F50-F59 Essstörungen

Lernziele

- Symptome

- Epidemiologie/Verlauf

- Diagnostik

- Ätiologie (Biologische Modelle/Psychologische Theorien)

- Behandlung (wenn thematisiert)

Definition und Begriff:

• Überdauernde Störung des Essverhaltens oder des Verhaltens, das auf Kontrolle des Körpergewichts abzielt

• Folgen: erhebliche gesundheitliche und/oder psychische Beeinträchtigungen

• Anorexia nervosa: selbst herbeigeführtes Untergewicht durch restriktives Essverhalten und/oder übermäßige körperliche Aktivität

• Bulimia nervosa: wiederkehrende Essanfälle auf die unangemessene, einer Gewichtszunahme gegensteuernde Maßnahmen (z.B. selbstinduziertes Erbrechen) folgen

• Binge-Eating-Disorder: wiederkehrende Essanfälle, ohne regelmäßiges Ergreifen unangemessener Gegenmaßnahmen; Betroffene oft übergewichtig oder adipös (DSM 5)

-> Gemeinsamkeiten: Ausgeprägtes negatives Körperbild, gekennzeichnet durch enorme Figur- und Gewichtssorgen

• selbst herbeigeführtes Untergewicht oder bei Kindern fehlende Gewichtszunahme (mindestens 15% unter Normalgewicht oder dem für Alter und Körpergröße zu erwartenden Gewicht bzw. BMI < 17.5)

• Gewichtsverlust ist selbst herbeigeführt durch Vermeidung „dickmachender“ Nahrung

• Selbstwahrnehmung als zu dick (Körperschema- Störung); Furcht, zu dick zu werden und Annehmen einer sehr niedrigen Gewichtsschwelle für sich selbst

• Umfassende endokrine Störung der Hypothalamus-Hypophysen-Gonaden-Achse (bei Frauen Amenorrhoe ohne kontrazeptive Medikation; bei Männern Verlust des sexuellen Interesses o. der Potenz)

• ersten beiden Kriterien bei Bulimia nervosa nicht erfüllt

• Unterscheidung:

• Restriktiver Typus: AN ohne aktive Maßnahmen zur Gewichtsabnahme (restriktives Essverhalten; oft verstärkte körperliche Aktivität)

• Binge Eating/Purging Type: AN mit aktiven Maßnahmen zur Gewichtsabnahme (Erbrechen, Abführen etc., evtl. in Verbindung mit Essanfällen)

• Schweregrad:

• Leicht: BMI ≥ 17

• Mittel BMI 16- 16.99

• Schwer: BMI 15- 15.99

• Extrem: BMI < 15

AN: Psychologische Merkmale

• Selektives Essverhalten, „verbotene“ Nahrungsmittel

• Verdeckte gegensteuernde Maßnahmen wie z.B. Bewegungsdrang, Klistiere, Laxantien, Diuretika, Schilddrüsen-Präparate etc.

• Affektive Instabilität

• Heimliches exzessives Wiegen, permanente Beschäftigung mit Essen, Kalorientabellen etc.

• andere bekochen (vgl.: Berufswahl!)

• Nicht in der Öffentlichkeit essen

• Verlust des sexuellen Interesses oder der Potenz

AN: Körperliche Veränderungen

• Niedriges Gewicht: nicht Eintreten/Aufhören der Menstruation (Amenorrhoe)

• Assoziierte hormonelle Veränderungen (Schilddrüsenfunktion) mit Spätrisiken (Infertilität, Osteoporose)

• Stoffwechselverlangsamung ((Kompensation der verringerten Kalorienzufuhr), Körpertemperatur sinkt ab, kälteempfindlich, Lanugobehaarung))

• Verstopfung, Völlegefühl nach minimaler Nahrung

• Anämie und Nährstoffmangel (Kalium)

• Neurobiologische Veränderungen und vergrößerte Ventrikel

• viele dieser Zeichen verschwinden in der Regel, wenn Normalgewicht 3 Monate lang erreicht ist

AN: Komorbide psychische Störungen

• Affektive Störungen

• Angststörungen (v.a. Zwangsstörungen)

• Störungen durch psychotrope Substanzen

• Persönlichkeitsstörungen

○ Ängstliche (vermeidende)

○ Anankastische (zwanghafte)

○ Emotional instabile

• erhöhtes Suizidrisiko (12 : 100.000 / Jahr)

AN: Epidemiologie/Störungsbeginn

• Für Frauen mit AN liegt die 12-Monats-Prävalenz für das Risikoalter zwischen 15 und 35 Jahren bei ca. 0.4 % (DSM-5)

• Frauen : Männer = 10 : 1

• Störungsbeginn zwischen 10 und 19 Jahren, mit einem Erkrankungsgipfel bei 14 Jahren

AN: Epidemiologie/Verlauf

• im 12-Jahres-Verlauf nach stationärer Behandlung: 52 % remittiert, aber bei ca. 1⁄3 Denken und Verhalten noch ausgeprägt gewichts- und figurzentriert (Fichter et al. 2006)

• nach Verlauf von 10–20 Jahren: Mortalität von 8–20 %

• 9 – 11% Übergang zur Bulimie (Fichter & Quadflieg, 2007)

AN: Diagnostik/Screening

• Sind Sie mit Ihrem Essverhalten zufrieden?

• Machen Sie sich Sorgen wegen Ihres Gewichts oder Ihrer Ernährung?

• Beeinflusst Ihr Gewicht Ihr Selbstwertgefühl?

• Machen Sie sich Gedanken wegen Ihrer Figur?

• Essen Sie heimlich?

• Übergeben Sie sich, wenn Sie sich unangenehm voll fühlen?

• Machen Sie sich Sorgen, weil Sie manchmal mit dem Essen nicht aufhören können?

AN: Diagnostik

• Differentialdiagnostisch ist eine Abgrenzung der AN von anderen Störungen, in deren Rahmen ähnliche Symptome auftreten, angezeigt

• Vorliegen medizinischer Diagnosen mit Gewichtsverlust abklären

• strukturierte Interviews und Selbstbeurteilungsfragebögen (Fragebogen zum Essverhalten (Pudel & Westenhöfer, 2005); Eating Disorder Examination (Hilbert et al., 2004); Eating Disorder Questionnaire (Paul & Thiel, 2005))

• Ernährungsprotokolle (Selbstbeschreibung des Essverhaltens)

• umfassende medizinische Diagnostik zur Beurteilung der physischen Komplikationen

Fragebogen zum Essverhalten (Pudel & Westenhöfer, 2005):

• Skala 1: kognitive Kontrolle, gezügeltes Essen („Häufig höre ich auf zu essen, obwohl ich noch gar nicht richtig satt bin“; „Bei den üblichen Nahrungsmitteln kenne ich ungefähr den Kaloriengehalt“)

• Skala 2: Störbarkeit („Wenn ich ängstlich oder angespannt bin, fange ich öfters an zu essen“; „Ich habe schon mehr als eine Diät gemacht“)

• Skala 3: Hunger („Manchmal wünsche ich mir, dass mir ein Fachmann sagt, ob ich satt bin oder noch mehr essen darf“)

• Wiederkehrende Essanfälle

• Versuche, der Gewichtszunahme durch eine oder mehrere der folgenden Verhaltensweisen gegenzusteuern:

○ Selbstinduziertes Erbrechen

○ Missbrauch von Laxantien

○ Zeitweilige Hungerperioden

○ Missbrauch von Appetitzüglern, Schilddrüsenpräparaten oder Diuretika oder Vernachlässigung der Insulinbehandlung

• Selbstwahrnehmung als zu dick oder Furcht, dick zu werden

• Unterscheidung:

• Purging Type („direkte Entleerung“)

• Non-Purging Type (Fasten; Bewegung)

Für die Praxis: Verwechslungsgefahr

Unterscheidung: AN mit aktiven Maßnahmen zur Gewichtsabnahme und Bulimia Nervosa (BN):

• Bei BN dürfen die ersten beiden Diagnosekriterien von AN (selbst herbeigeführter Gewichtsverlust + Vermeidung „dickmachender“ Nahrung) nicht erfüllt sein

• zudem sollte keine BN Diagnose bei bestehendem Untergewicht gestellt werden

Wiederholung AN:

• selbst herbeigeführtes Untergewicht oder bei Kindern fehlende Gewichtszunahme (mindestens 15% unter Normalgewicht oder dem für Alter und Körpergröße zu erwartenden Gewicht bzw. BMI < 17.5)

• Gewichtsverlust ist selbst herbeigeführt durch Vermeidung „dickmachender“ Nahrung

• Selbstwahrnehmung als zu dick (Körperschema- Störung); Furcht, zu dick zu werden und Annehmen einer sehr niedrigen Gewichtsschwelle für sich selbst

• Umfassende endokrine Störung der Hypothalamus-Hypophysen-Gonaden-Achse (bei Frauen Amenorrhoe ohne kontrazeptive Medikation; bei Männern Verlust des sexuellen Interesses o. der Potenz)

• ersten beiden Kriterien bei Bulimia nervosa nicht erfüllt

• Körpergewicht liegt im Allgemeinen im unauffälligen Bereich

• Unabhängig von objektiven Gewicht leiden Betroffenen unter negativem Körperbild (starke Figur- und Gewichtssorgen; Selbstwertgefühl übermäßig von Figur und Gewicht beeinflusst)

• Sorgen um das Essen (Angst vor Kontrollverlust oder Schuldgefühle nach dem Essen;

• gezügelter Essstil (kann von starren Diätregeln gekennzeichnet sein)

• Affektive Instabilität

• Folgen gegensteuernder Maßnahmen (z.B. Zahnschädigungen, Schwellungen der Speicheldrüsen, Entzündungen der Speiseröhre, Herzarrhythmien, Risse der Speiseröhre oder des Magen-Darm-Traktes und Nierenfunktionsstörungen)

• Hohe Komorbidität mit Persönlichkeitsstörungen, Depression, Substanzkonsumstörungen

• Gefahr von Elektrolyt-Entgleisungen

• Differentialdiagnostisch ist eine Abgrenzung der BN von anderen Störungen, in deren Rahmen ähnliche Symptome auftreten, angezeigt (AN; affektive Störungen; körperdysmorphe Störung)

• Vorliegen medizinischer Diagnosen mit Gewichtsverlust abklären

• strukturierte Interviews und Selbstbeurteilungsfragebögen

○ Fragebogen zum Essverhalten (FEV; Pudel & Westenhöfer, 2005)

○ Eating Disorder Examination (EDE-Q; dt. Hilbert et al., 2004)

○ EaVng Disorder Questionnaire (EDI-2; dt. Paul & Thiel, 2005)

• umfassende medizinische Diagnostik zur Beurteilung der physischen Komplikationen

• Ernährungsprotokolle (Selbstbeschreibung des Essverhaltens)

Fragebogen zum Essverhalten (Pudel & Westenhöfer, 2005):

• Skala 1: kognitive Kontrolle, gezügeltes Essen („Bei den üblichen Nahrungsmitteln kenne ich ungefähr den Kaloriengehalt“)

• Skala 2: Störbarkeit („Wenn ich einmal mit dem Essen begonnen habe, kann ich manchmal nicht mehr aufhören“)

• Skala 3: Hunger („Mein Magen kommt mir o[ wie ein Fass ohne Boden vor“)

• 12-Monats-Prävalenz liegt bei erwachsenen Frauen bei ca. 1.5% (Hudson, Hiripi, Pope & Kessler, 2007)

• Bei Männern liegt die Prävalenz etwa zehnmal niedriger

• Störungsbeginn zwischen 18 und 19 Jahren

• Essanfällen gehen meist Phasen des Diäthaltens voraus

• Verlauf der BN chronisch oder intermieerend; besteht in der Regel über mehrere Jahre

• 12-Monats-Prävalenz für erwachsene Frauen 1.6 % und für Männer 0.8 % (d.h. etwas häufiger als BN und viel häufiger als AN – besonders auch bei Männern)

• Lebenszeitprävalenz 2.8% (USA)

• Alter bei Behandlung um einige Jahre höher als bei AN und BN

• 2/3 der Patienten mit einer BES sind übergewicthtig oder adipös (Stabilisierung einer therapeutisch induzierten Gewichtsabnahme bedarf dann zusätzlicher Maßnahmen)

• 12-Jahres-Verlauf der BES ist dem der BN weitgehend vergleichbar (Fichter et al. 2008)

• Nur selten Übergänge von oder zu BN und AN

Es gibt viele Menschen, die (noch) keine Essstörung haben, aber:

• Ständige Probleme mit dem Gewicht oder der Figur haben

• Viele Diäten machen

• Kalorien zählen

• Mahlzeiten ausfallen lassen

• Diätprodukte benutzen

• Übermäßig Sport machen, um abzunehmen

-> Gefahr, in eine Essstörung „abzurutschen“

Orthorexie

Eine neue Essstörungsdiagnose?

• Pathologische Fixierung auf den ausschließlichen Verzehr von „gesunden“ Nahrungsmitteln

• Häufig paradoxe Folge: Anzeichen von Fehl- oder Mangelernährung; Verlust von Kontrollgefühl, Tagesstruktur und sozialem Interesse

• Hohe Übereinstimmung mit anderen Essstörungen in Bezug auf Schlankheitsstreben und Körperunzufriedenheit und mit AN in Bezug auf Zwanghaftigkeit

• Weitere Forschung notwendig

-> sehr kritisch zu betrachten!!

Präventive Maßnahmen sollten sich vor allem richten an:

• Frauen mit Figur-/ Gewichtssorgen

• Frauen, die kritische Kommentare zu ihrem Essverhalten erlebten

• Frauen mit einer depressiven Erkrankung in der Vorgeschichte

-> starke genetische Belastung

-> Stoffwechsel ist auch sehr wichtig

-> psychische und metabolische Komponente bei Essstörungen

• Beginn: Restriktives Diäthalten, oft gefolgt von Essanfällen mit gegensteuernden Maßnahmen (v.a. bei prämorbid übergewichtigen Betroffenen)

• Prognostisch günstig für Therapieverlauf: Früher Erkrankungsbeginn (vor 17.Lj., jedoch nach Pubertätsbeginn) und kurze Erkrankungsdauer

• Entstehung multifaktoriell bedingt: Zusammenwirken biologischer, individueller, soziokultureller und familiärer Faktoren

Psychosoziale Risikofaktoren:

• Psychische Vulnerabilität (z.B. negative Affektivität)

• Familiäre Probleme (z.B. Vernachlässigung, Überprotektion)

• Elterliche Psychopathologie

• Prämorbide aversive Erfahrungen (z.B. Missbrauch)

Störungsspezifische Risikofaktoren

• Erhöhter Perfektionismus

• Konflikte innerhalb der Familie

• Hohe elterliche Anforderungen

• Berufe und Hobbys, bei denen auf Dünnsein viel Wert gelegt wird (Modeln; Leistungssport)

• AN kommt am häufigsten in post-industrialisierten Ländern mit hohem Einkommen vor (USA, Westeuropa, Australien, Neuseeland und Japan)

Aufrechterhaltende Faktoren

• Negatives Körperbild (Unzufriedenheit mit u. Selbstwertrelevanz von Gewicht und Figur; übersteigertes Körperideal) -> motiviert zu strikter Nahrungseinschränkung und gewichtskontrollierenden Verhaltensweisen

• Positive Verstärker für weitere Einschränkungen:

○ Betroffene erleben Kontrollgefühl durch erfolgreiche Nahrungsrestriktion

○ Anerkennende Rückmeldungen anderer bzgl. Gewichtsabnahme

• Angst vor Gewichtszunahme

• Negative kognitive Schemata (z.B. „Ich bin nichts wert, wenn ich nicht dünn bin“)

• z.T. starvationsbedingter Heißhunger und Essanfälle, gefolgt von kompensatorischen Maßnahmen und weiteren Restriktionen -> verstärkt negatives Körperbild langfristig und setzt gestörte Hunger-Säygungs-Regulation weiter fort

• Ätiologisch relevante biologische und psychosoziale Risikofaktoren:

○ Familiäre Häufung von Essanfällen legt genetische Prädisposition nahe

• Psychosoziale Risikofaktoren:

○ Prämorbide aversive Erfahrungen (z.B. Missbrauch)

○ Familiäre Probleme (z.B. Vernachlässigung)

○ Psychische Vulnerabilität (z.B. negative Selbstbewertung, Schüchternheit)

• Störungsspezifische Risikofaktoren:

○ Figur- und gewichtsbezogene Kritik

○ Familiäre (Ess-)probleme

○ Adipositas in der Kindheit

Indikationen zur stationären Behandlung:

• latente oder akute Suizidalität

• Kritischer Gewichtsverlust

• Versagen oder Stagnieren ambulanter Psychotherapie

• Gravierende psychiatrische Komobidität

• Starke körperliche Gefährdung (BMI < 16) oder medizinische Komplikationen

• Massiver Laxantien- oder Diuretikaabusus

• Langjährige Chronifizierung

• Ausgeprägte soziale Isolation und zwischenmenschliche Schwierigkeiten, die durch eine ambulante Therapie nicht ausreichend beeinflusst werden können

S3 Leitlinie Essstörungen (2018)

• Patientinnen mit AN soll frühzeitig eine Behandlung angeboten werden, um eine Chronifizierung zu vermeiden.

• Die Behandlung der AN sollte störungsorientiert sein und die körperlichen Aspekte der Erkrankung berücksichtigen.

• Komorbide Störungen sollten systematisch erfasst und in der Behandlung berücksichtigt werden.

• Bei der Behandlung sollte berücksichtigt und auch darüber informiert werden, dass der Heilungsprozess einen Zeitraum von vielen Monaten bis mehreren Jahren umfassen kann.

• Behandlungen sollen in Einrichtungen oder bei Therapeuten erfolgen, die Expertise in der Therapie mit Essstörungen haben.

• Ein zentrales Therapieziel in der Behandlung von Patientinnen mit AN soll die Normalisierung des Körpergewichts sein (Jugendliche: 25. BMI-Perzentile; Erwachsene: BMI ≥ 18,5 kg/m²).

• Zur Beurteilung des medizinischen Risikos bzw. körperlicher Komplikationen sollen neben der Gewichtsentwicklung weitere Untersuchungsparameter wie Laborwerte und physische Zeichen beachtet werden.

• Patientinnen mit AN sollen in Abhängigkeit von der körperlichen Situation regelmäßig zu Verlaufsuntersuchungen einbestellt werden.

• Patientinnen mit AN sollen im Hinblick auf eine angemessene Nahrungsmenge und - zusammensetzung beraten werden.

• Patientinnen mit AN stehen einer Veränderung ihres Gewichtes und Essverhaltens in der Regel hochambivalent gegenüber. Das Arbeiten an der Motivation und Ambivalenz ist daher eine zentrale Aufgabe und sollte über den gesamten Behandlungsprozess erfolgen.

• Bei Kindern und Jugendlichen mit AN sollen die Sorgeberechtigten bzw. nahe Angehörige / Bezugspersonen ausführlich über die Erkrankung und Behandlungsmöglichkeiten informiert und in die Behandlung mit einbezogen werden, wenn nicht explizite Gründe dagegen sprechen.

• Eine unter Zwang durchgeführte Behandlung von Patientinnen mit AN soll nur bei akuter Selbstgefährdung und nach Ausschöpfung aller anderen Maßnahmen erfolgen.

• Neuroleptika und Antidepressiva sollen nicht zur Erreichung einer Gewichtszunahme bei AN eingesetzt werden.

• Bei erheblich auf Gewichtsängste und Essen eingeschränktem Denken und bei nicht zu beherrschender Hyperaktivität kann der Versuch eines Einsatzes niedrig dosierter Neuroleptika im Einzelfall gerechtfertigt sein.

• Die KVT (incl. ihrer Weiterentwicklungen wie der dialektisch-behavioralen Therapie) stellt das am meisten beforschte Psychotherapieverfahren mit der höchsten Evidenz dar, daher sollte Patientinnen mit BN KVT als Psychotherapie der ersten Wahl angeboten werden (B, Evidenzgrad 1a).

• Andere Psychotherapieverfahren bzw. -methoden sind verfügbar und sollten gewählt werden, wenn sich KVT im Einzelfall nicht als wirksam erweist oder nicht gewollt wird (B, Evidenzgrad 2b).

• Als Alternative zur KVT sollte eine interpersonelle Psychotherapie (IPT) empfohlen werden (B, Evidenzgrad 2a). [Die IPT ist allerdings in Deutschland im Rahmen der Richtlinienpsychotherapie nicht zugelassen]. Alternativ kann auch Tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie empfohlen werden (O, Evidenzgrad 2b).

• In der Behandlung von Kindern und Jugendlichen sollte KVT als Psychotherapieverfahren der ersten Wahl angeboten werden (B, 2a).

• Bei Kindern bzw. Jugendlichen kann auch eine familienbasierte Therapie angeboten werden (B, Evidenzgrad 2b).

• Pharmakotherapie soll nicht als alleinige Behandlung angeboten werden (A, Evidenzgrad 1a).

• Wenn eine Pharmakotherapie angeboten wird, dann sollte Fluoxetin eingesetzt werden (B, Evidenzgrad 1a). Eine Behandlung der BN mit einer Dosis von 60 mg Fluoxetin ist wirksamer als eine Behandlung mit einer Dosis mit 20 mg Fluoxetin (Evidenzgrad 1b). Nur dieser Wirkstoff ist in Deutschland in Kombination mit Psychotherapie für die Behandlung der BN und nur für die Behandlung von Erwachsenen zugelassen.

• Vyvanse (Dtld. Elvanse) = Psychostimulans

• Zugelassen zur Behandlung von ADHS

• In USA seit 2015 zur Behandlung von BES zugelassen

• In Dtld. i.R. von individuellen Heilversuchen („off-label“) eingesetzt

Behandlung: BES

• Vyvanse (Dtld. Elvanse) = Psychostimulans

• Zugelassen zur Behandlung von ADHS

• In USA seit 2015 zur Behandlung von BES zugelassen

• In Dtld. i.R. von individuellen Heilversuchen („off-label“) eingesetzt