14 Leberversagen

= Ausfall der Leberfunktion bei Patienten die vorher keine chronische Leberkrankheit hatten; Tritt auf begleitet von klinischen Trias: Ikterus, Gerrinnungsstörung, Bewusstseinsstörung

• Hyperakut: 0 bis 7 Tage

• Akut: 8 bis 28 Tage

• Subakut: 29 Tage bis 12 Wochen

• Virushepatitis (HA, HD, HE)

• Medikamentös toxisch (z.B. Vergiftung, Knollenblätterpilz, Drogen)

• Paracetamol (D: ansteigend), Paracetamol Vergiftung

• Unklare Genese (AIH?)

• Kinder: metabolische Erkrankungen, Paracetamol/ Medikamente

• Fernost: viralen Hepatitiden (HBV/HEV)

Knollenblätterpilzvergiftung: Silibinin (alleine) als „Antidot“ (vorher + Paracetamol)

Cave: Latenzphase 24 bis 48 h mit Besserung der Symptome

• Labor: Transaminase ↑, Bilirubin ↑, Gerinnungsfaktoren ↓, Hypoglykamie

• Kausale Therapiemaßnahmen

• Symptomatische Therapie (z.B. Substitution von Gerinnungsfaktoren)

• Antidotgabe bei Paracetamolvergiftung (Acetylcystein)

• Lebertransplantation

Kings College Kriterien

• Kriterien zum Abschätzen der Prognose bei akutem Leberversagen

• man unterscheidet ein durch Paracetamol ausgelöstes Leberversagen von anderen

Schlechte Prognose bzw. Transplantationsindikationen:

• bei Paracetamol: va. pH Wert des arteriellen Blutes < 7,3 ist

• bei anderen Ätiologien: INR > 6,7

• Dauerhafte hepatische Funktionseinschränkung

• Unbehandelt können chronische Lebererkrankungen zu einer irreversiblen Leberzirrhose führen

• Ätiologie/ Ursprung:

  • toxisch (z.B. alkoholtoxischer Leberschaden)

  • entzündlich (z.B. Hepatitiden, PSC, PBC)

  • metabolisch (z.B. Hämochromatose, Morbus Wilson) oder

  • vaskulär (z.B. Budd-Chiari-Syndrom)

• Eingeschränkter Synthese- und Stoffwechselfunktion

• Eingeschränkter Gerinnungsfunktion und somit gesteigerter Blutungsneigung

• Anstieg toxischer Stoffwechselprodukte (führt zu hepatischer Enzephalopathie)

• Portale Hypertension (durch Fibrosierung) → Aszites und Varizen

• Zerstörung der Läppchen und Gefäßstruktur der Leber

• mit entzündlicher Fibrose (Knotiger Bindegewebeumbau des Parenchyms)

• Funktionelle Folgen: Leberinsuffizienz, Portale Hypertension

• Leberzirrhose ist eine Spätfolge verschiedener Lebererkrankungen

• z.B Virushepatitis B, C, D; Alkoholabusus, PBS, PBC, Hämatochromatose

• Kompensierte Zirrhose: Vernarbung, aber noch ausreichende Leberfunktion

• Dekompensierte Zirrhose: eingeschränkte Leberfunktion mit Komplikationen

• Anamnese, Klinik

• Labor

• evtl. Nachweis einer Portalen Hypertension

• Bildgebung: Sono, Elastografie,, Laparaskopie

• Druckerhöhung in der Pfortader (V. portae hepatis) > 10mmHg

• tritt ua. auf bei fortgeschrittener Leberzirrhose (chronischem Leberversagen)

• Prähepatisch: Pfortaderthrombose

• Intrahepatisch: Leberzirrhose

• Posthepatisch: Budd Chiari Syndrom

• Leberzirrhose = Fibrotischer Umbau der Leber (Verhärtung)

• verursacht Stauung von Blut vor der Leber (= Hypertension)

• Transjuguläre Messung des Pfortaderdrucks

• Duplexsonografie/ CT für Nachweis einer Pfortaderthrombosen

• Erste Messung:

  • 10 mmHg: klinisch relevante PH

  • 12 mmHg: Risiko Varizenblutung/Aszites

• Wiederholte Messung:

  • weniger als 12 mmHg/ 20 % Reduktion: keine Reblutung

  • 10 % - 12 % Reduktion: Besserung Aszites/ SBP

• Entstehung von Varizen und Varizenblutungen

• Umgehungskreisläufe um die Leber herum (durch erhöhten Druck)

1. Screening Zirrhose: Elastographie

2. Diagnose Zirrhose: Histologie, ÖGD, HVPG

3. Diagnose PH: Goldstandard HVPG

4. bei HBV/HCV: TE ≥ 20 - 25 kPa + Milz/Plt

5. Alternativ: Bildgebung/Endoskopie

• Methoden (nach Invasivität geordnet)

• Untersuchung - Labor - Ultraschall - Elastographie - CT/MRT - Kapsel - Endoskopie - HVPG

• Sichere Leberhautzeichen:

• Spider naiv (Lebersternchen), Caput medusae, Palmar-, Plantarerythem, Ikterus

1. Bei Erstvorstellung und V.a. Leberzirrhose

2. Zirrhose ohne Varizen: ÖGD alle 2 Jahre (aktive LD) bzw. alle 3 Jahre (inaktive LD)

3. Zirrhose mit Varizen: ÖGD jedes Jahr (aktive LD) bzw. alle 2 Jahre (inaktive LD)

Responder: Abfall des HVPG um ≥ 20 % oder < 12 mmHg

Akute Varizenblutung: Erstmaßnahmen:

• Stabilisierung, Transfusionsbedarf

• Korrektur der Gerinnung

• Antibiose (Cephalosporin)

• Terlipressin / Octreotid

• Prokinetikum (Erythromycin)

Notfall: Notfallendoskopie

• Sonden, Ösophagusstent, Stillung der Varizenblutung

• Transjugulärer portosystemischer Shunt (TIPS)

1. Portalen Hypertension bei Leberzirrhose + arterielle Vasodilatation im Splanchnikusgebiet → Steigerung der Gefäßpermeabilität mit Aszites

2. Im Verlauf: Entwicklung eines intravasalen Flüssigkeitsmangels

3. Um den renalen Perfusionsdruck zu erhalten, kommt es zur einer renovaskulären Vasokonstriktion

4. Die renale Ausscheidung verringert sich

• Typ I rasches Nierenversagen (< 2 Wochen, Se Creatinin > 2,5 mg/dl)

  • → Überleben ca. 1 Monat = Niedrig

• Typ II langsam fortschreitendes Nierenversagen (Se Creatinin > 1,5 mg/dl)

  • → Überleben bis zu 1. Jahr

• Prärenal: Volumenmangel

• Intrarenal: Nephrotisches Syndrom, akute Tubulusnekrose (ATN)

• Postrenal: Obstruktion der Harnwege

Stufentherapie der Aszites:

1. Natriumrestriktion (10% Therapieerfolg)

2. Aldosteronantagonist z.B. Spironolacton max. 400 mg/die (75%)

3. Schleifendiuretika z.B. Furosemid max. 160 mg (90% Erfolg)

Hepatorenales Syndrom:

• Terlipressin 2-12 mg/die (Perfusor oder Kurzinfusion) + Albumin

• Frühelektiv TIPS oder LTx, Dialyse nur zum Bridging

• Spontan bakterielle Peritonitis = Entzündung der Aszitesflüssigkeit

• Häufig keine spezifischen Symptome (im Zweifel immer Punktion)

• Bei fehlender Differenzierung im Labor 500 WBC/μl

• Episodisch auftretende, reversible Enzephalopathie bei Leberversagen

• durch Ansammlung von toxischen Stoffen im Gehirn

• Pathophysiologie: Astrozytenschwellung und Gliaödem

• Verlauf: Episodisch, Rezidivierend, Persistierend

• Typ A = akutes Leberversagen

• Typ B = Portosystemischer Shunt

• Typ C = Leberzirrhose

• MHE (latent) = Konzentrations- und Reaktionsschwäche in Testverfahren

• Grad 1 (latent) = gestörter Schlafrhythmus, kognitiv/im Verhalten verändert

• Grad 2 (overt) = Persönlichkeitsänderung, Tremor, Dysarthrie, Zeit Desorient.

• Grad 3 (overt) = Somnolenz, Verwirrtheit, Inkontinenz, Ataxie, Ort Desorient.

• Grad 4 (overt) = Leberausfallkoma

• Sekundär (z.B. Infektionen, GI Blutungen, Elektrolytstörungen, Konstipation)

• Spontan

• Klinisch ± EEG (Delta-Wellen)

• CT und Ammoniak i.S. nur zum Ausschluss anderer Genese

• Ausreichende Ernährung (keine Eiweiß-Reduktion!)

• Therapie auslösender Faktoren (GI-Blutung/ Elektrolytstörungen/ Infektion)

• Unterdrückung der Ammoniak bildenden Darmflora

• Anregung Stuhlgang

• Therapeutikum 1. Wahl Lactulose alle 12 Stunden (2 - 3 Stühle/Tag)

• Antibiotika: Rifaximin, Flumazenil

• Außerdem: Shuts zur Reduktion der Okklusion