16 Akute Pankreatitis

• Endokrine Funktion

  • = Produktion von Glucagon und Insulin (Blutzuckerregulation)

• Exokrine Funktion

  • = Produktion von Verdauungsenzymen und Pankreassekret

  • Pankreassekret täglich 1,5 - 2 Liter

Symptome treten erst auf, wenn 90 % der exokrinen Pankreasfunktion ausgefallen sind

Pankreassekret täglich 1,5 - 2 Liter

• Wasser und Ionen (HCO3- und Cl-)

  • HCO3- und Cl- werden in umgekehrten Verhältnis sezerniert

  • Sekretmenge ↑ = HCO3- ↑ = Cl- ↓

• Proteolytische Enzyme: Trypsin, Chymotrypsin, Elastase, Carboxypeptidase

  • werden als inaktive Zymogene sezerniert (Eigenschutz)

• Proteaseinhibitoren

• Amylase, Lipase, Nuklease

  • werden in aktiver Form sezerniert

  • können körpereigenes Gewebe nicht angreifen

1. Nervale Regulation: N. vagus

2. Hormonelle Regulation:

   1. Reizung der Duodenalschleimhaut durch HCl, Gallensäure, Nahrungsmittel = Hormonsekretion

   2. Sekretin = Sekretion von H2O und HCO3-

   3. Pankreozymin (CCK) 0 Sekretion von Enzymen

• Primär sterile Entzündung der Bauchspeicheldrüse

• gekennzeichnet durch unphysiologische Enzymaktivierung

• Bis zu 20/100.000 / pro Jahr in Deutschland

• Höher in USA und Finnland

• Gallenwegserkrankung (biliäre Genese) 55%

• Alkoholabusus 35%

• Andere Ursachen:

  • Medikamente

  • Post ERCP Pankreatitis (5 - 10%)

  • Hereditäre Pankreatitis

  • Hypertriglyceridämie

  • Infektionen (z.B. Mumps, Coxsackie B)

  • Autoimmun Pankreatits

  • Pancreas divisum

  • Wurmbefall mit Ascariden in den Gallengängen

  • Pankreastransplantation (Abstoßungsreaktion o. Infektion)

• Leitsymptome:

  • Oberbauchschmerzen + Anstieg von Pankreasenzymen

  • Akuter Beginn mit heftigen Abdominalschmerzen (90 %),

  • Ausstrahlende Schmerzen in alle Richtungen

    
    

• Weitere Symptome:

  • Übelkeit, Erbrechen

  • Meteorismus, paralytischer Ileus

  • Aszites, Ikterus

  • Fieber, Hypotonie, Schockzeichen

  • EKG Veränderungen

  • Gesichtsrötung

  • Pleuraerguss (links), Blaue periumbikale Flecken

Atlanta Klassifikation

• Diagnose auf der Basis von mind. 2 der 3 Kriterien zu stellen:

• Bauchschmerzen

• Lipase Erhöhung (> 3 fach der Norm)

• Pathologischer Befund bei Ultraschall oder KM CT Abdomen

1. Phase: Pankreasödem /-nekrose: Pankreasenzyme, CRP, Leukozyten ↑

2. Phase: Ausheilung

3. Phase: Fakultativ bei Nekr.: Sepsis, Abszess, Leukozytose, CRP↑

Gallenwegserkrankung: z.B. Gallenstein verursacht Stau und somit Rückfluss durch ductus pancreaticus = Entzündung in Pankreas; am häufigsten, bedingt durch Stau der Gallenwege

• Amylase: nicht pankreasspezifisch; kein Zusatznutzen

• Lipase und Elastase: pankreasspezifisch

  • idR. Lipase Wert über dem 3 fachem Normwert

  • max. Wert ist idR. nach 24h erreicht

  • Bestimmung der Lipase im Serum bei akuter Pankreatitis genügend

  • Bestimmung der Lipase reicht zur Diagnosenstellung nicht aus

• Makroamylasämie = Komplexbildung von Amlylasen und Polysacchariden; nicht renal eliminierbar

• Familiäre idiopathische Hyperamylasämie = Autosomal dominant vererbt; meist ohne Krankheitswert

• Gullo Syndrom = seltene benigne Pankreas Hyperenzymämie

• Niereninsuffizienz = Erhöhte Lipase-/ Amylasewerte (werden renal eliminiert)

Sonografie und Endosonografie

• Vergrößerte, unscharf begrenzte Pankreasloge

• Nekrosen

• Abszesse

• Pseudozysten

• Nachweis eines Peritoneal-/ Pleuraergusses

• Nachweis von Gallensteinen

Abdomenübersicht (kein Standard mehr)

• Pankreasverkalkungen (chronische Pankreatitis)

• Gallensteinschatten

• Luftgeblähte Magen Darm Abschnitte, bes. im linken Ober-/Mittelbauch

CT mit Kontrastmittel

Nach 3 - 5 Tagen bei fehlender klinischer Besserung des Patienten

• Leichte Pankreatitis: Interstitielles Pankreasödem

• Schwere Pankreatritis: Pankreasnekrosen, evtl. Abzessstraßen

Thorax-Röntgen: Plattenatelektasen, Pleuraergüsse, basale Pneumonie

MRCP und ERC

Sonografiegesteurte Feinnadelpunktion

• Nekroseverdächtiger Pankreasareale mit Zytologie (Nachweis nekrotischer Zellen)

• Mikrobiologie (Nachweis infizierter Nekrosen)

  • Bakterien und Pilzen der Darmflora:

  • E.coli, Enterokokken, Klebsiellen, Pseudomonas a.

→ Verlegung auf die ITS

• Laktatdehydrogenase: 350U/l

• Vigianzstörung, Pleuraerguss (meist links)

• Anstieg der Nierenretentionsparameter Harnstoff und Kreatinin

• Alter > 60 Jahre, BMI > 30

• Vorliegen eines SIRS: > 2 der folgenden Kriterien:

• Serum Kalziumkonzentration < 2 mmol/l, Hyperglykämie

• Hämatokrit: > 50 % Volummangel

• Puls > 90/min

• AF > 20/min oder pCO2 < 32 mmHg

• Temperatur > 38°C

• Leukozyten > 12.000/μl oder < 4.000/μl

• Anamnese: Ulkus? Gallensteine?

  • Entwicklung des Schmerzes (perakut: Perforation)

  • Schmerzcharakter, Ausstrahlung (z.B. bei Ureterstein)

• Bruchpforten (Leisten, Nabel)

• Auskultation (paralytische „Grabestille“ oder klingende Geräusche)

• Rektale, gynäkologische Untersuchung

• Temperatur (rektal, axillär)

• Labor (Troponin, Lipase, Blutzucker, Harnstatus, Blutbild, Kreatinin, Elektrolyte)

• EKG, Echokardiografie

• Sonografie, Röntgen Thorax + Abdomenübersichtsaufnahme, Spiral-CT

• iv. Hydrierung innerhalb der ersten 24 h, Elektrolyt- und Glukosesubstitution

  • Indikation: Hypovolämie

  • idR. mind. 3 - 4 Liter/24 h erforderlich (innerhalb der ersten 24h!!)

  • Erhebliche Prognose Verbesserung!

• Kostaufbau so früh wie möglich (oral)

  • Übelkeit/ Brechreiz kurzfristig enterale Ernährung

  • Nahrungskarenz ist nicht indiziert

• Analgetika nach Bedarf

• Thromboembolieprophylaxe

• Prophylaxe eines Stressulkus bei schweren Verlaufsformen

• Antibiotika: Carbapeneme, Ciprofloxacin, Cephalqsporine der 3. Gen

• Therapie von Komplikationen (z.B. akutes Nierenversagen)

• Mangelnde Ernährung: Rückgang der Darmflora

• Verlust der intestinalen Barriere = Angriff der Mucosa = Komplikationen

• dh. Nahrung = Zottenpflege

• Zeitpunkt der Ernöhrung: so schnell wie möglich: 3 stufiger Kostaufbau

• Carbapeneme, Ciprofloxacin, Cephalqsporine der 3. Gen

• Nicht zwanghaft indiziert

• Schafft vermeidbare Probleme, Multiresistente Keime, Kompl.

Patienten mit:

1. (Peri)pankreatischem Verhalt (AFC, ANC, WON, Pseudozysten)

2. + klinischer Verschlechterung

3. + Fieber (> 38.5° C)

4. oder bei Hinweis auf anderen Fokus wie pulmonalen, urogenitalen Fokus z.B. Katheterinfektion

• Choledochussteine: endoskopische Papillotomie (EPT) + Steinextraktion in Rahmen einer ERCP

• Pankreaspseudozysten

  • 50 % d.F. bilden sich spontan zurück

  • Symptomatische Pseudozysten > 5 cm: interventionelle Drainage

• Infizierte Nekrosen und Pankreasabszesse: „Step-up“ Vorgehen

  • CT gesteuerte perkutane oder endoskopische Drainage

  • bei ausbleibender Besserung: retroperitoneale Nekrosektomie