12 Pankreas-/ Leberkarzinom

• Inzidenz zunehmend

• 3. häufigste Tumorbedingte Todesursache

• Sehr tödlich, wenig Fortschritt im Langzeitüberleben

• 5 Jahres Überleben < 8%

• Inzidenz: 15/100.000/J

• Unbekannte Faktoren

• Genetische Disposition

• Lebensalter

• Zigarettenrauchen (30 % der duktalen Pankreaskarzinome)

• Hoher Alkoholkonsum

• Adipositas (BMI > 30 kg/m2)

• Chronische Pankreatitis

• Zystische Neoplasien des Pankreas

• Hereditäre Syndrome mit erhöhtem Risiko für Pankreaskarzinom

• PDAC (Duktales Adenokarzinom)

• verursacht durch Akkumulation verschiedener Genmutationen

• ua. Aktivierung von Onkogenen (KRAS) und Tumorsupressorgenen (p53)

• Meist Adenokarzinome im Pankreaskopf (70 % d.F.)

• Papillen (Ampullen-) Karzinome (eigene Tumorgruppe, bessere Prognose)

Ausgangspunkt:

• 90% Epithel der kleinen Pankreasgänge (= duktales Karzinom)

• 10% Azinusepithel (= azinäres Karzinom)

Großes diagnostisches Problem: keine Frühsymptome!

Symptome wie bei chronischer Pankreatitis:

• Appetitverlust, unspezifische Oberbauchbeschwerden/-schmerzen

• Übelkeit, Gewichtverlust

• Begleitpankreatitis (Lipaseerhöhung)

• Rückenschmerzen (oft auf Höhe LWK1/2)

Evtl. Ikterus

• Frühsymptom (25 %)

• Papillenkarzinom: Ikterus kann intermitterend auftreten

• Spätstadium: Ikterus ist meist vorhanden (90 %)

Seltene Symptome:

• Thromboseneigung, Thrombophlebitis migrans

• Pathologische Glukosetoleranz oder Diabetes mellitus

• Sonografie und Endosonografie

• ggf. Feinnadelpunktion

• Schnelle Diagnose und „gutes“ Material wichtig (Onkologischer Notfall!)

• Staging: CT (3 Phasen!), CA19-9 (+CEA), Leber- MRT, ggf. Laparoskopie

• One stop-shop“-MRT = MRT + MRCP + MR-Angiografie

• Alternativ: Spiral-CT, Angio-CT und ERCP

• R0 Resektion mit Lymphadenektomie (einzig kurnative Therapie)

• Adjuvante Radiochemotherapie im Stadium I bis III nach R0 Resektion

• Palliative Therapie bei Inoperabilität oder Metastasen

• Prognose: Schwierige Diagnose, schwierige Therapie, schlechte Prognose

• Chemotherapeutikum 1. Wahl: Gemtazibin

• OP! Einzig kurrative Therapiemöglichkeit

• Hereditäre Pankreatitis

• Familiäres Pankreaskarzinom

• FAMMM und Pankreas Melanom Syndrom

• Hereditäres Mamma und Ovarialkarzinom

• HNPCC, FAP

• Wenige Subgruppen, Pankreaskarzinom meist homogener Tumor

  • (90% Caras Mutation)

• 42% der Karzinome haben mind. eine genomics Veränderung

  • (die für eine Studie qualifiziert)

• 10% Germline oder Somatische Mutationn in DNA Damage Repair Genen

• Weitere Beispiele: assoziiert mit BRCA Mutation, Mikrosatellitenstabilität, KRAS wildtype

Die Tumorprogression vom Normalgewebe über präneoplastische Gangläsionen zum DAC → verursacht durch eine Akkumulation verschiedener Genmutationen

• Aktivierung des Onkogens K-Ras (100 %)

• Inaktivierung von Tumorsuppressorgenen: p53, p16, DPC4

Muzinöse Gangzellhypertrophie (PanIN1A)→ Duktale papilläre Hyperplasie = DPH (PanIN1B) → DPH mit mäßiger intraepithelialer Neoplasie = EIN (PanIN2)→ Schwere duktale EIN (PanIN3) → DAC

• Intraduktal papillär muzinöse Neoplasie (IPMN) - 25 %

• Solide pseudopapilläre Pankreasneoplasie (SPN)

• Muzinös-zystische Pankreasneoplasie (MCN)

• Serös-zystische Pankreasneoplasie (SCN)

• 2,5 % MRT (CT-Studien)

• 20 % (in 80 % im Pankreaskopf (MRT-Studien)

• Meist asymptomatisch, Zufällige Diagnostik

• Bei den symptomatischen Patienten:

  • Beschwerden ähnlich wie bei chronischer Pankreatitis

• Sonografie

• Endosonografie evtl. mit Feinnadelpunktion + Zytologie MRT + MRCP, ERCP

• Oft die genaue Diagnostik erst histologisch

• Die Unterscheidung zwischen Haupt- und Nebengangs IPMN erfolgt am genauesten mittels MRT

• Indikation für chirurgische Resektion: MCN > 40 mm sowie Hauptgang- und Mischtyp-IPMN; Nebemgang-IPMN

• Verlaufsbeobachtung bei Malignitätsverdacht Resektion

• Prognose: Bei frühzeitiger Resektion rel. hohe Heilungschancen

• Geschätzte Mortalität weltweit: > 500.000 / Jahr

• 5. häufigster maligner Tumor, 3. häufigste tumorassoziierte Todesursache

• Große geographische Schwankungen je nach Verbreitung der Risikofaktoren

• Niedriginzidenzgebiete: Altersgipfel 5.-6. LJZ

• Hochinzidenzgebiete: 10-20 Jahre früher

• Männer häufiger (2 bis 4 fach) als Frauen betroffen

• Leberzirrhose jeder Genese (80 bis 90%)

• Chronische Virushepatitis

• Leberzirrhose allgemein (80-90%)

• Ätiologie, Dauer und Aktivität der Lebererkrankung

• HCV, HBV + HDV Aflatoxin B1

• Hämochromatose

• Alkohol

• NASH, PBC, AIH

• M. Wilson

AFP Alpha Fetprotein

• Embryonales Tumorantigen (Bildung wird nach Geburt gedrosselt)

• Normale Serumkonzentration < 15 Mikrogramm/Liter

• bei HCCP in ca. 50% der Fälle erhöht (somit wenig sensitiv)

• alle 6 Monate

• Ultraschall

• +/- AFP

• Risikogruppen Leberzirrhose, Hepatitis B, NASH

• Histologie oder

• 1 typisches bildgebendes Verfahren + AFP > 400 ng/ml oder

• 2 typische bildgebende Verfahren

• Diagnostik in Abhängigkeit von lokalen Möglichkeiten und Therapieoptionen

• Bildgebende: Sonographie, CT, MRT

• Stadiengerechte Therapie

• abhängig von Tumorgröße, Tumorlage und Leberfunktion

• -> ESMO Guidelines