F10-F19 Sucht

Lernziele

- Symptome

- Epidemiologie/Verlauf

- Diagnostik

- Ätiologie (Biologische Modelle/Psychologische Theorien)

- Behandlung (wenn thematisiert)

Psychotrope Substanzen

• psychotrop/ psychoaktiv = direkte Einwirkung auf das Nervensystem

• Natürliche, chemisch aufgearbeitete oder synthetische Substanzen, die direkt auf das zentrale Nervensystem wirken 

• Beeinflussung von Wahrnehmung, Denken, Fühlen und Verhalten

• Bei exzessivem Konsum wird direkt das neuronale Belohnungssystem aktiviert, das an der Verstärkung von Verhaltensmustern sowie an der Konsolidierung von Gedächtnisprozessen beteiligt ist

• Kennzeichnend für einige dieser Substanzen: substantielles Missbrauchs- und Abhängigkeitspotenzial

• „Ein Stoff ist dann ein Suchtmittel, wenn er nach einer angenehmen Hauptwirkung eine unangenehme Nebenwirkung erzeugt, die durch erneute Einnahme der Substanz gestoppt werden kann.“ (Lindenmeyer, 2001)

Gebrauch der Substanzen hat initial positiven Effekt; führt dazu, dass:

• häufiger Gebrauch auftritt

• dieser langfristig zu schweren negativen Folgen führen kann

• der Gebrauch trotzdem fortgesetzt wird (im Extremfall bis zum vorzeitigen Tod)

Wirkungsdimensionen

• aktivierend: Kokain, Amphetamine

• sedierend: Opioide, Heroin, Benzodiazepine

• psychedelisch: LSD, Cannabis, Ecstasy

• Symptome bei Intoxikation: Atemdepression, epileptische Anfälle

• Schnelligkeit der Abhängigkeitsentwicklung: Cannabis vs. Crack

Applikation: Art und Weise, wie Substanzen in den Körper eingebracht werden -> Applikationsformen:

• Bukkale (in der Wange halten), linguale (auf der Zunge) und sublinguale Applikation (unter der Zunge): z. B. Kauen von Cocablättern, Lutschen der LSD-Blotter

• Orale Applikation: Schlucken von Tabletten

• Intravenöse (in die Vene), subkutane (unter die Haut) oder intramuskuläre (in den Muskel) Applikation

• Nasale Applikation: Schnupfen

• Pulmonale Applikation: Inhalieren, Rauchen

Unterscheidung

• Störungen durch Substanzkonsum

  • (Substanzkonsumstörungen)

• Substanzinduzierte Störungen

  • Intoxikation

  • Entzug

  • andere substanz-/medikamenteninduzierte psychische Störungen (psychotische Störungen, bipolare und verwandte Störungen, depressive Störungen, Angststörungen, Zwangsstörungen und verwandte Störungen, Schlafstörungen, sexuelle Funktionsstörungen, Delir und neurokognitive Störungen)

Schädlicher Gebrauch/Missbrauch:

• Wiederholter Substanzgebrauch, der zu einem Versagen bei der Erfüllung wichtiger Verpflichtungen bei der Arbeit, in der Schule oder zu Hause führt

• Wiederholter Substanzgebrauch in Situationen, in denen es aufgrund des Konsums zu einer körperlichen Gefährdung kommen kann

• Wiederkehrende Probleme mit dem Gesetz in Zusammenhang mit dem Substanzgebrauch (Verhaftungen aufgrund ungebührlichen Betragens in Zusammenhang mit dem Substanzgebrauch)

• Fortgesetzter Substanzgebrauch trotz ständiger oder wiederholter sozialer oder zwischenmenschlicher Probleme, die durch die Auswirkungen der psychotropen Substanz verursacht oder verstärkt werden

Abhängigkeit:

• Wiederkehrender, schädlicher, durch übermächtiges Konsumverlangen bedingter Substanzgebrauch (Craving)

• Verminderte Kontrollfähigkeit bzgl. Beginn, Beendigung und Menge des Sustanzkonsums

• Auftreten körperlicher oder psychischer Entzugserscheinungen bei Abstinenz

•  Stetige Steigerung der Menge der konsumierten Substanz, um erwünschte Wirkung zu erzielen (Toleranzentwicklung)

• Alltag dominiert von Konsum und Beschaffung der Substanz

• Anhaltender Substanzkonsum trotz Nachweis schädlicher Folgen

-> drei oder mehr Kriterien für mindestens einen Monat

Störungen im Zusammenhang mit psychotropen Substanzen und abhängigen Verhaltensweisen

• KEINE Unterscheidung zwischen Missbrauch und Abhängigkeit

• Substanzkonsumstörungen

• Dimensional statt kategorial

• Empirie unterstützt nicht Unabhängigkeit beider Störungen

• Pathologisches Glücksspiel ebenfalls unter Störungen im Zusammenhang mit psychotropen Substanzen und abhängigen Verhaltensweisen (da es direkt das Belohnungssystem aktiviert)

Substanzkonsumstörungen

• pathologisches Muster von Verhaltensweisen, die im Zusammenhang mit dem Konsum der Substanz auftreten können

• Kriterien können in die Gruppen beeinträchtigte Kontrolle, soziale Beeinträchtigung, riskanter Konsum und pharmakologische Kriterien eingeordnet werden

Beeinträchtigte Kontrolle:

• Substanz in größeren Mengen oder über einen längeren Zeitraum als beabsichtigt konsumiert

• anhaltender Wunsch, Substanzkonsum zu beenden oder zu kontrollieren, und mehrfache erfolglose Versuche, Konsum einzuschränken oder zu beenden

• viel Zeit damit verbracht, die Substanz zu beschaffen, zu konsumieren oder sich von der Wirkung der Substanz zu erholen 

• intensives Verlangen oder Drang nach der Substanz (Craving)

Soziale Beeinträchtigung:

• wiederholtes Versagen bei der Erfüllung von Verpflichtungen in zentralen Rollen ( Arbeit, Schule, Haushalt)

• Substanzkonsum trotz andauernder oder wiederkehrender sozialer oder zwischenmenschlicher Probleme fortgesetzt, die durch die Wirkungen der Substanz verursacht oder verschärf wurden

• Wichtige soziale, berufliche oder Freizeitaktivitäten werden aufgrund des Substanzkonsums aufgegeben oder eingeschränkt

Riskanter Konsum:

• wiederholter Konsum in Situationen, in denen eine körperliche Gefährdung besteht

• Substanzkonsum trotz andauernder oder wiederkehrender psychischer oder körperlicher Probleme, die wahrscheinlich durch die Substanz hervorgerufen oder verschlimmert worden sind

Pharmakologische Kriterien:

• Toleranz: deutlicher Anstieg der benötigten Dosis, um den gewünschten Effekt zu erreichen, oder deutlich reduzierter Effekt bei Konsum der üblichen Dosis

• Substanzentzug: tritt auf, wenn bei einer Person mit anhaltend schwerem Konsum die Blut- oder Gewebekonzentration einer Substanz zurückgeht

Bestimme:

• leichtgradige Substanzkonsumstörung (2 oder 3 Kriterien)

• mittelgradige Substanzkonsumstörung (4 oder 5 Kriterien)

• schwergradige Substanzkonsumstörung (6 oder mehr Kriterien)

Substanzinduzierte Störungen

Intoxikation:

• Entwicklung eines reversiblen substanzspezifischen Syndroms aufgrund kürzlich zurückliegenden Konsums einer Substanz

• klinisch bedeutsame verhaltensbezogene und psychische Veränderungen, die mit der Intoxikation zusammenhängen (z. B. Streitsucht, Affektlabilität, eingeschränktes Urteilsvermögen), sind durch physiologische Wirkung der Substanz auf das zentrale Nervensystem bedingt und entwickeln sich während oder kurz nach dem Konsum der Substanz 

• Symptome sind nicht auf einen anderen medizinischen Krankheitsfaktor zurückzuführen und können durch eine andere psychische Störung nicht besser erklärt werden

Substanzentzug:

• Entwicklung einer substanzspezifischen problematischen Verhaltensveränderung mit physiologischen und kognitiven Begleiterscheinungen, die durch die Beendigung oder Reduktion eines schweren und langfristigen Substanzkonsums bedingt sind

• substanzspezifisches Syndrom verursacht in klinisch bedeutsamer Weise Leiden oder Beeinträchtigungen in sozialen, beruflichen oder anderen wichtigen Funktionsbereichen

• Symptome sind nicht auf einen anderen medizinischen Krankheitsfaktor zurückzuführen und können durch eine andere psychische Störung nicht besser erklärt werden

Ergänzungsvorschlag für Klassifikation: Abstufungen im Konsumverhalten

• Nicht jeder Konsum ist als Abhängigkeit einzustufen -> Unterteilung von Konsumarten

• Vorschlag der Deutschen Hauptstelle für Suchtfragen und der British Medical Association: Gebrauch von Abstufungen im Konsumverhalten als Ergänzung zu Klassifikationen von ICD-10 und DSM-5

  • 1. Abstufung: risikoarmer Konsum

    • Konsum unterhalb einer statistisch definierten „Harmlosigkeits-“ oder „Gefährdungsgrenze“

  • 2. Abstufung: riskanter Konsum oder gefährlicher Gebrauch

    • Konsum oberhalb einer Gefährdungsgrenze, bei dem nach längerem Konsum nachweislich erhöhtes Risiko für Entwicklung einer substanzbezogenen Störung besteht

• Nächst höhere Abstufungen im Konsumverhalten: Schädlicher Gebrauch und Abhängigkeit nach ICD-10

Substanzunspezifische Risiken:

• Unfallgefährdung durch Rauschwirkung.

• Gefahr des Auslösens von bzw. des Rückfalls/der Verschlechterung psychischer Störungen bei prädisponierten Personen oder bei Personen mit entsprechender Vorgeschichte

• gesenkte Krampfschwelle

Risiken illegaler Substanzen:

• Gefahr durch Strafverfolgung, Kriminalisierung und Ausgrenzung 

• Gefahr von Einschnitten in „Normalbiographien“

• Schwarzmarkt mit nicht berechenbaren Stoffqualitäten (Wirkstoffgehalt, Beimengungen)

• Kontakte zum kriminellen Milieu

•  Beschaffungsprobleme durch überteuerte Substanzen und diskontinuierliche Versorgung

Alkohol

Diagnostik:

Gründe für die Verkennung und Verleugnung der Störungen:

• Riskanter Gebrauch ist dem Einzelnen nicht bewusst (Alkoholkonsum ist ein toleriertes Verhalten)

• Missbrauch entwickelt sich teilweise über viele Jahre, bis er auffällig wird

• Zum Syndrom der Abhängigkeit gehört das Verleugnen bzw. Bagatellisieren

• Mitarbeit des Patienten bei der Anamnese und der Diagnostik ist zumeist gering

• Diagnostik erfordert Informationen auf möglichst vielen Ebenen

• Verhaltensbeobachtung

• Aktuelles und früheres Konsumverhalten erfragen

• Aussagen von Angehörigen bzw. Bekannten

• Auffälligkeiten im Beruf, Verkehr, Freizeit, Justiz

• Fragebogen (MALT, AUDIT)

• Laborparameter bei Alkohol:

  • Gamma Glutamyl Transferase -> γ-GT, miileres Erythrozytenvolumen (MCV)

  • Äthylglucuonid (EtG) und Ethylsulfat (EtS)- Alkoholabbauprodukt im Urin – Nachweis auch geringer Mengen von Alkohol

  • Carbohydrat defizientes Transferring (CDT): erhöhte CDT-Werte (Enzym im Blut) finden sich nach mindestens 1-wöchiger Einnahme von > 60 g Alkohol (Ethanol) pro Tag, das entspricht ca. 0.75 l Wein oder ca. 1.5 l Bier. Auch nach Alkoholabstinenz bleiben die Werte einige Zeit (2-4 Wochen) erhöht mit einer Halbwertzeit von 14–17 Tagen

Diagnostik: Münchner Alkoholismus-Test MALT (Feuerlein et al., 1979):

• Fremdbeurteilung (ärztliche Beurteilung)

• Selbstbeurteilung

  • (1) Trinkverhalten, Einstellungen zum Trinken

  • (2) Alkoholbedingte psychische und soziale Beeinträchtigungen

  • (3) Somatische Beschwerden (z.B. Zittern etc.)

Diagnostik: Alcohol Use Disorder Identification Test (AUDIT; WHO):

• > 8 : Hinweis auf problematischen Alkoholkonsum

• bei Frauen und über 65-Jährigen: > 7

• > 16: „Kritisch“ (Beratung/ Therapie empfohlen) 

• > 20: Alkoholabhängigkeit

• Risikoarm meint eine tägliche Trinkmenge, bei der gesundheitliche Schäden eher unwahrscheinlich sind

• Grenze hierfür wird angegeben:

  • bei Frauen mit täglich höchstens 12 g Alkohol (= 0.25 l Bier oder 1/8 l Wein)

  • bei Männern mit täglich höchstens 24 g Alkohol (= 0.5 l Bier oder ¼ l Wein )

• an mindestens 2 Tagen pro Woche ganz auf Alkohol verzichten

Alkoholinduzierte Störungen: Intoxikation

• Akute Alkoholintoxikation: „einfacher“ Rausch

• „pathologischer“ Rausch mit persönlichkeitsfremden Verhaltensstörungen, Bewusstseins- und Orientierungsstörung, Amnesie

• Entzugssyndrom/vegetatives Syndrom (Prädelir) mit charakteristischen Symptomen im MagenDarm-Trakt, Kreislauf, Atmung, Vegetativum, ZNS

• Bei rund einem Drittel der Patienten ist eine medikamentöse Behandlung erforderlich (Benzodiazepine, Carbamazepin, Clomethiazol)

Alkoholinduzierte Störungen: Delir

• Störung der Orientierung

• Optische Halluzinationen, Wahnvorstellungen

• Zerebrale Krampfanfälle

• Tachykardie, Hypertonie

• Tachypnoe (gesteigerte Atemfrequenz), Hyperhidrosis (Schwitzen), Schlafstörungen, Magen-Darmstörungen (Erbrechen, Durchfälle)

• Vorform: „Prädelir“

• CAVE: Unbehandelte Delire haben ein beträchtliches Todesrisiko (ca. 25%)!!!

Körperliche Symptome bei langanhaltendem Alkoholkonsum:

• reduzierter Allgemeinzustand

• Inappetenz/ Gewichtsverlust

• Muskelatrophie

• gerötete Gesichtshaut (rote Papel, Veränderung der Kapillaren)

• Hyperhydrosis

• feuchte, kühle Akren (Enden der Gliedmaßen)

• Schlaf- und Potenzstörungen

• Gastroenteritiden mit Erbrechen und Durchfällen, Magen- und Duodenalulzera

• Fettleber, Hepatitis, Leberzirrhose

• erhöhtes Krebsrisiko, Schädigung der Bauchspeicheldrüse

Neuropsychiatrische Symptome und Folgeschäden:

• Wernicke-Enzephalopathie: akut behandlungsbedürftiges Syndrom bei 3-12% aller chronisch Alkoholabhängigen, beruht auf Thiaminmangel

• Korsakow-Syndrom (auch „alkoholbedingte amnestische Störungen“): Störungen des Alt- und Neugedächtnisses (mit Konfabulationen), der Konzentrationsfähigkeit und der Orientierung

• Polyneuropathie: umfasst motorische, sensible und autonome Bahnen

• Alkoholhalluzinose (eher selten): gute Prognose, Behandlung mit hochpotenten Neuroleptika

• alkoholischer Eifersuchtswahn

• Intentionstremor, Dysarthrie, Ataxie und Nystagmus (unter Abstinenz Funktionsverbesserung)

• Großhirnatrophien korrelieren mit Einbußen der psychischen Leistungsfähigkeit: kognitive und visumotorische Defizite

-> A am wenigsten, dann B, C am schwersten

-> Wernicke-Enzephalopathie: oft Mangelernährung durch den Alkoholkonsum -> Intelligenzminderung, Wesensveränderung, Demenz, Koma, Tod

-> Zentrales Pontine Myelinolysis: Pons betroffen (Schädigung der Umhüllung der Nervenfasern) -> Gesichtslähmung, Müdigkeit, Augenversagen, Koma, …

• Alkoholkonsum in Europa ist ursächlich für den Verlust von mehr als 10 Mio. Lebensjahren

• alkoholbedingter Verlust an Lebensqualität durch Krankheit und Behinderung wird mit etwa 6 Mio. verlorenen Lebensjahren gleichgesetzt

• Alkoholkonsum in Europa sind 10.7% aller DALYs zuzuschreiben, die durch die Gesamtheit aller Erkrankungen und Verletzungen verursacht werden

• DALYs (disability adjusted life years) = durch vorzeitiges Versterben verlorene Lebensjahre, Verlust an Lebensqualität durch das Leben mit Erkrankung und Behinderung

• Differenzierung des Konsumverlaufs bei verschiedenen Substanzen

• Alkohol-, Nikotin- u. Cannabiskonsum bei Jugendlichen weit verbreitet

• 1/3 überwinden erheblichen Konsum 

• ca. 20% der Suchterkrankungen werden ohne professionelle Hilfe überwunden -> zentral dabei nicht Erkrankungsschwere, sondern Unterstützung durch soziales Umfeld

• Aufsuchen professioneller Hilfe im Suchtbereich oft sehr spät

Einteilung der Hauptfaktoren in 3 Unterfaktoren:

• Bedingungsfaktoren der Person (genetische Faktoren; Persönlichkeitsfaktoren; Traumatisierung; komorbide Störungen) 

• Umweltfaktoren (familiäre Struktur u. Bindung; Konsumverhalten und Einstellung zu Alkohol- und Drogenkonsum in der Familie/ Peergroup; Substanzverfügbarkeit; soziales Milieu u. soziale Schichtzugehörigkeit)

• Merkmale der Substanz (Wirkung; (Neben-)Wirkungsentwicklung bei längerfristigem/regelmäßigem Konsum; „Anflutungsgeschwindigkeit“ und Wirkungsdauer; Abhängigkeitsentwicklung)

-> starker genetischer Einfluss

• Sensitivierung der Strukturen des limbischen Systems (Suchtgedächtnis)

• Veränderung von Rezeptorzahl oder – sensitivität

• Biologisches Belohnungssystem und Craving- Netzwerk: Nc. accumbens/ ventrales Striatum; orbito- und präfrontaler Cortex (steuert kontextabhängig die Inhibition von unangemessenem Verhalten und verhindert damit Kontrollverlust)

• Dysfunktionale Aktivierung des Craving- Netzwerkes bei alkoholassoziierten Reizen -> korreliert nach Entzug mit Rückfallrisiko

-> Alkoholiker:innen haben eine verminderte Sensitivität der Dopaminsensoren -> starkes Craving nach Alkohol

• Suchtentwicklung: Klassische Konditionierung

• Assoziierung neutraler Reize (UCS) (z.B. externale/internale Stimuli) mit Drogeneinnahme und –wirkung -> wirken dann als konditionierte Reize (CS), die das Drogenverlangen als konditionierte Reaktion (CR) auslösen

• Aufrechterhaltung: operante Konditionierung

• Drogenkonsum wirkt positiv verstärkend durch angenehme Wirkung -> Wegfall von unangenehmem Zustand durch Drogenkonsum -> negativ verstärkend

Kurzinterventionen:

• Menschen mit problematischem Alkoholkonsum sollen in nicht-spezialisierten Settings zu einer Trinkmengenreduktion oder ggf. zur Abstinenz motiviert werden

• max. Dauer 60 Minuten (max. 5 Sitzungen)

• Ziel ist Verringerung des Alkoholkonsums und alkoholassoziierter Probleme

• Integration von:

  • personalisiertem Feedback 

  • individueller Zielfindung

  • konkreten Ratschlägen

  • Ergänzung durch schriftliches Infomaterial

  • computergestützte Darbietung möglich

Körperliche Entgiftung:

• umfasst die Behandlung von Alkoholintoxikationen mit körperlich-neurologischen Ausfallerscheinungen und/oder von Alkoholentzugssymptomen, wie sie bei einem relevanten Anteil der alkoholabhängigen Patienten auftreten können

• Ziel ist die Sicherstellung der Vitalfunktionen und die Vermeidung von Komplikationen (z.B. epileptische Anfälle oder Delirium tremens) sowie die Reduzierung / Linderung von Entzugserscheinungen

• stationäre Behandlung bei:

  • Risiko eines alkoholbedingten Entzugsanfalles und/oder Entzugsdelirs

  • gesundheitlichen bzw. psychosozialen Rahmenbedingungen, unter denen Alkoholabstinenz im ambulanten Setting nicht erreichbar erscheint

  • Benzodiazepine reduzieren effektiv die Schwere und Häufigkeit von Alkoholentzugssymptomen sowie die Häufigkeit schwerer Entzugskomplikationen wie Delire und Entzugskrampfanfälle

Qualifizierte Entzugsbehandlung:

• suchtpsychiatrische bzw. suchtmedizinische Akutbehandlung, die über die körperliche Entgiftung hinausgeht

• Behandlung der Intoxikations- und Entzugssymptome und eine Diagnostik und Behandlung der psychischen und somatischen Begleit- und Folgeerkrankungen

• psycho- und soziotherapeutische sowie psychosoziale Interventionen zur Förderung der Änderungsbereitschaft, der Änderungskompetenz und der Stabilisierung der Abstinenz

• Motivation zur Inanspruchnahme weiterführender Hilfen soll gesteigert und entsprechende Kontakte in das regionale Hilfesystem gebahnt werden (z.B. Selbsthilfe, Psychotherapie, Soziale Arbeit)

-> Behandlung mit Ketamin

-> Sucht ist auch stark erlernt (Konditionierung / Assoziation -> alleine der Geruch von Bier führt zu einem starken Craving nach Bier)

-> lässt sich das Suchtgedächtnis erneuern? (Erinnerungen instabil machen und dann erneuern)

-> Ketamin stört das erneute Abspeichern von Informationen

-> geringeres Verlangen nach Alkohol