Anästhesie

Balancierte Anästhesie

• Definition: Allgemeinanästhesie, bei der intravenöse Wirkstoffe und Inhalationsanästhetika kombiniert eingesetzt werden

• Wirkstoffe

  • Injektionsanästhetika zur Hypnose bei Narkoseeinleitung, bspw. Propofol

  • Inhalationsanästhetika zur Hypnose bei Aufrechterhaltung der Narkose, bspw. Sevofluran

  • Opioide zur Analgesie, bspw. Fentanyl, Remifentanil

  • Muskelrelaxanzien zur Relaxierung, bspw. Rocuronium

• Vorteile: Nutzung der spezifischen Eigenschaften verschiedener Substanzklassen

  • Einleitung der Narkose mit Injektionsanästhetika

  • Aufrechterhaltung der Narkose mit Inhalationsanästhetika

    • Gute Steuerbarkeit der Anästhesietiefe

    • Potenzierung der Wirkung von Muskelrelaxanzien

    • Organunabhängige Pharmakokinetik

    • Bronchodilatation (insb. Sevofluran) —> Desfluran teile. obstruktiv

• Nachteile

  • Insb. durch Nebenwirkungen der Inhalationsanästhetika

  • Zudem klimaschädlicher Effekt der typischerweise verwendeten Flurane

• Definition: Allgemeinanästhesie, bei der ausschließlich intravenöse Wirkstoffe eingesetzt werden (kein Einsatz von Inhalationsanästhetika)

• Wirkstoffe

  • Injektionsanästhetika zur Hypnose, bspw. Propofol

  • Opioide zur Analgesie, bspw. Remifentanil, Fentanyl

  • Muskelrelaxanzien zur Relaxierung, bspw. Rocuronium oder Mivacurium(insb. bei kürzeren Eingriffen)

• Vorteile

  • Einleitung der Narkose mit Injektionsanästhetika

  • Geringes PONV-Risiko = Post-OP nausea and vomiting

  • Einsetzbar bei vermuteter oder bestätigter maligner Hyperthermie (sog. „triggerfreie Narkose“)

• Nachteil:

  • Plasma- und Gewebekonzentration von Propofol nicht direkt messbar (eingeschränkte Steuerbarkeit der Anästhesietiefe)

  • Vermehrt exzitatorische Phänomene (Husten, Würgen, unwillkürliche Bewegungen bzw. Myoklonien)

  • Verminderte Sicherheit in der Einleitungsphase durch fehlenden Gefäßzugang

• Intubationsnarkose: Allgemeinanästhesie mit endotrachealer Intubation

• Narkose unter Verwendung einer Larynxmaske oder eines Larynxtubus: Allgemeinanästhesie mit Anwendung supraglottischer Atemwegshilfen

• Maskennarkose: Allgemeinanästhesie mit Maskenbeatmung

• Allgemeine Indikationen bspw.

  • Lange OP-Dauer

  • Hohe Invasivität

  • Alle laparoskopischen Eingriffe

• Indikationen für eine balancierte Anästhesie

  • Standardverfahren

  • Bevorzugt bei Atemwegserkrankungen (bronchodilatatorische Wirkung der Inhalationsanästhetika)

• Indikationen für eine TIVA

  • Alternative zur balancierten Anästhesie

  • Bevorzugt bei erhöhtem Risiko für PONV

  • Disposition für maligne Hyperthermie

Material

• Basismaterial

  • Laryngoskope und Spatel

    • Direkte Laryngoskopie: Intubationslaryngoskop

    • Indirekte Laryngoskopie: Videolaryngoskop

  • Endotrachealtuben (Magill-Tubus = mit Führungsdraht • Murphy-Tubus = mit Murphy-Auge —> seitliches Loch • Woodbrige Tubus = mit integrierter Metallspirale, die Tubus wie Stent offen hält)

  • Absaugung

• Material für das Management von Atemwegskomplikationen

  • Hilfsmittel zum Freihalten der oberen Atemwege (Guedel-Tubus, Wendl-Tubus)

  • Supraglottische Atemwegshilfen (Larynxmaske, Larynxtubus)

Intubation

Beachten

• Notwendigkeit hoher Beatmungsdrücke

• Cormack-Lehane-Klassifikation

• Blutdruckmessgerät

• EKG-Elektroden

• Pulsoxymeter

Kinder

• Berechnung anhand des Alters, bspw. für Kinder >18 Monate

  • 4,5 + (Alter [in Jahren] / 4) = Innendurchmesser des Tubus ohne Cuff [in mm]

• Abschätzung anhand des kindlichen Kleinfingers: Außendurchmesser des Tubus entspricht in etwa der Dicke des Kleinfingers

Erwachsene

Laut Pflege auf Intensiv: Frauen 7-7,5 und Männer 8-8,5

Modifizierte Klassifikation nach Mallampati

• Maximale Öffnung des Mundes bei ausgestreckter Zunge

• Prüfung der Sichtbarkeit von Uvula und Gaumen

• Beurteilung: Eingeschränkte Sichtbarkeit der Uvula (Mallampati III oder IV) gilt als möglicher Prädiktor für eine schwierige Intubation

Weitere Prädiktoren für einen schwierigen Atemweg

Ablauf

• Präoxygenierung —> Maske mit 100% O2 lockern auf Gesicht

  • Aufbau einer Sauerstoffreserve zur Erhöhung der Apnoetoleranz

• Narkoseeinleitung —> Fentanyl, Propofol und Rocuronium

• Maskenbeatmung —> Maske dicht aufs Gesicht und manuelle Beatmung

  • Assistierte oder kontrollierte Beatmung über eine Maske bei insuffizienter oder ausgeschalteter Spontanatmung

  • Sauerstoffzufuhr (FiO2) effektiv erhöhen!

• Atemwegssicherung

  • Endotracheale Intubation

  • Anlage einer supraglottischen Atemwegshilfe

• Narkoseführung —> Halten mit zB Sevofluran und Remifentanil

• Narkoseausleitung

  • Extubation

  • Entfernung der supraglottischen Atemwegshilfe

Allgemeine Extubationskriterien

• Suffiziente Spontanatmung

• Vorhandene Schutzreflexe (Aspirationsschutz), insb.

  • Schluck- und Würgereflex

  • Hustenreflex

• Ausschluss einer neuromuskulären Restblockade

• Stabile Kreislaufverhältnisse

• Ausreichende Wachheit

  • Ausschluss eines Medikamentenüberhangs (Opioide, Injektionsanästhetika) bei adäquater Analgesie

  • Kein Hinweis auf erhöhten intrakraniellen Druck

• Weitgehend normale Körperkerntemperatur (≥35 °C bzw. ≤38 °C)

• Ausgeglichener Elektrolyt- und Säure-Basen-Haushalt

• Kein Hinweis auf schwerwiegende Gerinnungsstörung

• Aufbau einer Sauerstoffreserve

• Absaugen von Magen und Mund-Rachen-Raum

• Lagerung: Oberkörperhochlagerung anstreben (ca. 30°)

• Personalschutz beachten

  • Umgebungskontamination durch Aushusten von Sekret möglich

  • Tragen von Handschuhen sowie eines Augen- und Mund-Nasen-Schutzes empfehlenswert

• Extubation

  • Cuff entblocken und Endotrachealtubus in der Exspiration entfernen (gleichzeitiges „Abhusten“ von Sekret)

• Applikation von Sauerstoff —> über Nasenbrille

• Kontrolle von Spontanatmung und Wachheit

• Kontrolle der Vitalparameter und Analgesie

• Adäquate Überwachung nach der Extubation gewährleisten

Unterschiede bestehen insb. in der Affinität zu einzelnen Rezeptor-Subtypen sowie im Hinblick auf den klinischen Effekt der Rezeptorbindung.

• Übelkeit und Erbrechen

• Überdosierung: Atemdepression → CO2↑ → respiratorische Azidose, Hirndruckanstieg

• längerfristiger Anwendung: Obstipation und Toleranzentwicklung bzw. Abhängigkeit

• Sedierung

• Orthostatische Dysregulation: RR↓

• Miosis

• Vermehrtes Schwitzen

• Juckreiz —> Therapie: Naloxon oder H1-Antihistaminika

• Kontraktion der glatten Muskulatur

• Obstipation/Harnverhalt

• Thoraxrigidität (insb. bei schneller intravenöser Injektion hoher Dosen)

• Schmerztherapie: Analgesie (i.v., oral oder TTS)

• Allgemeinanästhesie/Analgosedierung (Fentanyl, Sufentanil, Remifentanil)

• Peristaltikhemmer (Loperamid) bei Diarrhö

• Antitussivum (Codein)

• Antidot (Naloxon, Naltrexon)

Weitere Indikationen:

• Morphin bei ACS oder Lungenödem

Loperamid

• Pharmakokinetik

  • Geringe Bioverfügbarkeit

  • Nicht ZNS-gängig

• Pharmakodynamik

  • Potenter μ-Rezeptoragonist am Plexus myentericus des Darms

  • Obstipierender Effekt durch

    • Hemmung der propulsiven Peristaltik, Erhöhung des Analsphinktertonus

    • Hemmung der Flüssigkeitssekretion ins Darmlumen

Blockade postsynaptischernicotinerger Cholinozeptoren —> Hemmung der neuromuskulären Übertragung an der motorischen Endplatte —> reversiblen Lähmung der Skelettmuskulatur

Depolarisierend:

Diffusion des depolarisierenden Muskelrelaxans aus dem Blut in den synaptischen Spalt und nicht-kompetitive Bindung an den ACh-Rezeptor → Einstrom von Natrium (Na+) ins Sarkoplasma → Depolarisation (klinisch als initiale Muskelfaszikulation sichtbar) → Verhinderung der physiologischen Bindung von ACh an den ACh-Rezeptor → Keine Fortleitung von Aktionspotenzialen des Motoneurons möglich

• Wirkung durch Erhöhung der Acetylcholinkonzentration an der motorischen Endplatte nicht antagonisierbar

Nicht-depolarisierend:

Diffusion des nicht-depolarisierenden Muskelrelaxans aus dem Blut in den synaptischen Spalt und kompetitive Bindung an den ACh-Rezeptor → Verhinderung des Einstroms von Natrium (Na+) ins Sarkoplasma und der physiologischen Bindung von ACh an den ACh-Rezeptor → Keine Fortleitung von Aktionspotenzialen des Motoneurons möglich

• Wirkung durch Erhöhung der Acetylcholinkonzentration an der motorischen Endplatte prinzipiell antagonisierbar

• Erleichterung endotracheale Intubation + Beatmung (nicht zwingend!)

• Optimierung der Operationsbedingungen

Wiekmechanismus:

• Depolarisierende Muskelrelaxanzien: Succinylcholin

• Nicht-depolarisierende Muskelrelaxanzien

  • Benzylisochinoline: Mivacurium, Atracurium, Cisatracurium

  • Aminosteroide: Vecuronium, Rocuronium, Pancuronium

Wirkdauer:

• Ultrakurz: Succinylcholin

• Kurz: Mivacurium

• Mittellang: Vecuronium, Rocuronium, Atracurium, Cisatracurium

• Lang: Pancuronium

• Alle Muskelrelaxanzien lähmen die Atem- und Skelettmuskulatur, ohne das Bewusstsein zu beeinträchtigen

  • Kombination mit einem Injektionsanästhetikum oder Inhalationsanästhetikum ist daher obligat

  • Sicherung der Atemwege (i.d.R. endotracheale Intubation) mit anschließender kontrollierter Beatmung!!!!

• Neuromuskuläre Restblockade (häufig) —> schwerwiegende Folgekomplikationen

  • vor der Extubation sollte daher eine vollständige neuromuskuläre Erholung abgewartet werden

• Allergie, Anaphylaxie

• Wirkverstärkung bzw. -verlängerung bei neuromuskulären Vorerkrankungen

Nebenwirkungen von Succinylcholin

• Folgen der initialen Muskelfaszikulation

  • Hyperkaliämie (insb. bei neuromuskulären Vorerkrankungen)

  • Anstieg des Augeninnendrucks.

• Maligne Hyperthermie bei MH-Disposition (wichtigste Triggersubstanz)

• Rhabdomyolyse

• Herzrhythmusstörungen (insb. Bradykardie bzw. Asystolie)

• Definition: Verfahren zur Beurteilung einer neuromuskulären Blockade nach der Gabe von Muskelrelaxanzien

• Grundprinzip: Elektrische Stimulation eines peripheren Nerven und Messung der zugehörigen Muskelantwort, bspw.

  • N. ulnaris → Adduktion des Daumens durch M. adductor pollicis(klinischer Standard)

• Auswertung

  • Subjektiv durch taktile oder visuelle Begutachtung

  • Objektiv durch quantitative Myografie (spezielle Sensoren erforderlich)

Train ouf Four (TOF): 4 Einzelreize im Sbstand von 0,5 sec und dann 2 Messungen mit Mindestabstand 10 sec.

• Nichtdepolarisationsblock: Abnehmende Stärke der Reizantworten (sog. „Fading“)

• Depolarisationsblock: Stärke der Reizantworten immer gleich groß

• Respiratorische Insuffizienz durch beeinträchtigte Funktion des Zwerchfells- und der Atemhilfsmuskulatur

  • Vollständige Restblockade: Apnoe

  • Beginnende neuromuskuläre Erholung

    • Atemzugvolumen↓, Atemfrequenz kompensatorisch↑

    • Sauerstoffsättigung↓, Zyanose

    • Hypoxie, Hyperkapnie

• Schluckstörungen durch beeinträchtigte Funktion der pharyngealen Muskulatur

• Vegetative Reaktion: Tachykardie, Hypertonie, Agitiertheit

• konservativ (meist ausreichend): abwarten

• medikamentös: Aufhebung der Muskelrelaxanswirkung NUR bei Nichtdepolarisationsblock möglich —> verlängerte Überwachungszeit obligat

  • Cholinesterasehemmer (Neostigmin)

    • Wirkmechanismus: Abbau von Acetylcholin wird gehemmt → Erhöhte Acetylcholinkonzentration an der motorischen Endplatte → Kompetitive Antagonisierung nicht-depolarisierender Muskelrelaxanzien

    • Anwendung: Nur bei fortgeschrittener muskulärer Erholung (TOF-Zahl 3–4)

    • Nebenwirkungen

      • Bradykardie, Bronchospasmus und Hypersalivation

  • Sugammadex

    • Wirkmechanismus: Bildung einer wasserlöslichen Einschlussverbindung mit steroidalen Muskelrelaxanzien im Plasma → Konzentrationsabfall des Muskelrelaxans im Plasma → Diffusion des Muskelrelaxans von der motorischen Endplatte ins Plasma → Weitere Bindung des Muskelrelaxans und Aufhebung der Wirkung an der motorischen Endplatte

    • Primäre Zielsubstanz: Rocuronium

    • Anwendung: Unabhängig vom Ausmaß der neuromuskulären Blockade

    • Nebenwirkungen: Selten

= Oberbegriff für kompletten oder anteiligen Ersatz der physiologischen Atmung durch ein Beatmungsgerät (Respirator)

• Einsatz bei insuffizienter bzw. ausgeschalteter Spontanatmung

VS. Spontanatmung:

Im Unterschied zur physiologischen Atmung wird dabei ein Überdruck aufgebaut.

Bei den zahlreichen Varianten und Unterformen der maschinellen Beatmung können grob orientierend assistierte von kontrollierten Beatmungsformen unterschieden werden, welche wiederum druck- oder volumenbasiert sein können.

Bei der maschinellen Beatmung wird in der Inspiration durch das Beatmungsgerät ein positiver Druck aufgebaut. Der entstehende Überdruck "presst" Atemgas gegen den Widerstand der Atemwege (Resistance) in die Lunge, wodurch es initial zu einem steilen Anstieg des Atemwegsdruckes kommt. Dieser Anstieg kann im Verlauf in Abhängigkeit von der Volumendehnbarkeit der Lunge (Compliance) abflachen. Der höchste Wert wird am Ende der sog. Flowphase erreicht (Zeitraum, über den Atemgas einströmt), wenn das gesamte Tidalvolumen durch das Beatmungsgerät verabreicht wurde. In der anschließenden Plateauphase strömt kein weiteres Gas mehr ein (sog. No-Flow-Phase) und der Atemwegsdruck bleibt unverändert. Diese Phase wird auch als „inspiratorische Pause“ bezeichnet und verkürzt sich bei niedrigerem Inspirationsflow. Mit Beginn der Exspiration lässt das Beatmungsgerät den aufgebauten Druck ab und der Atemwegsdruck sinkt auf den Ausgangswert, der bei eingestelltem PEEP auch positiv sein kann (hier nicht abgebildet).

• Inspiratorische Sauerstofffraktion (FiO2)

  • Volumenanteil von Sauerstoff am inspiratorischen Gasgemisch (% oder Dezimal)

  • 100% Einleitung - so niedrig, wie möglich, 100% Ausleitung

  • Kontrolle: O2-Sättigung

• Tidalvolumen (VT)

  • Volumen, das während eines Atem- bzw. Beatmungszyklus ein- und wieder ausgeatmet wird

  • Angestrebtes Tidalvolumen: 6–8 mL/kgKG (Standardgewicht)

• Atemfrequenz (AF)

  • Atemzüge pro Zeiteinheit (min)

  • 10–15/min für lungengesunde Erwachsene

• Inspirationsdruck (pinsp)

  • Druck, der während der Inspiration vom Beatmungsgerät erzeugt wird, um Atemgas in die Lunge zu transportieren

• Positiver endexspiratorischer Druck (PEEP)

  • Positiver Druck in der Lunge am Ende der Ausatmung

  • 5–7 mbar

  • Vorteile (Druck gut):

    • Vermeidung von Atelektasen und Wiedereröffnung kollabierter Alveolen —> funktionellen Residualkapazität ↑, Gasaustauschfläche ↑, Oxygenierung ↑

    • Verbesserung der Compliance der Lunge —> Atemarbeit/Beatmungsdrücke ↓

  • Nachteile (Druck zu hoch):

    • Erhöhung des intrapulmonalen Drucks —> Pulmonale Überblähung → Compliance der Lunge↓ ->Direkte Lungenschädigung (Barotrauma)

    • Erhöhung des intrathorakalen Drucks —> Kompression des Herzens und der Lungenkapillaren → Venöser Rückstrom↓ → Herzzeitvolumen↓

Primär druckbasierte Formen der assistierten Beatmung:

• Grundprinzip: Spontanatmung mit kontinuierlichem PEEP

  • Beatmungsgerät gibt FiO2 und PEEP vor

  • Patient:in bestimmt Atemfrequenz und Tidalvolumen

Primär druckbasierte Formen der kontrollierten Beatmung:

• Grundprinzip: Eingestellter Inspirationsdruck (pinsp) bestimmt das Tidalvolumen in Abhängigkeit von pulmonaler Compliance und Resistance + FiO2 + PEEP

  • Beatmungsgerät übernimmt die gesamte Atemarbeit

  • Patient:in macht nichts

• Vorteile

  • Gute Kontrolle des Atemwegsspitzendrucks (ppeak) → Geringere Gefahr eines Barotraumas

  • Dezelerierender Inspirationsflow und kontinuierliches inspiratorisches Druckniveau → Günstiger Effekt auf Eröffnung der Alveolen

• Nachteil: Potenziell stark schwankendes Tidalvolumen → Gefahr der Hypoventilation bzw. Hyperventilation

Primär volumenbasierte Formen der kontrollierten Beatmung:

• Grundprinzip: Eingestelltes Tidalvolumen bestimmt den Inspirationsdruck (pinsp) in Abhängigkeit von pulmonaler Compliance und Resistance + AF + PEEP + pmax

  • Beatmungsgerät übernimmt die gesamte Atemarbeit

  • Patient:in macht nichts

• Vorteil: Konstantes Atemminutenvolumen auch bei Änderungen der intra- bzw. extrapulmonalen Druckverhältnisse

• Nachteil: Potenziell hoher Atemwegsspitzendruck (ppeak) → Gefahr des Barotraumas

Neben den einzelnen Werten dient die Kapnographie zur Messung der effektiven Beatmung.

• Zielwert: Exspiratorisches bzw. endtidales CO2 (etCO2): 35–40 mmHg

1. Normal

2. Hypoventilation, vermehrte Produktion CO2 (zB maligne Hyperthermie)

3. Hyperventilation, verminderter Stoffwechsel (Hypothermie)

4. Obstruktion zB Tubusverlegung

5. Gegenpressen oder spontane Atemzüge

6. pulssynchron und durch den Herzschlag bedingt (kardiogene Oszillation)

7. Rückatmung von CO2 bei verbrauchtem Atemkalk

8. Fehlintubation mit Abatmen von CO2 aus dem Magen, Verminderung der pulmonalen Durchblutung (Hypotension, Lungenembolie), abnehmendes Herzzeitvolumen

1. FiO2 auf 1,0 erhöhen

2. Inspektion des Endotrachealtubus: Tubus abgeknickt oder disloziert → Lage korrigieren, neu fixieren

   • Auskultation beider Lungenfelder im Seitenvergleich sowie des Epigastriums

     • Giemen/Brummen → Verdacht auf Obstruktion → Narkose vertiefen, Bronchospasmolytika verabreichen (Reproterol —> SABA)

3. Auf Zeichen einer zu flachen Narkose achten (bspw. vegetative Reaktionen, „Pressen“ gegen Gerät) → Narkose/Sedierung vertiefen

4. Leckage im Beatmungsschlauchsystem → Austausch des defekten Teils, ggf. übergangsweise manuelle Beatmung

5. Undichtigkeit des Endotrachealtubuscuffs → Cuffdruckmessung und ggf. Reintubation bei defektem Cuff

= anästhesiologisches Verfahren zur schnellen Intubation und Narkose. Im Wesentlichen unterscheidet sich die RSI von der „normalen“ Intubation durch Maßnahmen zur Verringerung des Aspirationsrisikos und zur Beschleunigung des Ablaufes.

Weitere geläufige Bezeichnungen sind „Crush“- bzw. „Crash“-Intubation, Ileus-Einleitung, Blitzintubation, Rapid Sequence Intubation and Induction (RSII)

• Absolute Indikationen für „klassische“ RSI

  • Nicht-nüchterne Patienten

  • Ileus, akutes Abdomen oder gastrointestinale Blutungen

  • Polytrauma

  • Platzbauch

  • Stenose im oberen GI-Trakt

  • Schwangere ab der 20. SSW

  • Aufgehobene oder gestörte Schutzreflexe durch Narkose, Koma oder Vigilanzminderung

  • Erhöhte Neigung zu Regurgitation oder Erbrechen

• Relative Indikationen für RSI: Individuelles Abwägen bzw. modifizierte RSI

  • Intraabdomineller Druck↑ (bspw. bei Adipositas, Aszites, Frühschwangerschaft)

  • Verzögerte Magenentleerung

  • Gastroösophageale Refluxkrankheit

  • Hiatushernie

  • Z.n. Magen-Operationen

  • Schluckstörungen

  • Anatomische Veränderungen im Pharynx

• mind. 1 Venenzugang, besser 2

• Absaugen von Mageninhalt → Verringerung der Aspirationsgefahr (Magensonde)

• Überwachung: EKG, nicht-invasive Blutdruckmessung (automatische Auslösung), Pulsoxymetrie, kontinuierliche Kapnografie vorbereiten

• laufende Absaugpumpe

• Atemwegssicherung vorbereiten

• Lagerung

• Prämed: Flüssigkeit, Vasopressoren (NA), Senkung der Magensaftazidität um bei Aspiration Schäden zu verringern: Antazida (bspw. Natriumcitrat —> unmittelbar davor) oder Protonenpumpeninhibitoren/H2-Rezeptor-Antagonisten (längerfristig)

1. Sicherer Venenzugang, Oberkörperhochlagerung, Magensonde und großlumige Absaugvorrichtung bereit (VORBEREITUNG)

2. Überwachung anschließen und alternative Atemwegshilfen bereitstellen (z.B. Larynxmaske, Videolaryngoskop und Krikotomie-Set)

3. Präoxygenierung mit 12–15 L/min über Sauerstoffmaske

   • Volumengabe und Bereitstellen von Noradrenalin zur Behandlung einer etwaigen Kreislaufdepression

4. Sequenzielle i.v. Gabe von

   • Analgetikum (z.B. Fentanyl)

   • Hypnotikum (z.B. Propofol)

   • Muskelrelaxans (z.B. Succinylcholin)

5. Intubation (i.d.R. orotracheal) ohne Zwischenbeatmung nach Abwarten der Faszikulationen bzw. der Anschlagszeit von 50–60 sec

6. Tubus-Lagekontrolle und Beutelbeatmung

7. Maschinelle Beatmung, initial Tidalvolumen 400 mL, Frequenz: 12/min, PEEP: 5 cmH2O, FiO2: 1,0

Analgesie

—> hochpotente Opioide; alternativ Ketamin möglich.

• Opioide: Hochpotente, schnell wirksame Präparate

  • Fentanyl

  • Sufentanil

  • Alfentanil

  • Remifentanil

• Ketamin: Kombinierte Analgesie und Hypnose, häufig präklinisch angewandt

Hypnotika

—> grundsätzlich alle intravenösen Hypnotika (z.B. Propofol, Etomidat, Midazolam, Ketamin, Thiopental). CAVE Nebenwirkungsprofil

• Propofol: Häufig Standard

• Etomidat: Alternative zu Propofol, insb. bei bestehender Kreislaufkompromittierung

• Midazolam: Häufig unterstützend und zur Langzeitsedierung angewandt, auch alleine einsetzbar

• Barbiturate (insb. Thiopental)

Muskelrelaxierung

—> nicht zwangsläufig erforderlich, im Allgemeinen wegen der erleichterten Intubation empfohlen.

• Depolarisierend: Succinylcholin (klassisch)

• Nicht-depolarisierend: Rocuronium

  • Kann aufgrund des schnellen Wirkeintritts als Alternative zu Succinylcholin eingesetzt werden

  • Aufhebung der Wirkung durch Sugammadex möglich

• Aspiration trotz RSI —> Mendelson-Syndrom (chemische Reizung der Lunge)

• Nebenwirkungen von Medikamenten, insb. Succinylcholin

• Awareness

• Hypoxie

• Hypotonie

  • Medikamenteninduziert

  • Lagerungsbedingt

• Intubationsverletzungen

• Relaxansüberhang

= hereditäre Myopathie mit einer gestörten Calciumhomöostase der Skelettmuskulatur

Allgemeinanästhesie —> bestimmte Triggersubstanzen —> Anstieg der intrazellulären Calciumkonzentration —> Kontraktionen der Skelettmuskulatur, hyperkatabole Stoffwechselentgleisung mit vermehrter CO2-Produktion und (meist zeitverzögerten) Temperaturanstieg —> Tod

• Kontraktionen → Stark gesteigerter Stoffwechsel mit O2-Verbrauch↑ → Zunahme von Lactat durch anaerobe Glykolyse, gesteigerte CO2- und Wärmeproduktion

• Azidose und Calciumakkumulation → Entkopplung der oxidativen Phosphorylierung → Zusammenbruch der Energieversorgung der Zelle → Zelluntergang (bis hin zur Rhabdomyolyse)

• Zelluntergang → Elektrolytentgleisung mit Herzrhythmusstörungen

Selten und unabhängig von Geschlecht, Alter und Ethnie

• Ursache: Angeborener Gendefekt

  • Funktionelle Veränderung von Ca2+-Kanälen im sarkoplasmatischen Retikulum

  • Meist autosomal-dominant vererbte Mutation des Ryanodinrezeptors

• Auslöser: Zufuhr von Triggersubstanzen

  • Volatile Anäs­the­ti­ka: Desfluran, Sevofluran, Isofluran, Enfluran, Halothan

  • Depolarisierendes Muskelrelaxans: Succinylcholin

  • Koffein (höchstwahrscheinlich nur in vitro)

• Assoziation: Zusammenhang mit anderen Muskelerkrankungen

  • Erhöhtes Risiko für maligne Hyperthermie aufgrund gestörter neuromuskulärer Übertragung bei myotonen Syndromen und Myopathien

Klinik:

• Kontinuierlicher Anstieg des endexspiratorischen CO2

• Tachykarde Herzrhythmusstörungen

• Generalisierte Muskelrigidität, Masseterspasmus

• Temperaturanstieg

• spät: Hyperthermie, Rhabdomyolyse und Organschäden (Neuro, Nephro, Verbrauchskoagulopathie)

Diagnostik:

• Kapnometrie und Kapnografie: Anstieg der endexspiratorischen CO2-Konzentration

• Arterielle Blutgasanalyse und laborchemische Analyse

  • Azidose

  • Hyperkapnie, Hypoxämie

  • Hyperkaliämie

• Verlaufsdiagnostik (>4 h)

  • Zeichen der Rhabdomyolyse (= massive Erhöhung der CK)

    • Myoglobinämie, ggf. Myoglobinurie

• Diagnostik zur Früherkennung, bspw. mittels In-vitro-Kontraktur-Test (IVKT)

• Serotoninerges Syndrom

• Malignes neuroleptisches Syndrom

• Thyreotoxische Krise

• Malignes L-Dopa-Entzugssyndrom

• Phäochromozytom

• Akute Krise bei Porphyrien

1. Trigger weg, (Umstellung auf TIVA)

2. Sauerstoff (Flow und FiO2) ↑, AMV steigern

3. Dantrolen

   • verhinderte die Ca-Freisetzung

   • wirkt muskelrelaxierend

4. OP unterbrechen

5. Forcierte Diurese oder Glucose-Insulin-Infusion, ggf. Dialyse

6. post-OP low-dose-Heparinisierung