremität

• Hohes Risiko für Auftreten arteriosklerotischer Zweiterkrankungen: Myokardinfarkt und Schlaganfall

• Operationsrisiken: Blutung, Protheseninfektion, Rezidiv

• 5-Jahres Mortalität

  • Asymptomatische pAVK: ca. 19%

  • Symptomatische pAVK: 24%

• Bei manifester pAVK: Risiko für andere kardiovaskuläre Ereignisse erhöht

  • Myokardinfarkt: 3-fach erhöhtes Risiko

  • Schlaganfall: 4-fach erhöhtes Risiko