4 Ischämie, Ileus

• Ischämische Colitis

• Akute mesenteriale Colitis

• Chronische mesenteriale Colitis

• Minderperfusion des Dickdarms, häufigste Form der Darmischämie

• Plötzliche temporäre Verschlechterung der Blutversorgung

• nur selten Obstruktion

• 9-24% der Pat. mit unteren GI Blutungen haben Ischämische Colitis

• Meist ältere Patienten; Frauen > Männer (ca. 2:1)

• Linke Flexur, rektosigmoidaler Übergang am häufigsten

• Rektum sehr selten

• Isoliert rechtsseitige Ischämie hat höhere Mortalität

• Abdominelle Schmerzen (links und idR mäßig)

• Stuhldrang

• Druckschmerz

• Blutige Diarrhoe (Tag 1, mäßig, ohne Transfusionsbedarf)

Gangränöse Form = Paralyse, Dehydratation, Schock, Azidose, Peritonitis

Letalität 50-75% (vgl. nicht gangränöse 6%)

• bei bis zu 20%: Rupturen, blutige Diarrhöen

• niedrige Rezidivrate

• Sonographie, KM-CT, Koloskopie

• Kardiologische Diagnostik

• Thrombophilie Diagnostik bei jüngeren Pat und Rezidiven

• Stuhl: CD-Toxin, Kultur, Parasiten

• idR supportiv: Flüssigkeit i.v.

• Nahrungskarenz, Antibiose, Magensonde

• Optimierung Herzfunktion, keine Evidenz für ASS

Bei gangränöser Form, rechtseitiger IC und Verschlechterung unter konservativer Therapie: OP mit segmentaler Resektion

• NOMI = nicht obstruktive mesenteriale Ischämie

• OMI = obstruktive mesenteriale Ischämie

  
  

• Relativ seltenes Krankheitsbild (1/1000 akute KH Fälle)

• Hauptproblem korrekte Diagnose

• Hohe Sterblichkeit (durch zu späte Diagnose)

• Häufig alte und multimorbide Patienten!

Ätiologie

• Arterielle Embolien 70%

• Arterielle Thrombose der Mesenterialarterien 30%

• Selten: Aortenaneurysma, Aortitis

Klinik

• Initialstadium: Heftige kolikartige Schmerzen im Mittelbauch, Übelkeit

• Latenzstadium: Rel. beschwerdefrei

• Stadium der Darmnekrose:

  • Paralytischer Ileus

  • Abwehrspannung, Druckschmerz

  • Schock

  • evtl. blutiger Stuhl

• Minderperfusion bis zur Nekrose bei offenem Gefäßbaum

• Schwere Diagnose da idR sedierte, beatmete Pat.

• z.B. Reduktion des Herz-Zeit Volumens, Vasokonstriktion

• (Herzinfarkt, Herzinsuffizienz, Kreislaufschock)

• Sono Abdomen, CT

• Explorative Laparoskopie

• Arterielle Reperfusion: Embolektomie, Stent, Obliteration, Bypass OP

• bei Darmnekrosen Darmresektion

• Absetzen von vasokonstriktorisch wirkenden Medikamenten

• Explorative Laparoskopie

• Chirurgische Embolektomie, Thrombektomie

• Resektion von infiziertem Darm

• Endovaskuläre Therapie mit Thrombose

• Aspirationsembolektomie

• ggf. Stent

• Katheterangiografie mit selektiver Applikation von Vasodilatoren

• Antikoagulation: Heparin, später Cumarine

• Chirurgisch bei klarer Indikation z.B Peritonitis

• Schonende Resektion von infarziertem Darm;

• ggf. Thrombektomie (selten möglich!)

• Radiologisch-interventionell (Zugangsweg transhepatisch oder transjugulär)

• Lysetherapie oder mechanische Thrombusausräumung

• Hochgradige Stenose (> 70 %) von mindestens 2 Intestinalarterien

• meist: AMS = Arteria mesenterica superior; TC = truncus coeliacus

• Arteriosklerose 98%

• mit Stenosen oder Verschlüssen

Trias:

• Oberbauchschmerzen nach dem Essen (1h danach, Dauer 1 - 4 h, dumpf)

• Gewichtsverlust („food fear“)

• Epigastrisches Strömungsgeräusch

• Seltene Erkrankung mit unspezifischen Symptomen

• Häufig diagnostische Odyssee und Abstempelung als „psychosomatisch“

• Keine klaren pathognomonischen Befunde!

• Diagnose nur durch entsprechende Bildgebung (CT, Koloskopie)

• und Symptomatik!

• Zusammenhangs häufig erst retrospektiv

• Chirurgische Revaskularisation

• Angioplastie +/- ç

• 80% selbstlimitierend dh. Supportivtherapie

• Ileus = Darmverschluss

• Störung der Darmpassage im Dünn oder Dickdarm

• Funktioneller Ileus = dynamische Störung

• Mechanischer Ileus = mechanisches Hindernis

• Mechanisch, Toxisch, Metabolisch, Traumatisch, Vaskulär, Paralytisch

• Hoher Ileus (Dünndarm): frühes, heftiges Erbrechen (Mageninhalt, Galle, fäkulentes Material), wenig Meteorismus, fehlender Stuhlgang

• Tiefer Ileus (Dickdarm): selten spätes Erbrechen (Kot), starker Meteorismus, Stuhlgang (evtl. Obstipation oder Diarrhö)

• Anamnese, Inspektion, Palpation, DRU

• Auskultation Abdomen

  • Mechanisch: Hyperperistaltik

  • Paralytisch: fehlende Geräusche

  • bei nicht entzündlicher Ursache Abdomen nicht empfindlich

  • bei Erschütterung Nachweis von Plätschern in paral. Darmschlingen

• Speziell KM-Röntgen

• Mechanischer Ileus: interdisziplinär Chirurgie/ Gastroenterologie

  • >1 Woche: wahrscheinlich mechanische Ursache

  • Laparotomie

• Paralytischer Ileus: internistisch

  • Nahrungskarenz, Magensonde, Zugang für Wasser und Elektrolytsubstitution

• Medikamentös

  • krampflösend, wie Butylscopolamin; Novaminsulfon

  • Vermeidung: Opiate, Anticholinergika, Sedativa