F60 - F69 Persönlichkeitsstörungen

Lernziele

- Symptome

- Epidemiologie/Verlauf

- Diagnostik

- Ätiologie (Biologische Modelle/Psychologische Theorien)

- Behandlung (wenn thematisiert)

Persönlichkeitsstörungen: ICD-10

• Bedingungen für Diagnosestellung: Erfüllung 

  • allgemeiner Kriterien (sog. G-Kriterien)

  • Weiterer störungsspezifischer Kriterien

• Persönlichkeitsstörungen als heterogene Störungsgruppe: Erfordert genauere Festlegung durch entsprechenden Subtyp

• F60.0 Paranoide PS: misstrauisches, nachtragendes, selbstbezogenes Verhalten; übertriebene Empfindlichkeit gegenüber Zurückweisung; streitsüchtiges Bestehen auf eigene Rechte

• F60.1 Schizoide PS: wenig Interesse an sozialen Beziehungen; emotionale Kühle und Distanz; einzelgängerisches, zurückgezogenes Leben; Mangel an Sensibilität im Erkennen und Befolgen gesellschaftlicher Regeln

• F60.2 Dissoziale PS: mangelndes Mitgefühl und Schuldbewusstsein; Missachtung sozialer Normen und Regeln; Unfähigkeit zwischenmenschliche Beziehungen aufrechtzuerhalten; niedrige Frustrationstoleranz; niedrige Schwelle für aggressives oder gewalttätiges Verhalten; vordergründig: Befriedigung eigener Bedürfnisse

• F60.3x Emotional Instabile PS: Tendenz zu impulsivem Handeln, ohne Berücksichtigung von Konsequenzen (Äußerung in gewalttätigem Verhalten möglich); launische, unvorhersehbare Stimmung mit Neigung zu Streit und Wutausbrüchen 

  • .30 Impulsiver Typ: emotionale Instabilität und mangelnde Impulskontrolle als wesentliche Charakterzüge; Ausbrüche oftmals als Reaktion auf Kritik

  • .31 Borderline-Typ: emotionale Instabilität und mangelnde Impulskontrolle; Unklarheit über eigenes Selbstbild, Ziele oder innere Präferenzen; chronisches Gefühl innerer Leere; ob selbstverletzendes und suizidales Verhalten; Neigung zu intensiven oder instabilen zwischenmenschlichen Beziehungen bei gleichzeitiger massiver Angst vorm Verlassenwerden

• F60.4 Histrionische PS: Neigung zur Dramatisierung, Selbstinszenierung und Egozentrismus; andauerndes Bedürfnis nach Anerkennung; leichte Beeinflussbarkeit; theatralische, übertriebene oder oberflächliche Affektivität 

• F60.5 Anankastische (zwanghafte) PS: ständige Beschäftigung mit Details, ausgeprägter Perfektionismus, übermäßige Pedanterie; rigides und eigensinniges Denken, beherrscht durch übermäßige Zweifel und Vorsicht sowie übertriebene Gewissenhaftigkeit und Leistungsbezogenheit

• F60.6 Ängstliche (vermeidende) PS: andauerndes Gefühl von Anspannung und Besorgnis sowie Unsicherheit und Minderwertigkeit; Übertriebenes Sorgen um Ablehnung in sozialen Situationen, daher Vermeidung sozialer Kontakte und Aktivitäten

• F60.7 Abhängige (dependente) PS: Unterordnung eigener Wünsche und Bedürfnisse; alleiniges Treffen von Entscheidungen nicht oder kaum möglich; Angst davor, auf sich selbst angewiesen zu sein, daher Unterordnung zur Konfliktvermeidung

• F60.8 Sonstige spezifische PS: beschreibt näher bezeichnete PS (z.B. narzisstische oder passiv-aggressive PS); keine der anderen Kategorien ist zutreffend

• F60.9 nicht näher bezeichnete PS: Subsummierung der n.n.b. PS

• F61.0 Kombinierte PS: Vorliegen von Merkmalen mehrerer F60-Störungen ohne Bestehen eines vorherrschenden Symptombildes

-> im DSM 5 die selben, schizotypisch gibt es aber nur im DSM 5 (nicht im ICD 10), einzige Ausnahme

Paranoide Persönlichkeitsstörung

• übertriebene Empfindlichkeit gegenüber Zurückweisung

• Nachtragen von Kränkungen

• Misstrauen

• Neigung, Erlebtes zu verdrehen, indem neutrale oder freundliche Handlungen anderer als feindlich oder verächtlich missgedeutet werden

• wiederkehrende unberechtigte Verdächtigungen hinsichtlich der sexuellen Treue des Ehegatten oder Sexualpartners

• streitsüchtiges und beharrliches Bestehen auf eigenen Rechten

• überhöhtes Selbstwertgefühl und übertriebene Selbstbezogenheit

Schizoide Persönlichkeitsstörung

• Rückzug von affektiven, sozialen und anderen Kontakten

• übermäßige Vorliebe für Phantasie

• einzelgängerisches Verhalten

• in sich gekehrte Zurückhaltung

• nur begrenztes Vermögen, Gefühle auszudrücken und Freude zu erleben

Dissoziale Persönlichkeitsstörung

• Missachtung sozialer Verpflichtungen

• Eingeschränkte/ Keine Empathie

• zwischen dem Verhalten und den herrschenden sozialen Normen besteht erhebliche Diskrepanz

• Verhalten erscheint durch nachteilige Erlebnisse, einschließlich Bestrafung, nicht änderungsfähig

• geringe Frustrationstoleranz und niedrige Schwelle für aggressives, auch gewalttätiges Verhalten 

• Neigung, andere zu beschuldigen oder vordergründige Rationalisierungen für das Verhalten anzubieten

Emotional instabile Persönlichkeitsstörung

• deutliche Tendenz, Impulse ohne Berücksichtigung von Konsequenzen auszuagieren 

• unvorhersehbare und launenhafte Stimmung

• Neigung zu emotionalen Ausbrüchen und eine Unfähigkeit, impulshaftes Verhalten zu kontrollieren

• Tendenz zu streitsüchtigem Verhalten und zu Konflikten mit anderen, insbesondere wenn impulsive Handlungen durchkreuzt oder behindert werden

• 2 Erscheinungsformen:

  • impulsiver Typus: emotionale Instabilität und mangelnde Impulskontrolle

  • Borderline- Typus: zusätzlich Störungen des Selbstbildes, der Ziele und der inneren Präferenzen; chronisches Gefühl von Leere; intensive, aber unbeständige Beziehungen; Neigung zu selbstdestruktivem Verhalten mit parasuizidalen Handlungen und Suizidversuchen

Borderline-Persönlichkeitsstörung

• handlungssteuernde negative Grundannahmen: „Ich bin nichts wert, ich bin der letzte Dreck, bin schuldig und verdammenswert“

• z.T. fragmentiertes, psychosenahes Denken

• 70-75% aller Patienten vollziehen regelmäßig selbstschädigende Handlungen

• Suizidrate zwischen 8 und 10%

• ca.75% der Patienten mit Borderline-Störungen sind weiblich

• 5x häufiger bei biologischen Verwandten ersten Grades

Histrionische Persönlichkeitsstörung

• oberflächliche und labile Affektivität

• Dramatisierung

• theatralischer, übertriebener Ausdruck von Gefühlen

• Suggestibilität, Egozentrik, Genusssucht, Mangel an Rücksichtnahme, erhöhte Kränkbarkeit

• dauerndes Verlangen nach Anerkennung, äußeren Reizen und Aufmerksamkeit

Zwanghafte Persönlichkeitsstörung

• Perfektionismus

• Übertriebene Gewissenhaftigkeit

• ständige Kontrollen

• Halsstarrigkeit, Vorsicht und Starrheit

• Es können beharrliche und unerwünschte Gedanken oder Impulse auftreten, die nicht die Schwere einer Zwangsstörung erreichen

Ängstliche (Vermeidende) PS

• Gefühle von Anspannung und Besorgtheit

• Unsicherheit

• Minderwertigkeit

• andauernde Sehnsucht nach Zuneigung und Akzeptanz

• Überempfindlichkeit gegenüber Zurückweisung und Kritik mit eingeschränkter Beziehungsfähigkeit

• Überbetonung potentieller Gefahren oder Risiken alltäglicher Situationen bis zur Vermeidung bestimmter Aktivitäten

Abhängige Persönlichkeitsstörung

• verlassen sich bei kleineren oder größeren Lebensentscheidungen passiv auf andere Menschen

• große Trennungsangst

• Gefühle von Hilflosigkeit und Inkompetenz

• Neigung, sich den Wünschen älterer und anderer unterzuordnen

• Versagen gegenüber den Anforderungen des täglichen Lebens

• bei Schwierigkeiten besteht die Tendenz, die Verantwortung anderen zuzuschieben

• Besondere Herausforderung: Persönlichkeitsstörungen als ich-syntone Störungen 

• Erlebens- und Verhaltensmuster von Betroffenen als passend und zur Person zugehörig wahrgenommen

• Betroffene erleben Symptome häufig nicht als auffällige oder störende Verhaltensweisen

• Symptomatik als wesentliches, stabiles Element der Persönlichkeit

-> für Betroffene nur schwer als Störung erkennbar

• Ich-Syntonie der Symptomatik erschwert Identifikation auf Grundlage von Selbstauskünften

• Empfehlung für Grundlage der Diagnosestellung:

• Einsatz von Screening-Fragebogen (zur Erfassung relevanter Symptome aus Patientensicht)

• anschließend zusätzlich (halb-)strukturiertes Interview

• Interviewer macht sich Bild von Symptomatik anhand von Selbstauskunft und Verhaltensbeobachtung (falls möglich: Einbezug von Auskünften Dritter)

• (Strukturierte) Interviews

  • SCID-5-PD (Beesdo-Baum et al., 2019)

  • IDCL für Persönlichkeitsstörungen (Bronisch et al., 1995)

• Selbstbeurteilungsfragebögen

  • Persönlichkeits-Stil und -Störungsinventar (PSSI, Kuhl & Kazen, 1997)

  • Borderline-Persönlichkeitsinventar (Leichsenring, 1997)

  • Narzissmusinventar (Deneke & Hilgenstock, 1989)

  • Personality Diagnostic Questionnaire (Hyler et al., 1983)

  • Psychopathy Checklist-R (Hare, 1991)

• Punktprävalenz PS gesamt: ca. 10% § BPS- Punktprävalenz 1% (ABER: 22% in psychiatrischen Kliniken; 12% der ambulanten Patienten)

• Geschlechterverteilung gleich, jedoch erhebliche Geschlechtsunterschiede bei spezifischen Persönlichkeitsstörungen

• Altersverteilung: Tendenz zur Abnahme im Alter

• Stadtbevölkerung und sozial schwächere Schichten häufiger betroffen

• hohe Komorbidität der Persönlichkeitsstörungen untereinander und mit anderen psychischen Störungen

• unterschiedliche Suizidhäufigkeit (Borderline: fast 10%; paranoide PS: unter 1%)

• Auftreten von PS definitionsgemäß erstmals in Kindheit, Adoleszenz oder frühem EA; kennzeichnend: stabiler zeitlicher Verlauf

• Aktuelle Untersuchungen: Bedeutsame Unterschiede zwischen einzelnen PS-Subtypen bzgl. der langfristigen Remissionsraten (40–60% innerhalb von 2 Jahren)

• Generell: sinkende Prävalenzraten von PS mit zunehmendem Alter

• Kriterien für gesamtes Störungsbild nicht mehr vollständig erfüllt

• Dennoch: Bestehen bleiben einiger (meist affektiver) Merkmale der PS

• Ausprägungsgrad abhängig von Passung an aktuelle Lebensumstände

• bei BPS weisen 90% der Patienten symptomatische Remission innerhalb von 10 Jahren auf, ABER nur bei 50% liegt sowohl eine symptomatische Remission als auch eine psychosoziale Genesung vor (Zanarini, 2010)

• 80% der BPS-Patienten erfüllen Kriterien eines guten Funktionsniveaus

• 30% sind in der Lage, in Vollzeit zu arbeiten

• persönliche Leistungsfähigkeit im Alltag bleibt erheblich eingeschränkt

• Deshalb im Langzeitverlauf Wert auf soziale Integration außerhalb des psychiatrischen Versorgungssystems legen

-> Interaktion biologischer und psychosozialer Faktoren: individuell unterschiedlicher Beitrag einzelner Faktoren zur Prädisposition für PS, zur Auslösung u. Aufrechterhaltung

Biologisch relevante Faktoren:

• Genotyp: Erblichkeitseinflüsse von bis zu 60% für PS Vorhandensein im Allgemeinen; Nachweis genetischer Einflüsse bei nur 3 Störungsbildern (dissoziale, schizotypische und selbstunsichere PS) (Fiedler, 2006)

• prä-, peri-, postnatale Komplikationen

• Temperament (ängstlich-vermeidend, impulsiv oder emotional instabil)

• Erkrankungen des ZNS; neurophysiologische Funktionsstörungen

Psychosozial relevante Faktoren:

• (frühe u. lang anhaltende) traumatische Lebensereignisse

• Missbrauch (sexuelle Gewalterfahrung: ca. 65 %; körperliche Gewalterfahrungen: ca. 60 %; schwere Vernachlässigung: ca. 40 %)

• Interpersonelle Stressoren

• Erziehungsstil (überbehütend o. ablehnend bis feindselig)

• Positive Familienanamnese bzgl. Angststörungen, Depression u. Suizidalität

• Mangel an sozialer Unterstützung

• Behandlungsziel: möglichst realitäts- und gegenwartsnahe Therapie der aus PS resultierenden Einschränkungen

• Behandlungsplanung anhand klarer Regeln: Behandlungshierarchie (Bohus et al.,1999)

1. Behandlung akuter Suizidalität o. Fremdgefährdung

2. Behandlung allgemeiner therapiegefährdender Faktoren

3. Behandlung der Störungen der Verhaltenskontrolle

4. Behandlung von Störungen des emotionalen Erlebens

5. Hilfestellungen bei Problemen der Lebensgestaltung

• Psychoedukation: offene Kommunikation u. wertschätzende Aufklärung wichtig für Entwicklung von plausiblem Erklärungsmodell; therapeutische Beziehungsgestaltung: zentrale Voraussetzung für Veränderungen

• Nach KVT am häufigsten angewendete Verfahren zur Behandlung von PS

• Aufmerksamkeitsfokus verstärkt auf allgemeine Persönlichkeitsstruktur gerichtet

• Wichtige Ansätze:

  • Mentalisierungsbasierte PT (Mentalisazation-based Treatment (MBT); Allen & Fonagy, 2009; Bateman & Fonagy, 2008)

  • Übertragungsfokussierte PT (Transference-focused Psychotherapy (TFP); Clarkin, Yeomans & Kernberg, 2001)

• Metaanalyse (Leichsenring & Leibing, 2003): Nachweis der Effektivität psychodynamisch orientierter Therapien zur Behandlung von PS

  • Größere Behandlungseffekte gegenüber KVT assoziiert mit längerer Behandlungsdauer

• keine Evidenz für Wirksamkeit einer pharmakotherapeutischen Behandlung -> kein Präparat ist in dieser Indikation zugelassen

• klinische Realität: 85% der Patienten mit einer BPS nehmen mindestens 1 Psychopharmakon ein, davon 20% sogar mindestens vier Präparate

• Empfehlung: nur in Einzelfällen symptomorientiert und zeitlich begrenzt verordnen (off-label- Therapie z.B. in Krisensituationen)