8 Spezfische Nierenerrankungen

• Primäre GN

  • = Erkrankungen der Glomeruli ohne Zeichen einer Systemerkrankung

• Sekundäre GN

  • = Renale Beteiligung bei verschiedenen Systemerkrankungen

• Nephrotisches Syndrom

  • = Schädigung der Podozyten

• Nephrititsches Syndrom

  • = Entzündliche Schädigung der Endothelzellen oder GBM

→ Pathologische Urinbefunde: Hämaturie, Proteinurie, Zylinder, Leukozyturie

• Nephrotisches Syndrom

  • → Protein

  • va. Proteinurie, Hypalbuminämie

• Nephrititsches Syndrom

  • → Dysmorphe Erys, Akanthozyten, Zylinder, Protein

• Außerdem: GFR ↓ und Ödeme

Nicht immer klar zu unterscheiden!

= aggressive Verlaufsform einer GN

• Rascher Nierenfunktionsverlust innerhalb von Wochen/Monaten

• Nephritisches Sediment („aktives Sediment“)

• Histologie: extrakapilläre Proliferation mit Halbmondbildung

• Typ I: RPGN durch Anti-GBM-AK mit glomerulär linearen IgG-Ablagerungen

  • →„Goodpasture Syndrom“

• Typ II: RPGN mit immunhistologischem Nachweis von Immunkomplexen

  • → (post-) infektöse GN, Lupusnephritis

• Typ III: RPGN ohne immunhistologische glomeruläre Befunde (pauci-immune GN)

  • → Antikörper-(ANCA)- assoziierten Glomerulonephritis

• Nierenbiopsie nötig zur abschließenden Klassifikation

• Labor: Protein? Erythrozyten?

  • ANA/dsNDA (Lupus?), pANCA, cANCA, GBM-AK, Komplement C3/C4 (postinfektiöse GN?), Hepatitis B/C-Serologie

• Sonographie

• Nierenbiopsie

  • Indikation: unklare akute Nierenschädigung

  • Auffäliger Urinbefund

  • Therapeutisch Konsequenz zu Erwarten

• Nutzen: Diagnose Sicherung, Aussage über renal Prognose

• Durchführung: Sonographisch gesteuert unter Lokalanästhesie

• Häufigste primäre GN weltweit

• Synonym: M. Berger

• Ablagerung von toxischen Immunkomplexen im Mesangium

• Klinik ist variabel

• Ätiologie: Idiopathisch und exogene Faktoren

  • (Ernährung, Glutenempfindlichkeit, Infektionen u.a.)

• Vorwiegend jüngere Patienten

• M > W meist Männer zwischen 20. - 40. LJ

• in 90 % d.F. sporadisch; eine familiäre Genese ist selten

• Klinik ist variabel

• Rezidivierende Makrohämaturie 0 - 50% (oft 1 - 3 Tage nach resp. Infekt)

• Persistierende glom. Mikrohämaturie ± Proteinurie 30 - 40%

• Nephrotisches Syndrom 5%

• RPGN 5%

ca. 50 % der Patienten entwickeln innerhalb von 20 - 25 Jahren eine terminale Niereninsuffizienz

• Nur teilweise aufgeklärt

• Autoimmunerkrankung

• Ablagerung von unter-galaktolysiertem IgA1 im Mesangium

• Proliferation und Aktivierung Mesangialzellen

• Basistherapie:

  • RR Einstellung mit ACE-I/ Sartanen/ SGLT2-I (RR = Blutdruck)

  • Salzarmer Ernährung

  • Nikotinkarenz

  • Gewichtsreduktion/-normalisierung

• Immunsuppressive Therapie bei Risikokonstellation

1. 30 % durch Systemerkrankungen

   • Diabetes mellitus

   • Amyloidose

   • Lupusnephritis Klasse V

   • Paraproteinämien

   • (Malignome, Medikamente, Infektionen)

2. 70 % durch primäre Glomerulonephritiden

• Schädigung der Podozyten (Glomerulärer Filter)

• → Erhöhte Permeabilität der Kapillaren für Plasmaeiweiße

• Proteinurie > 3,5 g/d

• Albuminurie

• Hypalbuminämie und Hyperlipoproteinämie

• Ödeme

• Hyperkoagulabilität → Thrombosen und Thromboembolien

1. Underfill-Hypothese: Proteinurie → Hypalbuminämie → Aktivierung des Renin-Angiotensin-Aldosteron-Systems → Natrium- und Wasserretention → Ödeme

   
   

2. Overfill-Hypothese: Primärer tubulärer Defekt mit Natrium- und Wasserretention → Ödeme

• Leitsymptome

• Klinik der ursächlichen Erkrankung

• evtl. erworbener IgG-Mangel mit Infektanfälligkeit

• Fortgeschrittenes Stadium → Symptome einer Niereninsuffizienz

• evtl. Hypertonie

• Gehäufte thromboembolische Komplikationen

  • Urs: Veränderung von Gerinnungsfaktoren durch den renalen Proteinverlust, gestörte Thrombozytenfunktion u.a.

• 20 bis 35%: thromboembolische Komplikationen

• Tiefe BVT, Lungenembolie, Nieren-VT

  • → prophylaktische Antikoagulation ab Albumin < 20g/l

• Selten akute Nierenschädigung → Hypovolämie, diuretische Therapie, NVT

• Infektanfälligkeit

• Diagnoseverschleppung → kardiologische, Gerinnungs-Diagnostik ohne Nierendiagnostik

• Therapie der Grundkrankheit

  • bzw. Beseitigung toxischer Ursachen

  • Antivirale Therapie einer Hepatitis C

• Symptomatische Therapie

  • Ödem Behandlung → Kochsalzrestriktion, Schleifendiuretika, Thiaziddiuretika

  • Proteinurie Reduktion → Blutdruckeinstellung (Zielwert < 120mmHg): ACE-I/Sartan

    • Reduzieren intraglomerulären Druck durch Vasodilatation

  • Hyperlipidämie → Statine

  • Therapeutische Antikoagulation bei Albumin < 20 g/l

• Primär = direkte Schädigung des Tubulointerstitiums

• Sekundär = Folge einer Glomerulopathie oder renovaskulären Erkrankung

Die chronische interstitielle Fibrose ist die irreversible Endstrecke aller Nierenerkrankungen unabhängig von der renalen Grundkrankheit

• AKUT

  • Interstitielles Infiltrat (v.a. T-Zellen, Makrophagen, Eosinophile, Plasmazellen)

  • Interstitielles Ödem

  • Tubulitis

• CHRONISCH

  • Interstitielles Infiltrat

  • Interstitielle Fibrose

  • Tubulusatrophie (weniger Zellen)

• Medikamentös: Antibiotika, NSAR, Diuretika, Allopurinol, Omeprazol

• Infektiös

  • va. Hantavirus

  • Parainfektiös bei bakteriellen Erkrankungen

  • (Streptokokken, Staphylokokken, Legionellen u.a.)

• Akute Nierenschädigung (oligurisch oder nicht-oligurisch)

• Klinische und laborchemische Hinweise auf Hypersensitivitätsreaktion

  • Fieber, Exanthem, Arthralgien

• Eosinophilie

• Trias: Fieber + Exanthem + Eosinophilie

• va. Medikamentös bedingte ATN zeigen in 30 % allergische Symptome

• Häufige Komplikation: Akutes Nierenversagen

• Diagnosefindung nicht einfach!

  • Beschwerden und Urinbefund unspezifisch

  • Latenz zwischen Medikamentenexposition und AIN möglich

• AIN ist häufig bei Patienten mit akuter Nierenschädigung → 15 - 30%

• Immer in DD einbeziehen

• Medikamentenanamnese + Klinik/ Urinbefund

• Sonographie

• Nierenbiopsie: Lymphoplasmazelluläre Infiltrate im Interstitium der Nierenrinde

• → Suche nach autoimmuner und infektiöser Genese

• Verdächtige Medikament absetzen

• Steroide (keine randomisierten Studien, nur retrospektive Daten!)

  • z.B. Cortisol

• Kortikosteroidtherapie bis zur Normalisierung der Nierenfunktion

  • bei Ausbleiben von Besserung

• Medikamentös/toxisch

  • Analgetika, Mesalazin (ANalgetika Nephropathie)

  • Cadmium, Lithium, Blei

  • Aristolochiasäure: Chinesische Kräuter-Nephropathie, Balkannephritis

• Stoffwechselerkrankungen:

  • Hyperurikämie (Gichtnephropathie), Hyperkalzämie, Hyperoxalurie

• Immunologisch:

  • Myelomniere (Cast-Nephropathie), Sjögren-Syndrom, Lupusnephritis

• Polyzystische Nierenerkrankungen

• Strahlennephritis

• Hantavirus Infektion

  • Puumalavirus (Reservoir Rötelmaus)

  • Endemiegebiet Schwäbische Alb

  • Übertragung: Inhalation kontaminierter Aerosole/Staubpartikel

  • Saisonale Häufung (Frühjahr/Sommer)

• Klinik: ua. Interstitielle Nephritis mit starker Proteinurie, Mikrohämaturie, Oligurie

• ua. Ursache für ATN

• Grippe-ähnliche Symptome (Fieber, Kopf/Glieder/Flankenschmerzen)

• Selten: Durchfall, Konjunktivitis

• Akute Nierenschädigung (bis zur Dialysepflicht)

• Mikrohämaturie, Proteinurie (gelegentlich > 3,5 g/d)

• Thrombopenie, selten Hämolyse

• Diagnose: Nachweis spezifischer Antikörper

• Therapie: Supportiv, selten Dialyse

  • Hantavirus ggf. Ribavirin

• Prognose: günstig, Nierenschädigung heilt meist folgenlos aus

• Letalität: < 1 %

• Autosomal-dominant vererbbare Systemerkrankung

• Prävalenz 1:1000, eine der häufigsten monogenetischen Erkrankungen

• 10 - 15 % keine positive Familienanamnese → de novo Mutationen

• Obwohl der genetische Defekt in allen Zellen vorhanden ist kommt es nur in < 10 % der Tubuli zur Bildung von Zysten → 2nd Hit Hypothese

• Mutationen:

• Erhebliche Variabilität im Phänotyp trotz gleicher Mutation

  • PKD-1 Gen: Chromosom 16 (85 %)

  • PKD-2 Gen: Chromosom 4 (15 %)

• Multiple bilaterale Zystenbildung, ausgehend von tubulären Strukturen der Nieren

• und massive Vergrößerung (auch Leber, Pankreas und Milz Zysten)

• ca. 5 - 10 % aller dialysepflichtigen Patienten

  
  

Bei positiver Familienanamnese:

• Nachweis von Zysten in Abhängigkeit vom Alter (Sono/MRT)

• 15 - 39 Jahre: ≥ 3 Nierenzysten insgesamt ■ 40-59Jahre:≥2Zysten/Niere

• > 60 Jahre: ≥ 4 Zysten / Niere

Genetische Diagnostik:

• Bei negativer Familienanamnese

• Verwandte Lebendspender

• Atypische Präsentation

• i.R. genetischer Beratung bei Familienplanung

Klinische Symptome meist zwischen 20. und 50. Lebensjahr

• Flankenschmerzen

• Zysteneinblutung (± Makrohämaturie)

• Zysteninfektion

• Urolithiasis (ca. 25 %)

  
  

• Arterielle Hypertonie (meist vor Einschränkung der Nierenfunktion)

• Mäßige Polyurie (Nykturie) durch Abnahme der Konzentrationsfähigkeit

• Proteinurie < 1 g/d

• Zysten von Leber und Pankreas

• Zerebrale Aneurysmen mit Gefahr der Ruptur

• Kolondivertikulose

• Hernienbildung

• Herzklappendysfunktionen

• PKD-1 Mutation (führen ca. 15 Jahre vorher zu ESRD)

• MännlichesGeschlecht

• Arterielle Hypertonie

• Junges Alter bei ED

  
  

• Mittlere Alter bei Auftreten dialysepflichtige Niereninsuffizienz

  • PKD-1 Mutation: 53 Jahre

  • PKD-2 Mutation: 69 Jahre

• Wenn Einschränkung der Nierenfunktion auftritt →Abnahme GFR um 4 - 6 ml/min/Jahr

• Nierenvolumen (TKV = total kidney volume) guter Marker für Progression der Erkrankung

• Spezifische Therapie:

  • Tolvaptan (Vasopressin-Rezeptor Antagonist):

  • Vasopressin (ADH) an Zystenwachstum beteiligt

• Patienten < 50 Jahren mit eGFR ≥ 45 ml/min/ 1,73m2 und hohem Risiko für raschen Progress 1,2

• UAW: Polyurie (bis 7 Liter), Erhöhung Leberwerte

• Allgemeine Therapie Strategien:

  • Therapie der Hypertonie mit Zielwerten < 110/75 mmHg (ACE-I, ARB)

  • Kochsalzrestriktion (< 2 g/d)

  • Hohe Trinkmenge: 3 Liter (unterdrückt Vasopressin Sekretion)

  • Nikotinkarenz

• Nierentransplantation