3.1 Somatoforme Störungen und dissoziative Störungen

Unter den somatoformen Störungen werden eine Reihe klinischer Störungsbilder subsumiert, deren Hauptmerkmal, die exzessive, sorgenvollen Beschäftigung mit körperlichen Empfindungen oder der eigenen Gesundheit darstellen

Häufig zeigen sich bei Betroffenen körperliche Symptome (z. B. Rücken- und Kopfschmerzen oder Lähmungserscheinungen), für die aus ärztlicher Sicht keine hinreichende physiologische Ursache gefunden werden kann.

Um die Diagnose einer somatoformen Störung vergeben zu können, müssen die Beschwerden…

• über mindestens ein halbes Jahr anhalten

• und zu subjektivem Leiden oder einer starken Beeinträchtigung in der Lebensführung der Betroffenen führen, z. B. im sozialen oder beruflichen Kontext.

• Die Diagnose kann auch dann vergeben werden, wenn organische Krankheitsfaktoren vorliegen.

  • Dies ist der Fall, wenn das Ausmaß der Beeinträchtigung oder die Art der Beschwerden darüber hinausgehen, was üblicherweise bei dem vorliegenden organischen Befund zu erwarten wäre

Eine bedeutsame Abgrenzung stellt die sog. Simulation dar, bei der körperliche Beschwerden von den Betroffenen mit einer offensichtlichen Motivation vorgetäuscht werden, um z. B. Gesundheitsleistungen in Anspruch zu nehmen

• körperliches Schonverhalten,

• Einnahme von Medikamenten,

• erhöhte Inanspruchnahme medizinischer Versorgungssysteme und häufige Arztwechsel („Doctor Shopping“ bzw. „Doctor Hopping“).

ICD-10:

Unterform der Hypochondrie

DSM-5:

Zwangsstörungen und verwandten Störungen

(Da Personen häufig repetitive Verhaltensweisen oder Gedanken bezogen auf ihr äußeres Erscheinungsbild aufweisen, die an eine Zwangsstörung erinnern)

• Zu den Kernmerkmalen der Somatisierungsstörung zählen multiple, wiederholt auftretende und häufig wechselnde körperliche Beschwerden, die über einen Zeitraum von mind. zwei Jahren anhalten.

• In den meisten Fällen liegt eine lange und komplizierte Krankheitsgeschichte vor, da die Patienten von einer medizinischen Ursache ihrer Symptomatik überzeugt sind und häufig viele verschiedene (Fach-)Ärzte aufsuchen

Die undifferenzierte somatoforme Störung ist, in Abgrenzung zu der Somatisierungsstörung, durch eine kürzere Störungsdauer (sechs Monate nach ICD-10) und eine insgesamt weniger stark ausgeprägte Symptomatik gekennzeichnet.

Personen mit hypochondrischer Störung zeigen eine stark ausgeprägte Angst davor, unter einer schweren körperlichen Erkrankung (z. B. Krebs, Herzerkrankung, neurologische Erkrankung) zu leiden

• Manche Betroffene zeigen ein ausgeprägtes Vermeidungsverhalten und konsultieren nur sehr selten einen Arzt

• während andere Arztbesuche zur Rückversicherung und Beruhigung nutzen.

• Trotz gegenteiliger medizinischer Befunde führt die ärztliche Rückversicherung jedoch nicht zu einer Besserung der Symptomatik, sondern trägt zur deren Aufrechterhaltung bei.

Personen mit einer körperdysmorphen Störung beschäftigen sich intensiv und anhaltend mit vermeintlichen körperlichen Makeln, wobei diese von Außenstehenden nicht, bzw. nicht in diesem Ausmaß, nachvollzogen werden können

Patienten mit einer chronischen Schmerzstörung erleben schwere Schmerzen in einem Körperteil über einen Zeitraum von mindestens sechs Monaten, ohne dass eine adäquate, organmedizinische Ursache vorhanden ist

Es wird vielmehr angenommen, dass der körperliche Schmerz mit emotionalen Konflikten oder psychosozialen Problemen verbunden ist.

• Die Konversionsstörung kennzeichnet sich durch das vermeintliche Vorliegen neurologischer Symptome, z. B. in Form von Krampfanfällen, Verlust des Seh- oder Gehvermögens, ohne dass eine medizinische Ursache vorhanden ist

• Auch wenn die Betroffenen kein bewusstes Wissen darüber haben, dass sie eigentlich sehen oder gehen können, zeigen indirekte Messmethoden, dass die entsprechenden Fähigkeiten intakt sind

• Somatisierungststörung

• Undifferenzierte somatoforme Störung

• Hypochondrische Störung

• Körperdysmorphe Störung

• Chronische Schmerzstörung

• Konversionsstörung

Somatoforme Störungen zählen neben Depressionen und Angststörungen zu den häufigen psychischen Störungen

• Die höchsten Lebenszeitprävalenzen zeigen sich für die Schmerzstörung (10–15 %) und für die undifferenzierte somatoforme Störung (9 %)

• Im Gegensatz dazu sind die Prävalenzen für die Somatisierungsstörung, die Hypochondrie und die Konversionsstörung mit ca. 1 % deutlich geringer.

• Für die körperdysmorphe Störung wird die Lebenszeitprävalenz auf knapp 2 % geschätzt

• Für die somatoformen Störungen (v. a. Somatisierungsstörung) im Allgemeinen gilt, dass Frauen ca. doppelt so häufig betroffen sind wie Männer.

• Von der hypochondrischen Störung sind Männer und Frauen hingegen gleich häufig betroffen

Im Hinblick auf die Ätiologie der somatoformen Störungen wird ein multifaktorielles Entstehungsmodell postuliert.

Die ätiologischen Faktoren können sich in ihrer Gewichtung und in ihrem zusammenwirken bezüglich der einzelnen Unterformen unterscheiden

Bei der Konversionsstörung spielen soziale und kulturelle Faktoren eine recht große Rolle:

In türkischstämmigen Familien ist es beispielsweise häufig so, dass körperliche Beschwerden sozial akzeptiert sind, wohingegen psychische Erkrankungen abgelehnt werden

Wie erklärt die neurobiologische Ebene die Ätiologie der somatoformen Störungen?

• Auf neurobiologischer Ebene wurden verschiedene Hinweise für die Bedeutung der anterioren Insula und des anterioren cingulärenKortex(engl. anterior cingular cortex, kurz: ACC) im Hinblick auf das verstärkte Erleben körperlicher Empfindungen gefunden

  • Diese Hirnregionen sind auch aktiv, wenn psychische Schmerzen erinnert werden, z. B. bei einer Trennung.

Die anteriore Insula ist der vordere Teil der Inselrinde

Der vordere Teil des cingulären Kortex, der bei einer Reihe autonomer Funktionen von Bedeutung ist, nennt sich anteriorer cingulärer Kortex.

Rief und Barsky (2005) verstehen somatoforme Störungen primär als Störungen der Wahrnehmung körperlicher Signale.

• Dem Modell der neuronalen Filterstörung zufolge werden körperliche Empfindungen durch einen internen Mechanismus gefiltert und gelangen normalerweise nur selten ins Bewusstsein.

• Dies liegt daran, dass die kognitiven Ressourcen, die uns Menschen zur Verfügung stehen, beschränkt sind.

• Die hohe Anzahl körperlicher Empfindungen, die permanent durch die afferenten Bahnen des peripheren Nervensystems entsteht, kann nicht vollständig verarbeitet werden.

• Während die meisten Körperempfindungen somit bei gesunden Personen nicht ins Bewusstsein gelangen, werden dieselben Körperempfindungen bei Personen mit somatoformen Symptomen nicht oder nicht ausreichend gefiltert.

• verschiedene Faktoren können zu einer Störung der kortikalen Wahrnehmung physiologischer Reize führen (abb s 71)

Die neuronale Filterstörung basiert auf der Vorstellung eines internen Mechanismus, der körperliche Empfindungen nach ihrer Bedeutsamkeit filtert.

Vom Sinnesorgan zum Gehirn/Rückenmark ziehende Nervenbahnen werden als afferente Bahnen bezeichnet

Dissoziative Phänomene sind grundsätzlich nichts Pathologisches und zeigen sich bei allen Menschen z. B. in Form von Tagträumen oder Dämmerzuständen

Eine dissoziative Störung liegt dann vor, wenn die Integration mentaler Prozesse stark beeinträchtigt ist.

Sie nehmen sich und ihre Umgebung stark verändert wahr, können sich teilweise nicht an persönliche Ereignisse erinnern oder weisen verschiedene Persönlichkeiten bzw. Persönlichkeitszustände auf

Häufig stehen belastende Erfahrungen in Form von traumatischen Ereignissen in direktem Zusammenhang mit dem Auftreten der dissoziativen Symptomatik.

Die Depersonalisations- und die Derealisationsstörungen sind gekennzeichnet durch verschiedene Veränderungen im Hinblick auf die Wahrnehmung der eigenen Person oder der Umgebung.

• Bei der Depersonalisation erlebt sich die betroffene Person selbst als unwirklich und losgelöst von den eigenen Gedanken, Gefühlen, Wahrnehmungen, Handlungen oder dem eigenen Körper

  (z. B. gestörtes Zeitempfinden; unwirkliches Selbst; emotionales Abgestumpftsein).

• Betroffene berichten bspw. davon, dass sie das Gefühl haben, für eine gewisse Zeit über dem eigenen Körper zu schweben

• Die dissoziativen Zustände werden so erlebt, als ob die Umwelt verändert sei

• Im Gegensatz zu Personen mit psychotischen Symptomen ist das Gefühl für das, was real ist und was nicht, noch vorhanden

Verzerrungen in der Wahrnehmung der Realität (z. B. Halluzinationen, Wahn) werden zu den psychotischen Symptomen gezählt.

• Bei der dissoziativen Amnesie können sich die Betroffenen zeitweise nicht an bestimmte persönliche Erfahrungen/Daten erinnern, ohne dass dies organisch eine Begründung findet.

• Sehr selten kann auch eine vollständige Amnesie vorliegen, die das ganze bisherige Leben der Personen betrifft

• Die Amnesie tritt häufig nach einer extremen Belastungssituation, z. B. nach einem traumatischen Ereignis, wie einem Unfall, auf.

• Wissenschaftliche Arbeiten zeigen, dass nur der Teil des Gedächtnisses betroffen zu sein scheint, in dem persönlich erlebte Ereignisse gespeichert werden: das episodische oder auch autobiografische Gedächtnis

• Gedächtnisverlust, der umfassender ist als bei der dissoziativen Amnesie.

• Zusätzlich kommt es dazu, dass betroffene Personen ihr Zuhause verlassen und in einigen Fällen eine neue Identität (Name, Wohnort, Arbeitsplatz) inklusive veränderter Persönlichkeitseigenschaften annehmen.

• Während der Fugue verhalten sich die Betroffenen nach außen normal und weitestgehend unauffällig.

  Ihr Gedächtnisverlust ist ihnen nicht bewusst

Der Begriff Fugue stammt aus dem Französischen und bedeutet Flucht.

Laut DSM-5 treten bei Personen mit dissoziativer Identitätsstörung mind. zwei oder mehr unterscheidbare Persönlichkeiten bzw. Persönlichkeitszustände auf

• früher bezeichnet als „multiple Persönlichkeitsstörung“, siehe ICD-10

• In manchen Kulturen wird für dieses Phänomen auch der Begriff der Besessenheit verwendet

Die DIS stellt die komplexeste Form der dissoziativen Störungen dar, da bei ihr alle Symptome der anderen dissoziativen Störungen auftreten können.

• Zum einen liegt eine Diskontinuität im Bewusstsein bezüglich des Ich-Gefühls (Einheit) und des eigenen Handelns vor.

• Damit einher gehen Veränderungen des Affekts, Verhaltens, Bewusstseins, Gedächtnisses, der Wahrnehmung, des Denkens und/oder sensorisch-motorischer Funktionen.

• Von außen kann ein Wechsel verschiedener Identitäten bzw. Persönlichkeitszustände beobachtet werden oder er wird von Betroffenen selbst wahrgenommen.

• Einhergehend mit den Identitätswechseln treten bei Betroffenen wiederholt Erinnerungslücken auf, die über normale Vergesslichkeit hinausgehen.

Die DIS geht häufig mit weiteren psychischen Störungen, v. a. mit PTBS und depressiven Störungen, einher.

Die DIS-Diagnose löst immer wieder Diskussionen aus; vor allem über die Entstehung der Symptome wurde in der Fachwelt kontrovers debattiert

• Genaue Angaben zur Prävalenz und die Diagnose dissoziativer Störungen gestalten sich schwierig.

• Laut einer Untersuchung von Ross (1991) liegt die Lebenszeitprävalenz…

  • dissoziative Amnesie bei 7 %

  • Depersonalisationsstörung bei ca. 2,4 %

  • dissoziative Identitätsstörung ca.1%

  • die dissoziative Fugue 0,2 %

1. Depersonalisations- und Derealisationsstörung

2. Dissoziative Amnesie

3. Dissoziative Fugue

4. Dissoziative Identitätsstörung (DIS)

• Dalenberg und Kollegen (2012) sehen traumatische Ereignisse, wie z. B. sexuellen oder physischen Missbrauch, ängstigendes Elternverhalten oder das Verlassenwerden durch einen Elternteil, als auslösende Faktoren für eine DIS an.

• Diesem Ansatz zufolge werden traumatische Erinnerungen aus der Kindheit ins Unbewusste verdrängt und können im Erwachsenenalter wiederentdeckt werden.

• Das menschliche Gedächtnis unterliegt Verzerrungen und kann unter Einfluss verschiedener Faktoren (z. B. Hypnose) fehlerhafte Erinnerungen produzieren

• Somit sollten wiederentdeckte Erinnerungen an traumatische Ereignisse sehr genau exploriert werden, v. a. im Hinblick auf die Umstände der Wiederentdeckung

  (z. B. intensive Beschäftigung mit einem möglichen sexuellen Missbrauch als Erklärung für aktuelle psychische Probleme auf Basis von populärwissenschaftlichen Veröffentlichungen, Internetforen etc.)

• Problematisch kann es sein, wenn der Therapeut starkes Interesse an den verschiedenen Persönlichkeitszuständen und möglichem Missbrauch in der Kindheit zeigt und diese somit auf subtile Art verstärkt

• Dem soziokognitiven Modell (Lynn et al. 2014) zufolge müssen neben den traumatischen Erlebnissen weitere Faktoren berücksichtigt werden, die zur Entstehung einer DIS beitragen.

• Obwohl die Entstehung der DIS somit u. a. mit suggestiven Einflüssen (siehe Abbildung S.73!) in Verbindung gebracht werden kann, wird nicht von einer absichtlichen Täuschung durch Betroffene ausgegangen.

Eine Studie mit elf Probanden zeigte bspw. unterschiedliche psychobiologische Charakteristika (z. B. Herzrate, Blutdruck) für die verschiedenen Persönlichkeitszustände bei DIS und lieferte somit Hinweise für separate neuronale Netze bei betroffenen Personen