Nephrologie1

• Gewicht: ca. 150g (“mittelgroße Apfelsine”)

• Größe: 10-12cm lang, 4-6cm breit (“menschliche Faust”)

• Nierenrinde (Cortex)

• Nierenmark (Medulla)

• Nierengefäße (Arterien, Venen)

• Nierenbecken (Pelvis renalis)

• Harnleiter (Ureter)

Funktionseinheit der Niere (ca. 1 Mio. pro Niere)

Aufbau:

• Glomerulus in Bowman-Kapsel

• Schlauchsystem: proximaler Tubulus, Henle-Schleife, distaler Tubulus

• Sammelrohr

• Gefäßknäuel

• Aufgabe: Bildung des Primärharns (Filtration des Blutes)

• “löchriges” Endothel, Schlitzmembran -> Zellen und größere Moleküle bleiben in Blutgefäßen zurück

• Primärharn: 180l/Tag bzw. 7.5l/h bzw. 125ml/min

• Endharn: 1.5-2.0l/Tag

• häufigstes Verfahren: Blutabnahme -> Kreatininwert bestimmen -> GFR aus Erfahrungswerten “berechnen”

• GFR [ml/min] - Kreatinin [mg/dl] - Kurve: Hyperbel

• GFR [ml/min] entspricht ungefähr Nierenleistung [%]

• Problem: “blinder Bereich” (ca. ≤1.5mg/dl Kreatinin, ≥50ml/min GFR) -> akute Nierenschädigung bei vorher nierengesunden Patienten bleibt unbemerkt, “normaler” Kreatininwert schließt Nierenerkrankung nicht aus

• Dialyse-Bereich: <20ml/min GFR bzw. <20% Nierenleistung

geschätzte GFR = “estimated” GFR = eGFR (aus Formeln bestimmt)

1. Cockroft & Gault: GFR = (150-Alter)*kg KG / Kreatinin_Plasma

2. MDRD(=Modification of Diet Renal Disease): GFR = 186 * PCr^-1.154 * Alter^-0.203

3. CKD-EPI(=Chronic Kidney Disease Epidemiolog Collaboration): GFR = 141 * min(PCr/κ, 1) * max(Scr/κ, 1)^-1.209 * 0.993^Age * 1.018[if female] * 1.159[if black]

4. CKD-EPI-Kreatinin-Cystatin-C

Endogene Kreatinin- und Harnstoff-Clearance (24h Sammelurin)

GFR[ml/min] = KreatininUrin[μmol/l] * VUrin[ml] / (Kreatinin_Plasma[μmol/l] * 1440[min])

• optimal für die Messung der GFR

• Tag 1: Morgenurin nach dem Aufstehen verwerfen

• Tag 1-2: jeden Tropfen Urin im Behälter sammeln

• Tag 2: ersten Morgenurin noch in Behälter

• Sammelmenge notieren -> Probe aus Behälter nehmen

deutet auf Leckage am Filter (Glomerulum) hin

a) “normale” Albuminurie: <20mg/l = kein Eiweiß im Urin

b) Mikroalbuminurie: 30-300mg/l = wenig Eiweiß im Urin (Ursache z.B. nicht optimal eingestellter Diabetes mellitus)

c) Makroalbuminurie: >300mg/l = viel Eiweiß im Urin (Ursache z.B. Riss im Filter)

Problem: bei Urinstatus-Test erst ab >300mg/l positiv -> nicht sehr sensitiv

• Vorgehen: Urinprobe nehmen, zentrifugieren, Sediment mikroskopieren

• bei Glomerolunephritis (Entzündung der Glomeruli): dysmorphe Erythrozyten (durch defekten Filter “gepresst”), Erythrozytenzylinder (viele Erythrozyten)

• Vorteile: einfach, günstig -> fast immer eingesetzt

• Vermessung der Niere

• bei Niereninsuffizienz: vernarbte / verformte Niere

1. Serumkreatininanstieg vom Ausgangswert ≥0.3mg/dl in 48h oder ≥1.5-fach in 7 Tagen

   Urinausscheidung <0.5ml/kg/h ≥6h

2. Serumkreatininanstieg ≥2.0-2.9-fach

   Urinausscheidung <0.5ml/kg/h ≥12h

3. Serumkreatininanstieg ≥3.0-fach oder 4.0mg/dl mit aktuellem Anstieg ≥0.5ml/dl oder Notwendigkeit Nierenersatz

   Urinausscheidung 0.3ml/kg/h ≥24h oder Anurie ≥12h

1. prärenal (Gefäß / Kreislauf)

2. in der Niere

3. im Urinabfluss der Niere

• Volumenmangel (Erbrechen, Durchfall, Diuretika)

• Schock (Herzinfarkt, Infektion, Blutung)

• Kontrastmittel (Herzkatheter, CT)

• Nierenarterienstenose, Embolie

• Entzündungen, Autoimmunerkrankungen

• Infektionen

• Medikamente (Schmerzmittel, Nicht-Steroidale Antirheumatika)

• Verlegung des Harntraktes (Tumor, große Prostata, Steine)

• KDIGO: Kidney Disease Improving Global Outcome

• Einteilung nach Nierenleistung (GFR): G1 bis G5

• Einteilung nach Albuminurie (Eiweiß im Urin): A1 bis A3

• G1: GFR ≥90ml/min/1.73m^2 (normal)

• G2: GFR 60-89ml/min/1.73m^2 (mild eingeschränkt)

• G3a: GFR 45-59ml/min/1.73m^2 (mild bis moderat eingeschränkt)

• G3b: GFR 30-44ml/min/1.73m^2 (moderat bis erheblich eingeschränkt)

• G4: GFR 15-29ml/min/1.73m^2 (erheblich eingeschränkt)

• G5: GFR <15ml/min/1.73m^2 (Nierenversagen)

• A1: AER <30mg/24h (normal bis mäßig erhöht)

• A2: AER 30-300mg/24h (moderat erhöht)

• A3: AER >300mg/24h (erheblich erhöht)

1. Diabetes mellitus: 26 %

   • Typ 1: 2%

   • Typ 2: 24%

2. kombinierte Herz- und Nierenstörung (cardiorenales Symptom): 25 %

3. Bluthochdruck: 24%

4. Glomerulonephritis: 13%

5. Zystenniere (angeboren): 4%

6. sonstige: 8%

• Herzinsuffizienz -> Überwässerung -> Rückstau des Blutes in die großen Venen (Erweiterung der unteren Vena cava)

• Wasser in den Beinen (Ödeme)

• Wasser in der Lunge (Pleuraerguss) -> Luftnot

  • Diagnostik: Röntgen Lunge, Pleurasonografie

• Übelkeit / Erbrechen

• Durchfall

• Müdigkeit / Abgeschlagenheit

• Appetitlosigkeit (-> Mangelernährung -> Eiweißmangel): Therapie durch Orale Nahrungssupplementation (ONS) oder Intradialytische Parenterale Ernährung (IDPE)

• Blutarmut (Anämie) durch EPO-Mangel -> substituieren (Eisen auch)

• Übersäuerung (Azidose): Diagnose durch Blutgasanalyse (GBA), Therapie durch Bikarbonatdialyse (Zugabe von Puffer)

• Hyperkaliämie

• Ursache: Niere kann kein Kalium mehr ausscheiden

• Normalbereich: 3.6-5.0 mmol/l

• Hyperkaliämie: >7.0 mmol/l

• Symptome: Muskelschwäche, Lähmungen (bis zu Herzstillstand)

• Komplikation: Herzrhythmusstörungen

1. Hämodialyse (in Deutschland am häufigsten verwendetes Verfahren)

2. Peritonealdialyse

3. Nierentransplantation (NTX): beste Option, aber ~10 Jahre Wartezeit (Organmangel)

• Shunt (Zugang zu Vene)

• Blut einer arterialisierten Vene -> Pumpe

• Hinzufügen von Heparin (Blutverdünner)

• Dialysefilter mit Dialysierflüssigkeit

  • Gegenstromprinzip mit ~8000 Kapillaren

  • Reinigung, Filterung

  • Stoffaustausch an semipermeabler Membran

• gereinigtes Blut -> Luftfänger -> Vene

• Dialyse i.d.R. 3x/Woche, je 4h

• Diffusion: Bewegung eines Stoffes aufgrund eines Konzentrationsgradienten -> Stoffkonzentration im Dialysat einstellbar

• Ultrafiltration: Transport einer Flüssigkeit aufgrund eines Druckgradienten -> Druck einstellbar

• Konvektion: Bewegung eines gelösten Stoffes im Flüssigkeitsstrom (solvant drag)