1 Analgetika

• Gewebeschädigung: Mechanisch, chemisch, thermisch

• Pathologische Veränderung: Entzündungen, Tumore

• Somatischer Schmerz

  • Oberflächenschmerz

  • Tiefenschmerz

• Viszeraler Schmerz

  • Neuropathischer Schmerz

  • Eingeweide Schmerz

• Hyperalgesie = erhöhte Empfindlichkeit gegen noxische Reize

• Allodynie = Schmerzempfinden bei nicht noxischen Reizen

• Reizung spezieller Schmerzrezeptoren (Nozizeptoren)

• Weiterleitung durch: Nozizeptive Neurone

  • = Periphere freie Nervenendigungen der primär afferenten Aδ und C Fasern

• aufsteigende nozizeptive Neuronensystem

• absteigendes antinozizeptives Neuronensystem

= Schmerzentstehung und -weiterleitung

• Nicht-Opioid-Analgetika

  • antipyretisch, antientzündlich

  • Schmerzentstehung und -weiterleitung

• Opioid-Analgetika

  • Schmerzweiterleitung und -verarbeitung

Nicht Selektiver COX Hemmstoffe:

• Antiphlogistische, antipyretische Analgetika =NSAIDs

  • Acetylsalicylsäure (ASS), Ibuprofen, Diclofenac

  • Selektive COX-2-Inhibitoren (z.B. Etoricoxib)

• Antipyretische Analgetika

  • Paracetamol

  • Metamizol

• weitere analgetisch wirksame Substanzen:

  • Conotoxin, Botulinum Neurotoxin

NSAIDs = non-steroidal anti-inflammatory drugs

• analgetisch: Schmerz dämpfend

• antipyretisch: Fieber senkend

• antiphlogistisch: Entzündungs hemmend

• Leichte bis mittlere Schmerzen

• Entzündungen, entzündlicher Schmerz

• Fieber

• Kopf-, muskuloskelettale-, postoperative- Tumor-, Dysmenorrhö

• Destruktive Osteoarthrose, rheumatoide Arthritis

= COX Hemmstoffe → Hemmung der Eikosanoid Synthese

→ antipyretisch, analgetisch, antiphlogistisch: Warum?

• Schlüsselenzyme: Phospholipase A2, Cyclooxygenasen, Lipoxigenasen

• Zentraler Metabolit: Arachidonsäure

  
  

• NSAIDs: Antiphlogistische antipyretische Analgetika (NSAIDs)

  • Salicylate: Salicylsäure, Acetylsalicylsäure

  • Arylpropionsäuren: Ibuprofen, Naproxen, Ketoprofen

  • Arylessigsäuren: Diclofenac, Indometacin

  • Oxicame: Piroxicam, Meloxicam

  • Pyrazolidindione: Phenylbutazon

• Selektive COX-2-Inhibitoren: Antiphlogistische antipyretische Analgetika

  • Etoricoxib, Celecoxib, Parecoxib

• Antipyretische Analgetika

  • Aniline: Paracetamol

  • Pyrazolinone: Metamizol

= amphiphile Säuren

• Irreversible Hemmung der COX-Aktivität durch Acetylierung an Serin S530

• Nicht-selektiver COX-Hemmer mit Präferenz für COX-1

Tabletten, Pulver, Granulate

1. Thrombozytenaggregations-hemmend: 50-100 mg/d

2. Antipyretisch: 500-1500 mg/d

3. Analgetisch: 500-3000 mg/d

4. Antiphlogistisch/ antirheumatisch: 3-6 g/d

• Häufig: Übelkeit, Sodbrenne, Erbrechen

• Mucosale Schäden am oberen Gastrointestinaltrakt (Magen)

Mucosale Schäden am oberen Gastrointestinaltrakt (Magen)

• Peptischer Ulkus 25 % NSAID-Einnahme

• Hämorrhagie/Perforation 2-4 % NSAID Einnahme

• Tod 7000-10000/Jahr (USA)

• Ursache: Ionenfallenprinzip, Anreicherung in Magenschleimhaut

• Risikofaktoren: > 65 Jahre, Glucocorticoide, Antikoagluantien, H. pylori

+ Thromozytenaggregationshemmung

• Verlängerte Blutungsneigung; therapeutisch eingesetzt zur Antikoagulation!

• Mechanismus:

  • irreversible COX-Hemmung = keine Thromboxansynthese (TXA2)

  • geringe Dosis ausreichend (50 – 100 mg / 24 Stunden)

• gute analgetische, antipyretische und antiphlogistische Wirkung

• schneller Wirkungseintritt bei D,L-Lysinsalz (hohe Wasserlöslichkeit)

• Salben (Wirkung umstritten, Rückstände in Umwelt!)

• z.B. Ibuhexal, Naproxen,

• max. 2,4 g/Tag (z.B. 600 mg alle 6 Stunden)

• nicht länger als 2 Wochen

• Schmerzen (Kopf-), Fieber, Entzündungen, Rheumatoide Arthritis, Osteoarthritis

• für Kinder geeignet (ab 6 Monaten, Saft zur Fiebersenkung)

• Bei längerer Anwendung relevant!

• s. NSAIDs: Magen, 12-Fingerdarm (seltener als bei ASS9

• verlängerte Blutungszeit dh. Zeitabstand ASS-/ Ibuprofen Gabe einhalten

• Kontraindikationen:

  • Schwangerschaft im letzten Drittel

  • Magen-/Nierenschaden

z.B. Voltaren®, z.B. Diclac

• Gute antiphlogistische, analgetische und antipyretische Wirkung

• Potenter als Ibuprofen, Naproxen, Indometacin

• Wie andere NSAIDs: GI-Trakt und Niere

• Herz- / Kreislaufsystem (Warnhinweis: KI bei Bluthochdruck, KHK)

Interaktionen: z.B. schwächende Wirkung von ACE-Hemmern, AT1-Antagonisten, Diuretika

Rheumatoide Arthritis, Osteoarthritis, Wirbelsäulenversteifung Kurzzeitanwendung bei Skelettmuskelverletzung

• Nutzen von Diclofenac überwiegt die Risiken

• Hinweis auf erhöhtes Risiko arterieller thrombotischer Ereignisse

  • vergleichbar mit dem von selektiven COX-2-Hemmern

• Kontraindikationen daher:

  • Herzinsuffizienz

  • Ischämische Herzerkrankung

  • Periphere Arterienerkrankung

  • oder zerebrovaskulärer Erkrankungen

• bei signifikanten Risikofaktoren für Herzerkrankungen sollte abgewogen werden!

  • z.B. Hypertonie, Hyperlipidämie, Diabetes mellitus, Rauchen

    
    

• antiphlogistisch, vergleichbar mit ASS

• besser verträglich

• lange Halbwertszeit dh. einmalige Tagesdosis

• UAW: wie andere NSAIDs: Magen, Niere

• Indikation: rheumatoide Arthritis, Osteoarthritis, akuter Skelettmuskelschmerz

Etoricoxib, Celecoxib, Parecoxib

Therapieeinschränkungen: prothrombotisches Risiko

• Patienten über 65 Jahren: strenge Indikationsstellung, Vorsicht!

• Keine Anwendung bei Patienten mit:

  • Koronarer Herzkrankheit, nach Schlaganfall

  • mit erheblichen Risikofaktoren für kardiovaskulärer Ereignisse

  • z.B. Hypertonie, Hyperlipidämie, Diabetes mellitus, Rauchen,

  • Periphere arterielle Verschlusskrankheit

• Etoricoxib: KI für Patienten mit Bluthochdruck

• Sorgfältige Nutzen-Risiko-Abwägung!

• Abwägen kardiovaskuläres versus gastrointestinales Risiko

• Prothrombotisches Risiko

• Erhöhtes kardiovaskuläres Risiko

• Ödeme

• Arthrose, rheumatoide Arthritis

• Schmerzen und Entzündungen im Bereich der Gelenke, Morbus Bechterew

• postoperative Schmerzen

• Nie bei Patienten mit Herz-/Kreislaufproblemen!

• KHK, Herzinsuffizienz

• eingeschränkte Leber- und Nierenfunktion

• bereits vorliegender Ulcus oder Blutungen im GI-Trakt

• Aniline = Paracetamol (Acetaminophen)

• Pyrazolinone = Metamizol

Wirkmechanismus: unklar, umstritten

• keine antiphlogistische Wirkung

• schlechte Anreicherung im entzündeten Gewebe

• verbreitetes analgetisches "Hausmittel"

• bei ASS-Unverträglichkeit

• Inhibierung von Cyclooxygenasen

  • (bes. zentrale COX-2, indirekte Effekte? POX-site)

• Aktivierung Endocannabinoid-System

• Inaktivierung TRPV1-Rezeptoren

• Beeinflussung antinozizeptives System

• Indikationen:

  • milde bis moderate Schmerzen: Kopf-, Zahn-, Rücken-, Gelenk

  • symptomatische Behandlung von Fieber

• Dosierung:

  • Erwachsene: max. 4 g/Tag (z.B. 500 – 1000 mg 4 x täglich)

  • Überdosierung: Gefahr akuten Leberversagens ab 8 g/Tag

  • Kinder: nach Alter und Gewicht (s. Beipackzettel!)

• UAW: selten, außer bei Überdosierung

• KI: Nieren- / Lebererkrankungen (Hepatitis C, Alkoholkonsum!)

• Leberversagen! ca. 24 Stunden Latenzzeit!

• Hohes Risiko bei Paracetamol-Überdosierung!

• Cave: Suizidversuche

• Antidot: N-Acetylcystein (NAC)

• Pyrazolonderivat: Metamizol (Novaminsulfon)

• z.B Novalgin®, Metamizol-STAD

• zentral dämpfende Wirkung

• stark analgetisch, gering antiphlogistisch

• spasmolytisch (Kaliumkanal-öffnend)

• Postoperativer Einsatz

• Kolikschmerzen

• Krebspatienten

• immer „beliebter“, Anwendung steigt!

• gut wirksam, wird meist gut vertragen

  • kein Leberschaden, keine Effekte auf Magen

  • kein Analgetika-Asthma

  • kein Blutdruckanstieg

• Agranulozytose (sehr selten, Cve: Infektionen), rezeptpflichtig!

• Strenge Indikation, Blutbildkontrolle

  
  

• Schockreaktion bei schneller i.v. Applikation

• im Notfall: Adrenalin

Morphin ist die Referenzsubstanz aller Opioide

• Stark wirksame Analgetika, Beeinflussung der Schmerzbewertung

• Vorwiegend zentralnervöse, aber auch periphere Wirkung

• Stimulation des endogenen antinozizeptiven Systems

• Anwendung: starke Schmerzen, z.B. postoperativ oder unfallbedingt, Tumorschmerzen, bei Herzinfarkt

• Bindung an Opioid-Rezeptoren im ZNS und Nervenplexus des Magen-Darm-Traktes sowie der Blase

• Sedativ hypnotisch

• Temperaturabfall: Hemmung des hypothalamischen Temperaturzentrums

• Atemdepression: Hemmung des Atemzentrums

  • Herabsetzung der Empfindlichkeit des medullären Atemzentrums gegenüber PCO2 im Blut

• Antitussiv: Hemmung des medullären Hustenzentrums

• Emetisch: Stimulation von Chemorezeptoren in Area postrema (Früheffekt)

• Antiemetisch: Hemmung der Erregbarkeit des medullären Brechzentrum (Späteffekt)

• Relative Wirkstärke im Vergleich zum Morphin

• Je höher die analgetische Potenz, desto niedriger die benötigte Dosis (in mg), die zu vergleichbarer Analgesie führt.

Steigerung des Tonus der glatten Muskulatur/Sphinkter

• Spastische Obstipation

• Störung des Gallenflusses (Kontraktion der Sphinkter Oddi)

• Harnverhalten, Kontraktion der Harnleiter, Unterdrückung des Harndranges

• Hemmung der Wehentätigkeit

• Histaminfreisetzung:

  • Hautreaktionen

  • Bronchokonstriktion

  • Blutdruckabfall

• Atemdepression

• Spastische Obstipation

• Harnverhaltende Wirkung

• Abhängigkeitspotential (Gewöhnung und Suchtgefahr euphorisierend)

• Vergiftung (Koma, Atemlähmung, Miosis)

• Antidot (Antagonist): Naloxon, Naltrexon

• Nicht-invasive, wenn möglich orale Therapie

• nach Stufenschema

• Individuell auf den Patienten abgestimmt

• Dauertherapie nach festem Zeitplan