6 Nebenniere

• Nebennierenrinde produziert: Steroidhormone

  • va. Mineralokortikoide, Glukokortikoide und Geschlechtshormone

  • = Cortisol, Androgen, Aldosteron

  • Cholesterol → Pregnenolon → Androgene, Cortisol, Aldosteron

    
    

    
    

• Nebennierenmark setzt Adrenalin und Noradrenalin frei

• Steuerung erfolgt über die Hypothalamus-Hypophysen-Nebennierenrinden-Achse

• -> Endokrine Drüsen

• Nebennierenrinde

• Nebennierenmark

  • Teil des autonomen Nervensystems

  • Chromaffine Zellen sind modifizierte postganglische sympathische Neuronen

  • Sezernieren Epinephrin und Norepinephrin (gespeichert in Vesikeln)

• Phäochromozytom = hormonell aktiver Tumor des Nebennierenmarks

• Paragangliome in der extraadrenalen Paraganglien

• 5 - 10 % der Phäochromozytome sind maligne

• Entwickeln sich in chromaffinen Zellen des Nebennierenmarks

• → Autonome Katecholamin Produktion

• Adrenalin und Noradrenalin ↑↑

• Hochdruckkrisen oder Dauerhypertonie

• Blässe, HRS, Kopfschmerzen, Schwitzen, Schwindel, Nervosität, Gewichtsverlust

• Diagnostik:

  • Bestimmung Katecholamine & Abbauprodukte in Plasma und Urin

  • Nuklearmedizinisch DOPA-PET-CT

= Erhöhte Ausschüttung von Aldosteron

1. Primärer Hyperaldosteronismus mit erniedrigtem Reninspiegel:

   • = Conn-Syndrom

2. Sekundärer Hyperaldosteronismus mit erhöhtem Reninspiegel:

   • z.B. bei Herzinsuffizienz, Leberzirrhose, Nierenarterienstenose, Therapie mit Diuretika

• Schwer einstellbare Hypertonie

• Symptome: Klassische Trias:

  • Hypertonie

  • Hypokaliämie

  • Metabolischer Alkalose

Na+ wird über Transporter ausgeschieden, keine Hypernatriämie

PHA = autonome Aldosteron-Überproduktion der Nebennierenrinde

Primärer Hyperaldosteronismus

• Normokaliämisches Conn 5-10 % der Hypertoniker

• → häufigste Ursache sekundärer Hypertonie

• 2/3: Idiopathischer Hyperaldosteronismus (IHA)

  • durch bilaterale (selten unilaterale) Hyperplasie der Zona glomerulosa

  • häufig milderes Krankheitsbild mit normalem Kalium

    
    

• 1/3: Aldosteron produzierende Adenome (APA) der NNR

  • in ca. 50 % durch somatische Mutationen

  • z.B. KCNJ5-Gen (kodiert den Kaliumkanal)

    
    

• Seltene Ursachen: Familiärer Hyperaldosteronismus

• Screeningtest: Aldosteron/ Renin Ratio

  • Plasmaaldosteron, Plasmareninaktivität und -konzentration

• Bestätigungstests:

  • Erhöhtes freies Aldosteron und Aldosteronmetabolite (Tetrahydroaldosteron) im 24 h-Urin

  • Kochsalzinfusionstest: fehlender Abfall des Aldosteron-Spiegels unter Volumenbelastung

  • Belastungstest

• Primärer Hypoaldosteronismus mit erhöhtem Reninspiegel

  • = z.B. Morbus Addison

  • NNR Insuffizenz dh. keinAldosteron aber Renin hoch

• Sekundärer Hypoaldosteronismus mit erniedrigtem Reninspiegel

  • Hyporeninämischer Hypoaldosteronismus

• Hypocortisolismus

• Primäre NNRI: 0,5/100.000/J.

  • ACTH erhöht

  • Autoimmunadrenalitis (80 %)

  • Infektionserkrankungen, Tumormetastasen

• Sekundäre NNRI: 2/100.000/J.

  • ACTH vermindert

  • Insuffizienz von HVL oder Hypothalamus

• Tertiäre NNRI (langzeitige Therapie mit Glukokortikoiden)

  • ca. 1 % der Bevölkerung (häufigste Form)

Klinische Symptome treten i.d.R. erst dann auf, wenn 90 % der NNR zerstört ist

• Schwäche und rasche Ermüdbarkeit

• Hyperpigmentierung der Haut und Schleimhäute

  • evtl. Vitiligo

• Gewichtsverlust und Dehydratation

• Niedriger arterieller Blutdruck

• Addison-Krise

• Exsikkose, Blutdruckabfall, Schock, Oligurie

• Pseudoperitonitis

• evtl. Durchfälle und Erbrechen

• Hypoglykämie, Hyponatriämie, metabolische Azidose

• Anfangs unternormale Temperaturen, später Exsikkose-Fieber

• Delir, Koma

• Th.: der Addison-Krise:

• Sofortige Therapie nach Abnahme einer Blutprobe

  • zur Bestimmung von Cortisol und ACTH!

• ACTH und Cortisol i.S. (Tagesabhängigkeit beachten)

• ACTH-Test: Serumcortisolbestimmung vor und 60min. nach 0,25 mg ACTH i.v.

  
  

• Diagnostik zur Abklärung der Ätiologie

  • Autoimmun durch Nachweis von 21-Hydroxylase-Ak

  • Bildgebende Diagnostik: Sono/MRT der Nebennieren, MRT-Hypophyse-Hypothalamus

• Substitution der Glukokortikoide

• M. Addison zusätzlich Substitution der Mineralokortikoide

• Autosomal rezessiv erbliche Störung der Cortisolsynthese in der NNR

• Übermäßige Androgen Produktion

• Klassisches AGS (Homozygote Form) ca. 0,1 ‰

  • Tritt direkt auf

• Heterozygote Form = nicht-klassisches AGS: 2 % d. Bevölkerung

  • Manifestation bei Mädchen idR. Pubertät

  • Manifestation bei Jungs / Männern: meist nur biochemische Auffälligkeit

• Hauptursache: 21 -Hydroxylase-Defekt (90 % d.F.)

  • "Salt-Wasting"-Form = AGS mit Salzverlustsyndrom

  • "Simple-Virilizing"-Form = unkompliziertes AGS

Seltene Ursache: z.B.

• 11β-Hydroxylase-Defekt (5 % d.F.):

• 17α-Hydroxylase-Defekt

• 3β-Hydroxysteroid-Dehydrogenase-Defekt

• Leitsymptom: Virilisierung: Ausprägung männlicher Geschlechtsmerkmale

  • M: Pseudopubertas praecox (frühzeitige Pubertät)

    • Früh sehr groß, als Erwachsener vergleichweise klein

    • Großer Penis, kleine Hoden

  • F: Klitorishypertrophie, Pseudohermaphroditismus femininus, primäre Amenorrhö, fehlende Brustentwicklung

    
    

• Salzverlustsyndrom im Neugeborenenalter (50 % d.F.)

  • Elektrolytstörung (Na+ ↓ / K+↑)

  • Erbrechen, Durchfälle, Exsikkose → Fehldiagnose: Pylorusstenose

• Betroffenen sind als Kind groß, als Erwachsene klein

• Fertilitätsstörung durch Unterdrückung der Hypothalamus-Hypophysen-Achse durch den Androgenüberschuss

• M: testikulären adrenalen Resttumoren (TART); Fehldiagnose: Hoden-Ca

• Cortisol, ACTH i.S.,

• Überproduktion von Hormonvorstufen: 21-Hydroxylase-Mangel

  • → 17-Hydroxyprogesteron

• Gendiagnostik

• Neugeborenenscreening auf 17-Hydroxyprogesteron

• Klassisches AGS: lebenslange Therapie mit Glukokortikosteroiden

  • Teil der Dosis abends → Supprimierung morgendlicher ACTH-Peak

    • → unterdrückt Androgenproduktion der Nebennieren

  • Aldosteronmangel: Mineralokortikoide, weibliche Betroffene ggf. Antiandrogene

    
    

• Nicht-klassisches AGS: abhängig vom klinischen Bild

  • ggf. Glukokortikosteroide, bei weiblichen Betroffenen ggf. Antiandrogene