Operative Fragen - Albes

Sternotomie:

Aufsägen und Nicht ventilieren währenddessen

Spreizen und Mediastinum präparieren

Vor Kanülierung Heparingabe (Ecmo hat keinen Filter, deswegen ACT 90,  HLM brauchst du ACT von 140 activated clotted time mit Blut, damit Heparinwirkung nachweisen

Vorher U Nähte, dann Eröffnen Herzohr re -> Venöse kanüle in Vena cava inferior und ziehst Naht zu (am Ende zuziehen)

Arterielle Kanüle -> Aortenklemme -> Eröffnen der Aorta

Plegie mit Stäbchen in die Ostien -> Koronarien mit Plegie Lösung oder ganzes Herz füllen

Ausschneiden der AK, übrig gebliebener Kalk weg

Messring einsetzen -> AK-Größe ausmessen -> biologisch oder mechanisch

Zirkulär mit Einzelknopfnähten (Stoffring)

Über einzelknopfnähte gummischlauch und darüber ne klemme damit zug drau fis

Stechen auf Klappen

Caput medusae (Gummischläuche, die spiralförmig nach außen stehen)

Plegiezeit abwarten und langsam füllen lassen -> schaun ob mitschlägt

Zunähen

Überall Luft -> Trendelenburg und antitrendelenburg damit Luft aus Aortenschlitz kommt (vorher noch CO2 rein, weil besser diffundiert)

Evtl. schocken

3. Schlauch Vent, macht ventrikel leer

Aortokoronarer Bypass (ACB): Revaskularisierungsverfahren unter Umgehung einer Stenose mittels Graft-Gefäß, das die Aorta mit einer Koronararterie verbindet

• Bei persistierender Symptomatik trotz optimaler konservativer Therapie: Jede Stenose >50%

• Hauptstammstenose der linken Koronararterie >90% (bzw. >50% )

• Proximale RIVA-Stenose >50%

• Stenose >50% in der letzten verbliebenen offenen Koronararterie

• Zwei- oder Dreigefäßerkrankung mit Stenosen je >50% und LVEF ≤35%

• Nachweis eines großen Ischämiegebietes (Einschränkung der linksventrikulären Funktion >10% und/oder FFR <0,75)

EuroSCORE II (European System for cardiac operative Risk Evaluation)

• Prognostiziertes Ereignis: Risiko der Mortalität im Krankenhaus nach einer größeren Herzoperation

• Datengrundlage: Europäische Kohortenstudie, ca. 22.000 Probanden

• Alter, geschlecht, HerzOP, aktive Endokarditis, LVEF

• Reduzierte Lebenserwartung

• Komorbiditäten (COPD, pulmonale Hypertonie, Systemerkrankungen etc.)

• Alternativintervention: PCI

Thorakotomie (standardmäßig als komplette mediane Sternotomie)

→ Erstellung eines extrakorporalen Kreislaufs (Herz-Lungen-Maschine)

→ Kardioplegische Stilllegung des Herzens

→ Anastomosierung der Bypassgefäße distal der Stenose der Koronararterie unter Verwendung autologer Gefäße

• Arterieller Bypass

  • Bessere Prognose und Offenheitsrate als bei Venenbypass (Gilt insb. bei Verwendung der A. thoracica interna(15-Jahres-Mortalität um 27% niedriger als bei Venenbypass))

  • A. thoracica interna

    • Gute Zugänglichkeit, räumliche Nähe zum Herzen

    • LIMA-Bypass

      • Verwendung der A. thoracica interna sinistra (LIMA)

      • Die linke A. thoracica interna ist aufgrund der räumlichen Nähe besonders gut zur Überbrückung von Stenosen des Ramus interventricularis anterior (RIVA) geeignet

      • Von Vorteil ist zudem, dass sie nur distal mit der Koronararterie anastomosiert werden muss, da der physiologische Abgang aus der A. subclaviabeibehalten werden kann.

  • Arteria radialis

    • Zuvor Allen-Test durchführen

      • Nachweis einer ausreichenden arteriellen Versorgung der Hand

      • Abdrücken beider versorgender Arterien → Wiederholter Faustschluss → Einzelne "Öffnung" der beiden Arterien→ Prüfung der Kollateralversorgung über die Hohlhandbögen (Arcus palmaris superficialis und Arcus palmaris profundus)

• Aortokoronarer Venenbypass (ACVB)

  • 1. Wahl: Vena saphena magna (gut zugänglich, oberflächlich, passender Querschnitt)

  • Alternative: Vena saphena parva

Ein koronarer Bypass ist eine symptomatische Therapie, keine kurative. Die i.d.R. zugrunde liegende Atherosklerose (bzw. deren kardiale Folgeerscheinungen wie die KHK) müssen unbedingt behandelt werden.

• Postkardiotomie-Syndrom: Nach 1–6 Wochen Entwicklung einer autoimmunen fieberhaften Perikarditis oder Pleuritismöglich

• Verschluss des Bypasses

• Postoperative Herzbeuteltamponade mit kardiogenem Schock

• Neurologisch und neuropsychologisch , bspw.

  • Postoperativer Apoplex

  • Kognitive Beeinträchtigungen

    • Ursache: Vermutlich zerebrale Mikroembolien

    • Meist reversibel, bei deutlich über die Dauer der unmittelbar postoperativen Phase anhaltenden kognitiven Beeinträchtigungen sollte eine gezielte neurologische Diagnostik erfolgen

Ein koronarer Bypass ist eine symptomatische Therapie, keine kurative. Die i.d.R. zugrunde liegende Atherosklerose (bzw. deren kardiale Folgeerscheinungen wie die KHK) müssen unbedingt behandelt werden.

Lebenslange ASS-Therapie

DES (z.B. mit Everolimus beschichtet)

Euro Leitlinien: höhere Sicherheit bescheinigt — auch im Hinblick auf Mortalität, Herzinfarkt und Stentthrombose

Neue Studien: Mortalität und Myokardinfarkt nicht signifikant besser, aber Reinterventionen/Stentthrombosen waren signifikant weniger

OPCAB: off-pump coronary artery bypass

In Allgemeinnarkose wird die klassische OPCAB-Operation mit der Eröffnung des Brustbeins (Sternum) begonnen. Nach dem Freilegen des Herzens aus dem Herzbeutel werden zunächst die betroffenen Herzkranzgefäße dargestellt. Der Bereich um die Verengung im Koronargefäß wird mit Hilfe eines Stabilisators, der das Herz mit einer Art kleiner Saugnäpfe an einer Schiene ansaugt, immobilisiert. Der Rest des Herzens kann seiner gewohnten Pumparbeit nachgehen. Nun kann am schlagenden Herzen ohne Einsatz der Herz-Lungen-Maschine operiert und damit die Bypässe auf den entsprechenden Koronarien agebracht werden.

Während des Aufnähens der Bypassgefäße auf die Herzkranzarterien werden diese durch den Einsatz von feinen Kunststoffröhrchen ("shunts") ohne Unterbrechung durchblutet. Sie werden kurz vor der Fertigstellung des Gefäßanschlusses wieder entfernt.

Ein Verzicht der extrakorporalen Zirkulation mit der Herz-Lungen-Maschine (HLM) verspricht verschiedene Vorteile für die Patienten.

• Im Vordergrund stehen dabei die Vermeidung von schweren Komplikationen wie z. B. Schlaganfall und Nierenversagen.

• Die Gefahr einer Embolisierung durch Kalk- und Gewebspartikel ist deutlich vermindert.

• Mögliche Komplikationen beim Anschluss der HLM an die Körpergefäße sind ausgeschlossen. Davon profitieren insbesondere Patienten mit Arterienverkalkung (Arteriosklerose).

• Eine Reaktion des Immunsystems auf den Kontakt mit fremden Oberflächen, wie sie die bei der extrakorporalen Zirkulation stattfindet, ist deutlich vermindert.

• Die Blutzellen werden nicht durch mechanische Kräfte einer künstlichen Blutpumpe geschädigt, die Zusammensetzung der flüssigen Blutanteile wird ebenfalls nicht nennenswert beeinträchtigt. Eine Transfusion von Fremdblut wird daher seltener notwendig sein.

Insgesamt führt die OPCAB-Operation in geübten Händen zu einer schnelleren Erholung der Patienten und zu kürzeren Aufenthalten auf der Intensivstation und in der Klinik insgesamt. 

eine einfache Bypassoperation ohne gleichzeitige Herzklappenoperation

abhängig von Herzgröße, Lage der Koronarien, Pumpfähigkeit