VL 9 Therapie bei Traumafolgestörungen

Trauma-Kriterium der Posttraumatische Belastungsstörung nach ICD-10:

„Belastendes Ereignis oder Situation außergewöhnlicher Bedrohung oder katastrophalen Ausmaßes, die bei fast jedem eine tiefe Verzweiflung auslösen würde.“

• ICD-10: Reaktionen auf schwere Belastungen

• ICD-11 “Störungen die spezifisch stress-assoziiert sind”

• DSM-5: Trauma und Belastungsstörungen

• Imagery Rescripting

• EMDR

• Prolongierte Exposition

• Narrative Exposition

• INTERAPY (Inter-basierte Schreibtherapie)

Ziel:

• Neubewertung des Traumas -> “Es hat keine katastrophalen Konsequenzen (mehr) für mein jetztiges Leben“

• Neuorganisation des Traumagedächtnisses: Vom Hier & Jetzt zum Dort & Damals

  
  

  Vorgehen:

• Konfrontation mit den „Hot Spots“ zur Identifikation dominanter kognitiver Verzerrungen

• Modifikation kognitiver Verzerrungen mittels kognitiver Disputation, imaginativer Methoden, Verhaltensexperimente

• Kognitionsfragebogen

• Exploration der Interpretation der belastendsten Momente („hot spots“)

• Was haben Sie bisher getan um das Trauma hinter sich zu bringen?

• Wie gehen Sie mit Intrusionen um?

• Was wird passieren, wenn Sie Ihren Gefühlen freien Lauf lassen?

• Grübeln Sie über das Erlebnis/die Folgen nach?

Eigenschaften des Trauma-Gedächtnisses:

• Liegen Erinnerungslücken vor?

• Wie stark sind die Intrusionen?

• -> therap. Nacherleben in der Imagination oder beim Beschreiben des Erlebnisses notwendig

Beziehung zu anderen traumatischen Erlebnissen

• Liegen weitere traumatische Erlebnisse vor die berücksichtigt werden müssen?

Weitere Faktoren, die einer Besserung im Wege stehen:

• Körperliche Folgen, gerichtl. Auseinandersetzungen, finanzielle, berufl., familiäre Probleme

Identifikation von Auslösern des Wiedererlebens

• Selbstbeobachtung: Art der Auslöser ist den Pat. oft nicht bewusst

• Besprechung der Ähnlichkeiten und Unterschiede zwischen den Auslösern und zwischen dem Kontext, in dem die Auslöser heute und damals, auftraten.

• Förderung der besseren Diskriminationsfähigkeit

• Erhöhung der Vorhersagbarkeit

• Kontrollerleben steigt

1. Schaffung vertrauensvoller u. sicherer Umgebungsbedingungen während und außerhalb des therap. Settings

2. Vermittlung eines Erklärungsmodells für die Störung und die Interventionen:

   • Validierung des Patienten

   • Normalisierung der Symptome

   • Information über Trauma-Gedächtnis und die Folgen (intrusives Erleben etc.)

   • Ableitung des Rationals zum imaginativen Nacherleben

3. Entwicklung eines Veränderungsmodells: Teufelskreislauf aus PTSD Symptomen wie z.B. Intrusionen, problematischen Interpretationen und dysfunktionalen Verhaltensweisen

   • Experiment zum Gedankenunterdrücken

   • Hausaufgabe: Intrusionen kommen und gehen lassen

4. Förderung der Motivation des Patienten (optimistische Heilungschance; Selbstöffnung fördern, aber Tempo des Patienten akzeptieren; Familienmitglieder informieren)

5. Einstieg in die Interpretation des Traumas und seiner Konsequenzen

6. Einstieg in „Das Leben zurückerobern“

7. Individuelles Modell der Störung

   • Meine Symptome sind eine normale Reaktion auf eine abnorme Situation: Ich habe ein Trauma erlebt!

   • Die Symptome werden aufrechterhalten durch: (...)

   • In der Therapie werde ich deshalb (...)

• Traumakonfrontation mit dem ersten (zweiten) bzw. schlimmsten Moment bis Neubewertung und Reduktion der Angst eingetreten ist.

• Erarbeitete Neubewertungen werden in das traumatische Ereignis anstelle der dysfunktionalen Bewertungen integriert

• Abschluss der Traumakonfrontation: Durchgehen des gesamten Traumas mit seinen Neubewertungen

• Posttraumatische Bewertungen können vorbestehende Grundüberzeugungen bestätigen oder aber erschüttern (-> langsameres Vorgehen in der Therapie: Ausgeprägte dysfunktionale Grundüberzeugungen sollten vor der eigentlichen Konfrontation behandelt werden)

„Furchtstruktur“

• Bei PTBS verfestigt sich die Furchtstruktur, wird durch die einzelnen Stimuli aktiviert

• Voraussetzung der emotionalen Verarbeitung ist die Aktivierung der Furchtstruktur

• Gleichzeitige Darbietung von angstauslösendem Reiz und Informationen über aktuelle Situation, die nicht mit den pathologischen Elementen vereinbar sind

• Trauma-Synthese durch Trauma-Exposition

• Traumatische Erinnerung wird in der therapeutischen Situation getriggert

• Gesteuerte Synthese aus Wort, Bild, Affekt und Körpererleben

• Traumageschehen wird als ganze Gestalt erlebt

• Trauma-Synthese führt zu Trauma-Integration

• Trauma kann affektgeladen erinnert werden, ohne dass belastende Symptome ausgelöst werden

Verhalten – Behavior

Gefühle – Affect

Körpererleben – Sensation

Gedanken - Kognition

• Modifikation der „Furchtstruktur“

• Implizite Gedächtnisinhalte explizieren, sprachlich verfügbar machen und im autobiografischen Gedächtnis verankern

• Kontextualisierung des heißen Gedächtnisses

  • (Intrusionen sind nur Erinnerung)

• Training in Affektregulation

  • (Wahrnehmung, Verbalisierung und Akzeptanz)

• Rekonstruktion erlaubt Neubewertung der Ereignisse

  • (Verantwortlichkeit und Selbst-Verstehen)

• Zeugenschaft und Mitgefühl des/der Therapeuten/in

  • (Wirksam gegen Scham, Angst vor Ausschluss, Selbst-Hass)

• Elaboration des Trauma-Gedächtnisses

• Identifikation der individuell verschiedenen negativen Interpretationen des Traumas

• Überprüfung von erwarteten Katastrophen

• ca. 3 Sitzungen, ca. 2-3 Durchgänge des Nacherlebens, insges. ca. 1 Stunde

• in weiteren Durchgängen Fokussieren der schlimmsten Momente in Zeitlupentempo

• kognitive Bearbeitung der individuellen Bedeutung

• Integration der neuen Sichtweise in das Nacherleben mit Hilfe imaginativer Verfahren

• imaginiert das Erlebnis vom Zeitpunkt kurz vor Eintritt des Traumas bis zum Zeitpunkt danach, in allen Einzelheiten, erlebt seine Reaktionen und Eindrücke nach

• beschreibt in Ich-Form und im Präsenz, was er erlebt

• soll nichts auslassen, auch wenn etwas im Nachhinein falsch peinlich oder unsinnig erscheinen sollte

• schließt möglichst die Augen oder fixiert best. Punkt im Raum

• lässt die aufkommenden Gefühle zu

• hat Kontrolle über das Tempo

• soll Kontakt zum „Hier & Jetzt“ nicht verlieren

• unterstützt („das machen Sie gut“, „hier sind Sie sicher“ etc)

• führt den Patienten ins Präsenz zurück

• holt den Pat. ins Nacherleben zurück, wenn dieser verstummt, Augen aufmacht etc. (Zeitlupe)

• stellt kurze Fragen zu sensorischen Eindrücken, Gefühlen u. Gedanken an entscheidenden Stellen, im Präsenz

• lässt einschätzen, wie belastend das Nacherleben ist

• (Rating der Belastung auf Skala von 0 bis 100)

• Wie gut ist dem Pat. das Nacherleben gelungen? -> Rating der Lebhaftigkeit (Skala von 0-100)

• Zu Beginn sind hohe Ratings der Lebhaftigkeit (80-100) und der Belastung erwünscht / notwendig.

• Hat der Pat. neue Aspekte erinnert? War es so schlimm wie erwartet? Ist die befürchtete Katastrophe eingetreten? Neue Erinnerungen? Was genau war das besonders Schlimme? Welches Gefühl (Scham, Schuld etc.)? Was hat das bedeutet? à Modifizierung mit kognitiven Methoden

• Hausaufgabe: 1 x täglich Aufnahme mit Nacherleben zu Hause ungestört anhören und Protokoll ausfüllen

• am Ort des Geschehens Diskrimination „Damals vs. Heute“ steigern

• Durchführung von Verhaltensexperimenten zur Widerlegung der Vorhersage, dass etwas Schreckliches passieren wird (Übergeneralisierung von Gefahr abbauen)

• Keine reale Gefährdung des Pat., die über das übliche Maß hinausgeht

• Übergeneralisierung von Gefahr: „Denkfehler“ herausarbeiten (emotionales Schlussfolgern, Übergeneralisierung, selektive Aufmerksamkeit, Wahrscheinlichkeiten werden überschätzt)

• Verrückt werden, Kontrolle verlieren ... -> Nacherleben als Verhaltensexperiment

• Verantwortlichkeit für das Trauma: Scham / Schuld

• „Denkfehler“: Interpretation im Nachhinein, übertriebenes Verantwortungsgefühl

• (Tortendiagramm), Doppelstandards, emotionale Schlussfolgerung etc.

• niedrige Werte PTBS Symptomfragebögen

• kein intrusives Erleben mehr

• kein Vermeidungsverhalten auf den verschiedenen Ebenen des Verhaltens

• das imaginative Nacherleben des Traumas führt zu keiner starken Belastung

• Kognitiv-behavioraler Ansatz (Ehlers & Clark, 2000): Hohe Effektstärken, die in 1-Jahres-Katamnese stabil blieben. Hohe Erfolgsquote (80-90%), geringe Abbrecherquote (5%)

• Stressbewältigungstraining: ist langfristig weniger wirksam als Expositionsverfahren

• Psychodynamische Therapie und EMDR sind wirksam bei selbstbeurteilten PTSD-Symptomen, ebenso Hypnotherapie (aber geringere Effektstärken)