F84 Autismus

Lernziele 

- Symptome  

- Epidemiologie/Verlauf  

- Diagnostik 

- Ätiologie (Biologische Modelle/Psychologische Theorien) 

- Behandlung (wenn thematisiert) 

Autismus 

• Begriff Autismus wurde von Eugen Bleuler (1911) eingeführt   

  • beschrieb damit ein Grundsymptom der Schizophrenie  

  • charakterisiert durch Rückzug in eine gedankliche Binnenwelt und die Vermeidung zwischenmenschlicher Kontakte  

• Begriff aufnehmend, beschrieben Leo Kanner (1943) und Hans Asperger (1944) das autistische Störungsbild bei Kindern  

  • autistische Kinder ziehen sich nicht aktiv in eine Phantasiewelt zurück, sondern sind primär unfähig, soziale Kontakte zu entwickeln -> ursprüngliche Bezeichnung von Bleuler trift demnach nicht zu  

  • dennoch wurde der Begriff beibehalten, weil er weltweit gebräuchlich ist 

je nach erreichtem Entwicklungsniveau sowie zur optimalen Förderung wird zwischen 3 Stufen differenziert:  

• autistische Menschen mit hohem Entwicklungsniveau  

  • leben zurückgezogen aber eigenständig, können sich etwas von Kontaktstörung befreien, bleiben dennoch auffällig im sozialen Bereich  

• autistische Menschen mit mittlerem Entwicklungsniveau  

  • leben häufig in therapeutischen Wohngruppen, haben häufig Schule für geistig Behinderte besucht, deutliche emotionale Auffälligkeiten, ausgeprägte Stereotypien sowie zwanghaftes Verhalten  

• autistischen Menschenmit niedrigem Entwicklungsniveau  

• deutlichere Defizite im intellektuellen Bereich als 2. Stufe, zusätzlich zu Verhaltensweisen der 2. Stufe unmotiviertes Schreien, selbstverletzendes Verhalten und nicht vorhersehbare Aggressionszustände 

Savant- Syndrom:

• 10 % aller Autisten haben Inselbegabungen, die über dem allgemeinen individuellen Niveau oder der allgemeinen Norm liegen

• Bei tatsächlich spektakulären Talenten spricht man von Savants

•  Weltweit gibt es nur ca. 100 Savants (die Hälfte sind Autisten)

Früherkennung: „Red Flags“:  

• Kein Brabbeln oder Lautieren im Alter von 12 Monaten  

• Keine Gesten mit 12 Monaten (Zeigen mit dem Zeigefinger, Winken etc.)  

• Kein einzelnes Wort im Alter von 16 Monaten   

• Kein spontaner 2-Wort-Satz im Alter von 24 Monaten (nicht echolalisch)  

• Jedweder andauernde Verlust sprachlicher oder sozialer Fähigkeiten in jedem Alter 

Säuglingsalter   

• Kinder nehmen keinen Blickkontakt auf  

• Lächelreaktion bei Zuwendung der Mutter bleibt aus  

• Kind streckt die Arme nicht aus, um aufgenommen zu werden  

• Kinder sind meist ruhige, bequeme, unbeteiligte Säuglinge  

• Zärtlichkeiten gegenüber oft unbeteiligt oder wehren diese ab  

Vorschul- und Schulalter:  

• Unfähigkeit, Beziehung zu Gleichaltrigen aufzunehmen  

• andererseits symbiotische Verhaltensweisen im Umgang mit den Eltern (z.B. essen nur, wenn sie gefüttert werden)  

• im Laufe der Entwicklung besserer Kontakt zu Erwachsenen (andere Kinder werden als wenig einfühlsam, laut und bedrängend erlebt)  

• Beeinträchtigung der sozialen Interaktion zeigt sich in devianten Reaktionen auf Emo6onen anderer und im Mangel spontaner Freude, Interessen oder Tä6gkeiten 

Intelligenz:  

• gekennzeichnet durch außerordentlich starke Variation des Intelligenzniveaus  

• ca. 60% sind geistig behindert  

• ca. 20% sind lernbehindert  

• bei ca. 17% liegt ein IQ im Grenzbereich vor  

• bei ca. 3% liegt ein IQ im durchschnittlichen oder überdurchschnittlichen Bereich vor, d.h. IQ > 85 (high-functioning-Au6smus; diese Form führt zu Abgrenzungsschwierigkeiten vom Asperger-Syndrom) 

Beeinträchtigung der Kommunikation  

• Auffälligkeiten in der Sprechstimme = monotone, blecherne, eintönige Stimme, wenig Modulation  

• Beeinträchtigung hinsichtlich der wechselseitigen Kommunikation  

• Beeinträchtigung im Sprachverständnis  

• Beeinträchtigung hinsichtlich des Verständnisses sozialer Regeln der Kommunikation 

Beeinträchtigung der sozialen Interaktion  

• auffälliges nonverbales Verhalten (reduzierte Gestik, Mimik, Blickkontakt)  

• Unfähigkeit zwanglose Beziehungen herzustellen (nicht aus Wunsch nach sozialem Rückzug, sondern Unfähigkeit, die ungeschriebenen Regeln des sozialen Miteinanders zu verstehen und sich dementsprechend zu verhalten)  

• Unfähigkeit, die Gefühle anderer zu erfassen und emo6onal mitzuschwingen („Störung der Empathie“, mangelnde „Theorie of Mind“)  

• Abkapselung von der Umwelt bzw. unangemessene Kontaktaufnahmen (sprechen gern und viel, ausführlich und weitschweifig von ihren Interessen, achten wenig auf Angemessenheit ihres Verhaltens in der Situation) 

Stereotype Verhaltensweisen und Interessen  

• motorische Stereotypien, Ungeschicklichkeit, mangelnde Koordination und Situationsunangemessenheit von Bewegungsmustern, wirken linkisch / schwerfällig  

• ungewöhnliche Interessen, beschränkt auf bestimmte Themen (teils „besessen“ anmutend, störender Einfluss auf andere Aktivitäten, Beeinträchtigung der Teilnahme am alltäglichen Leben) 

• Zwänge, Rituale und Veränderungsängste 

Asperger- Syndrom im Erwachsenenalter (hochfunktionelle Autismusspektrum-Störung): Menschen mit hochfunktionellen ASS, die sich erst im Erwachsenenalter vorstellen  

• haben oft eine weniger schwer ausgeprägte Symptomatik  

• verfügen oft über hohe Intelligenz und gute kognitive Kompensationsstrategien  

• verfügen oft über ein gut strukturiertes Netzwerk an sozialer Unterstützung (Familie, soziales Umfeld, Schule, Beruf)  

• können dennoch wegen ASS-Basisstörung in Beziehungen, Partnerschaft und Beruf komplett scheitern 

Störungen der neuronalen und mentalen Entwicklung DSM-5 

• treten gebunden an umschriebene Entwicklungsphasen auf  

• Kinder weisen Entwicklungsdefizite auf, die zu Beeinträchtigungen im persönlichen, sozialen, schulischen oder beruflichen Funktionsniveau führen 

• Bandbreite dieser entwicklungsbedingten Defizite reicht von sehr spezifischen Einschränkungen im Lernen oder in der Kontrolle von exekutiven Funktionen bis hin zu umfassenden Beeinträchtigungen der sozialen Fertigkeiten oder der Intelligenz 

Das fängt damit an, dass ich manchmal in bestimmten Körperregionen fast nichts spüre. Man könnte mich ruhig schlagen, ohne dass ich es als Schmerz registrieren würde. Dann aber wieder bin ich außerordentlich empfindlich und habe das Gefühl, dass jede Berührung elektrische Impulse in Gang setzt. Dann kann ich es kaum in meiner Haut aushalten.“ (Zöller, 1995)

Epidemiologie 

• Frühkindlicher Autismus (Schwankungen zwischen Studien)  

  • 4.9 – 72.6/ 10.000  

  • 10 – 14.5/ 10.000 (Durchschnitt)  

  • M : F = 3 - 4 : 1  

• Asperger Syndrom (Schwankungen zwischen Studien)  

  • 0.3 – 48.4/ 10.000   

  • 2 – 3.3/ 10.000 (Durchschnitt)  

  • M : F = 7: 1 

-> Änderung diagnostischer Kriterien und das Bewusstsein haben sich geändert -> deswegen der starke Anstieg

• gute kognitive und sprachliche Fähigkeiten haben positiven Einfluss auf Verlauf der Störung, sind aber nicht die einzigen Einflussfaktoren auf den Verlauf  

• Verminderung der Symptomatik im Altersverlauf, aber Kernsymptome persistieren lebenslang 

• frühe Diagnose und Intervention sind für gute Prognose entscheidend   

• Verlauf ist sehr variabel  

• Auftreten von komorbiden Erkrankungen beeinträchtigt die Entwicklungsmöglichkeiten  

• Ca. 30% zeigen dennoch gelungene soziale Integration  

• Prognose stark von psychosozialem Umfeld und kognitiven Ressourcen abhängig 

Zugehörige Merkmale zur Diagnosesicherung: 

• Intellektuelle und/oder sprachliche Beeinträchtigung (z. B. verzögerter Spracherwerb, das rezeptive Sprachniveau liegt unter dem expressiven Niveau)  

• Große Diskrepanz zwischen intellektuellen und adaptiven Fähigkeiten  

• Motorische Beeinträchtigungen (z. B. eigenartiger Gang, Ungeschicklichkeit, motorische Auffälligkeiten)  

• Selbstverletzendes Verhalten (z. B. Kopfanschlagen, ins Handgelenk beißen)  

• Ängste, Depressionen, Katatonie 

Diagnostik - Fokus Sprache:   

• oft gute verbale Fähigkeiten  

• Beeinträchtigungen in Bezug auf „Pragmatik der Sprache“ = sozialer Gebrauch und soziales Verständnis der Sprache (Pragmatik der Sprache regelt den kommunikativen Gebrauch von Grammatik und Semantik in verschiedenen Kontexten)  

• Diese Regeln müssen verstanden werden, um zu erkennen, dass 

  • jemand stichelt   

  • jemand Hintergedanken hat   

  • höflich, humorvoll, sarkastisch etc. sein möchte 

Differenzialdiagnostik bei ASS im Erwachsenenalter:  

• Vor allem Pa6enten mit „leichterer“ Ausprägung einer ASS erreichen oft das Jugend- oder sogar Erwachsenenalter, ohne dass eine autistische Störung erkannt und diagnostiziert wurde  

• Aufgrund der i. d. R. guten kognitiven Fähigkeiten entwickeln diese Patienten oft kompensatorische Strategien  

• Trotz dieser Anpassungsleistung kommt es oft zu erheblichen Schwierigkeiten in der Bewältigung von Alltagsanforderungen, in der beruflichen Entwicklung und in zwischenmenschlichen Beziehungen  

• Nicht selten entwickeln sich komorbide psychiatrische Störungen  

Differenzialdiagnostik  

Anzeichen, die auf ASS hinweisen könnten:  

• Eingeschränkte nonverbale Kommunikation (DD soziale Phobie, Depression)  

• Unangemessenes Verhalten im Kontakt (DD eingeschränkte soziale Kompetenz)  

• Intensive Beschäftigung mit Interessen (DD intensives Hobby)  

• Starres Festhalten an Routinen (DD Zwangsstörung, zwanghafte Persönlichkeit)  

• Vorhandensein der Auffälligkeiten seit früher Kindheit (Fremdanamnese bzw. Elterninterview nötig)   

• Screeninginstrument: Fragebogen zur Sozialen Kommunika6on (FSK)  

• v.a. biologische Verursachung  

• Risiko für Geschwister etwa 50-fach erhöht   

• Monozygote Zwillinge zeigen deutlich höhere Konkordanz als dizygote Zwillinge (36%-95% vs. 0%-23%)  

• Alter des Vaters (> 40 J vs. < 30 J: 6-fach erhöhtes Risiko)  

• Komorbidität mit Epilepsien und Intelligenzminderung  

• Neuropsychologische Funktionsstörungen häufig  

• Einfluss sozialer und psychischer Faktoren sehr gering  

• Keine Zusammenhänge mit Erziehungsverhalten und sozioökonomischen Bedingungen  

• Keine Belege für kausale Rolle von Lebensmittelunverträglichkeiten (z.B. Gluten) oder Impfungen 

-> starke Genetik

Aufmerksamkeit  

• Besonders schwierig, sich auf neue, schwer vorhersagbare Reize einzustellen  

• Reize, die mehrere Sinneskanäle gleichzeitig ansprechen, können nicht adäquat verarbeitet werden  

• Große Probleme mit Aufmerksamkeitswechsel: Können sich nur schwer von einem Reiz lösen  

• Schwierigkeit, Einzelheiten in den Hintergrund treten zu lassen und sich auf das gesamte Bild zu konzentrieren -> Erklärung für die typischen Probleme, Bezüge herzustellen und somit Bedeutungen aufzubauen 

Reizverarbeitung  

• Informationen aus unterschiedlichen Sinnesbereichen werden nicht miteinander in Beziehung gesetzt -> deshalb ist es für Autisten kaum möglich, über etwas Geschehenes, Gehörtes, Beobachtetes zu berichten oder dieses nachzuahmen  

• Räumlich-visuelle Informationen werden besser verarbeitet als auditive  

• Neue Erfahrungen können viel schwieriger mit Bekannten in Verbindung gebracht werden -> Zentrale Kohärenz: Fähigkeit, einzelne Wahrnehmungselemente in einen Gesamtbedeutungskontext zu integrieren („den Wald vor lauter Bäumen…“) 

Gedächtnis  

• Ungewöhnliche Gedächtnisleistungen, oft:  

– Musikalisches Gedächtnis  

– Zeichnerische Begabungen  

• Fähigkeit, für lange Zeiträume bestimmte Daten Wochentagen zuzuordnen  

• Schwierigkeiten, an gespeicherte Informationen heranzukommen -> Folge: es werden gezielte Hinweise oder Erinnerungshilfen benötigt 

Problemlösungsverhalten  

Beeinträchtigung folgender Fähigkeiten: 

• Planung von Handlungen  

• Überblicken von zeitlichen Abfolgen  

• Koordinieren von komplexen Handlungsschriften  

• Sich Lösen-Können von der aktuellen, konkreten Situation und ihren Reizen  

• Entwicklung innerer Vorstellungen 

• Kontrollieren eigener Impulse  

• Systematische Suche nach angemessenen Lösungsstrategien  

• Flexibilität im Denken und Handeln 

• verhaltensorientierte, direkte und strukturierte Behandlungsmethoden sind indiziert  

• Umgebung der autistischen Kinder sollte strukturiert und organisiert sein  

• autistische Kinder mit niedrigem Entwicklungsstand lassen sich durch strukturierte Maßnahmen besser fördern  

• früher Beginn der therapeutischen Bemühungen ist von allergrößter Bedeutung  

• Aufklärung und Beratung der Eltern sowie die Erarbeitung eines gemeinsamen Förder- und Behandlungskonzeptes  

• die Behandlung muss die Eltern und Bezugspersonen integrieren 

-> spezielle veränderte Zusammensetzung der Darmflora kann Ursache sein

-> Stuhltransplantation kann Behandlungsansatz sein

Multimodaler Therapieansatz:  

• Psychoedukation und Sozialarbeit  

• Verhaltenstherapeutische Ansätze   

• Verhaltenstraining  

• Gruppenintegration  

• Pharmakologische Behandlung  

Keine ursächliche Behandlung! 

Krankheitsstadienbezogene Komponenten:  

• Wahl des richtigen Kindergartens/ der richtigen Schule  

• Berufsfindung und Ausbildung (Archivar)  

• Krisenintervention  

Psychoedukative Maßnahmen:  

• angemessenes Störungskonzept für die Eltern und die Kinder  

• wichtige erzieherische Grundsätze (Arbeit mit Hierarchien, Verstärkung, Shaping, Hilfestellungen, Über- und Unterforderung vermeiden usw.) 

bezüglich der Anwendung des verhaltenstherapeutischen Ansatzes ist von 3 Grundannahmen auszugehen:  

• Autismus wird nicht als eine Beziehungsstörung angesehen, sondern als eine Störung der Perzeption und Kognition   

• eine Modifikation des Verhaltens ist unabhängig von einer genauen Ursachenkenntnis möglich -> besteht im Aufbau erwünschter und im Abbau unerwünschter Verhaltensweisen  

• verhaltenstherapeutische Maßnahmen werden nicht nur von dem Therapeuten, sondern auch von Eltern und Bezugspersonen durchgeführt