4.2 Psychotische Störungen und Schizophrenien

• primär durch eine fehlerhafte Wahrnehmung der Realität (z. B. Wahn)

• formale Denkstörungen

• Ich-Störungen

• Veränderungen des Affekts und der Motorik kennzeichnet

Die dissoziative Identitätsstörung:

• Im Alltagsgebrauch wird das Auftreten verschiedener Persönlichkeiten innerhalb einer Person häufig fälschlicherweise als Schizophrenie bezeichnet anstatt als dissoziative Identitätsstörung

Positive, Negative und Desorganisierte Symptome

• Halluzinationen werden häufig als das zentrale Merkmal schizophrener Störungen angesehen

• Patienten mit Schizophrenie können jedoch eine Bandbreite verschiedener psychischer Beeinträchtigungen aufweisen

• Zudem treten Halluzinationen auch bei anderen psychischen Störungen (z. B. bipolare Störung, Substanzmissbrauch) und manchmal auch bei gesunden Personen nach einem belastenden Lebensereignis (z. B. Tod des Partners) auf

Symptome, die im Folgenden beschrieben werden, sind dadurch gekennzeichnet, dass mehr wahrgenommen oder erlebt wird als in der Realität vorhanden ist.

• Halluzinationen

• Wahn (Ich-Störungen)

• Formale Denkstörungen

Negative Symptome sind dadurch kekennzeichmet, dass bei Betroffenen im Vergleich zu gesunden Personen ein Mangel auf versch Ebenen vorliegt.

• Allogie (Sprachverarmung)

• Anhedonie

• Affektverflachung

• Asozialität

• Apathie (Teilnahmslosigkeit, Gleichgültigkeit)

Diese Symptomgruppe umfasst desorganisierte Sprech- und Verhaltensweisen.

• bizarre Verhaltensweisen

• Desorganisierte Sprechweise

• Körperliche Vernachlässigung

• Das Wahrnehmen von Reizen, ohne dass eine physikalische Reizgrundlage vorliegt, wird als Halluzination bezeichnet

• Halluzinationen können sich auf alle Sinnesmodalitäten beziehen

• Die am häufigsten auftretenden Halluzinationen sind akustischer Art

  • Einige Betroffene hören bspw. ihre eigenen Gedanken, die von einer anderen Stimme ausgesprochen werden, während andere streitende/dialogisierende Stimmen, kommentierende oder befehlende Stimmen wahrnehmen

  • Das fortwährende Hören der Stimmen erhöht bei vielen Betroffenen den Leidensdruck erheblich und kann mitunter lebensbedrohlich sein, z. B.wenn die Stimmen der Person befehlen, von einer Brücke zu springen

  • Darüber hinaus können die akustischen Halluzinationen auch non-verbaler Art sein (z. B. Geräusche, wie Zischen oder Klirren).

• Bei den Wahnideen handelt es sich um objektiv falsche Überzeugungen

• Betroffene Personen sind bspw. davon überzeugt, von anderen mit Wanzen abgehört, bedroht oder verfolgt zu werden (Verfolgungswahn).

• Bei dem sog. Beziehungswahn werden äußere Geschehnisse fälschlicherweise so interpretiert, als würden sie mit der eigenen Person in direktem Zusammenhang stehen

  • Eine betroffene Person nimmt etwa an, dass der Mord in einer Krimiserie bedeutet, dass sie bald sterben wird

• Weitere, häufig auftretende Wahnideen sind z. B. Liebes-, Verarmungs-, Schuld- und Größenwahn

• Wahnvorstellungen bei Schizophrenie häufig bizarrer, magisch-mystischer Natur sind

• Betroffene berichten vermehrt von paranormalen Erscheinungen, außerirdischen Gestalten oder besonderen Fähigkeiten

• Bei den Ich-Störungen werden Gefühle, Gedanken, der eigene Körper oder die Umgebung als fremdartig wahrgenommen (z. B. Depersonalisation/Derealisation)

• Betroffene glauben bspw., dass ihre Gedanken nicht ihre eigenen sind, sondern von außen ins Bewusstsein eingegeben werden (Gedankeneingebung)

• Zudem kann die Überzeugung vorliegen, die eigenen Gedanken würden aus dem Bewusstsein „gestohlen“ (Gedankenentzug) oder könnten von anderen gehört werden (Gedankenausbreitung)

• Ich-Störungen werden im DSM-5 zu den Symptomen des Wahns gezählt

• Verhaltensdefizite

• sozialer Rückzug

• verminderter Antrieb

• Anhedonie (d. h. Unfähigkeit, Lust oder Freude zu empfinden)

• verflachter Affekt und Alogie (z. B. vage Sprache)

• Betroffene Personen ziehen sich von anderen zurück und vernachlässigen ihre Körperhygiene

• Ihnen fehlt häufig die Energie sowie das Interesse, alltägliche Aufgaben zu bewältigen (Apathie)

• Zudem zeigt sich bei ca. zwei Dritteln der Betroffenen ein verflachter Affekt:

  • Das Gesicht ist unbewegt, der Blick starr und die Stimme tonlos.

  • Bereits in den 1990er-Jahren konnte jedoch festgestellt werden, dass sich auf der physiologischen Ebene (hier: Hautleitfähigkeit) weiterhin Reaktionen auf emotionale Reize bei Betroffenen finden lassen

• Die Anhedonie zeigt sich bei Betroffenen v. a. bei der Aussicht auf ein angenehmes Ereignis (z. B. leckeres Essen, Sex etc.), nicht jedoch während des Ereignisses selbst

• Verschiedene Störungen des normalen Denkablaufs werden als formale Denkstörung bezeichnet

• Diese spiegelt sich in der sprachlichen Ausdrucksweise der Betroffenen wider

• Betroffene

  • denken deutlich langsamer (Denkverlangsamung)

  • brechen Gedanken ab (Gedankenabreißen)

  • können keine neuen Gedanken generieren (Gedankenarmut)

  • Können wesentliche Inhalte nicht von unwesentlichen trennen (umständliches Denken)

• Weitere Phänomene sind

  • sprunghaftes Denken (assoziativ gelockertes Denken)

  • zerfahrenes Denken (inkohärentes Denken)

  • Schizophasie

Das Auftreten sinnloser Wort- und Silbengemische wird als Schizophasie bezeichnet.

• Desorganisierte Verhaltensweisen sind etwa das Sammeln von Abfällen oder das Hamstern von Lebensmitteln

• Betroffene können ihr Verhalten nicht mehr ordnen und den gesellschaftlichen Normen anpassen

• Hierzu zählt auch die Katatonie:

  • Betroffene führen bestimmte, sonderbare Bewegungsabfolgen aus, die scheinbar ein Ziel verfolgen

  • Manche zeigen ein deutlich überhöhtes Aktivitätsniveau, während andere sich gar nicht mehr bewegen und mitunter mehrere Stunden in einer bestimmten Position verbleiben (katatoner Stupor)

• Es zeigt sich außerdem das Phänomen der wächsernen Biegsamkeit: Betroffene können von außen in eine bestimmte Position gebracht werden, in der sie dann für lange Zeit verharren

Die Katatonie ist ein psychomotorisches Syndrom, bei dem unnatürliche Haltungen/Verhaltensweisen auftreten.

In welche Subtypen (inkls Kriterien) unterteilt das DSM-5 die Schiophrenie?

A-,B- und C Kriterien:

1. A) Zwei (oder mehr) der folgenden Symptome, jedes bestehend für einen erheblichen Teil einer einmonatigen Zeitspanne (oder kürzer, wenn erfolgreich behandelt). Mindestens eines dieser Symptome muss (1), (2) oder (3) sein.

   1. Wahn.

   2. Halluzinationen.

   3. Desorganisierte Sprechweise (z. B. häufiges Entgleisen oder Zerfahrenheit).

   4. Grob desorganisiertes oder katatones Verhalten.

   5. Negativsymptome (z. B. verminderter emotionaler Ausdruck)

   B) […] Eine oder mehrere zentrale Funktionsbereiche wie Arbeit, zwischenmenschliche Beziehungen oder Selbstfürsorge deutlich unter dem Niveau, das vor dem Beginn erreicht wurde […]

   C) Zeichen des Störungsbildes halten durchgehend für mindestens 6 Monate an. Diese 6-monatige Periode muss mindestens einen Monat mit Symptomen (oder weniger, falls erfolgreich behandelt) umfassen, die das Kriterium A (d. h. floride Symptome) erfüllen, und kann Perioden mit prodromalen oder residualen Symptomen einschließen“

• Paranoide Schizophrenie (F20.0)

• Hebephrene/ desorganisierte Schizophrenie (F20.1)

• Katatone Schizophrenie (F20.2)

• Bei der paranoiden Schizophrenie tritt ein krankhaftes Misstrauen auf

• Das Hauptmerkmal der paranoiden Schizophrenie bilden ausgeprägte Wahnvorstellungen

  • meist Verfolgungs- oder Beziehungswahn

  • Betroffene setzen z. B. das, was sie im Fernsehen sehen oder in der Zeitung lesen, mit sich selbst in Beziehung

• Diese Wahnvorstellungen werden von akustischen und visuellen Halluzinationen begleitet

• Betroffene geraten häufig in Konflikte:

  • Sie sind streitsüchtig

  • zornig

  • manchmal auch gewalttätig

  • Im Umgang mit anderen wirken sie steif und förmlich, wobei die emotionale Schwingungsfähigkeit erhalten bleibt

• Veränderungen des Gemüts-/Gefühlszustands stehen im Vordergrund der hebephrenen Schizophrenie

• Die Symptome der hebephrenen Schizophrenie sind diffus und drücken sich bspw. durch eine desorganisierte Sprechweise aus

• Der Affekt kann verflacht oder labil sein, d. h. sich plötzlich und ohne Grund verändern

• Auch das Verhalten der Betroffenen ist nicht zielgerichtet und ergibt von außen betrachtet oftmals keinen Sinn

• Ein weiteres Merkmal dieses Typus ist das Vernachlässigen der Körperhygiene:

  • Betroffene duschen nicht mehr

  • wechseln die Kleidung über mehrere Tage nicht

  • putzen sich nicht mehr die Zähne

• Bei diesem Typus zeigen sich vorwiegend die bereits beschriebenen motorischen Störungen (z. B. katatoner Stupor)

• Hinzu kommt, dass Betroffene nachsprechen, was andere sagen (Echolalie) und im Erregungszustand unruhig hin und her laufen sowie ununterbrochen und zusammenhanglos sprechen

• Es ist schwer, mit den Betroffenen zu kommunizieren

• Intrapsychische Vorgänge bleiben anderen Personen daher meist verborgen

Bei ca 0,4-0,7%

• Das höchste Risiko, an einer Schizophrenie zu erkranken, weisen Personen auf, die zwischen 20 und 35 Jahre alt sind

• Studien mit klinischen Stichproben zeigen, dass etwa 10 % der schizophrenen Störungen zwischen 14 und 20 Jahren und 42 % zwischen 21 und 30 Jahren entstehen

Mit einem schlechteren Verlauf

• Bei Frauen fällt die Inzidenz etwas geringer aus

• Allerdings zeigt sich bei Frauen ein zweiter Höhepunkt der Störungsentstehung in der Mitte des Lebens

• Laut der APA (2013) zeigen sich erhöhte Komorbiditätsraten für substanzbezogene Störungen bei Personen mit Schizophrenie

• Des Weiteren zeigen sich häufig Formen von Angst- und Zwangsstörungen

• In manchen Fällen liegt vor dem Beginn der Schizophrenie bereits eine schizotypische oder paranoide Persönlichkeitsstörung vor

• Die Lebenserwartung ist geringer als in der Allgemeinbevölkerung

  • u. a. aufgrund von medizinischen Erkrankungen (z. B. Diabetes, kardiovaskuläre Erkrankungen) und Vernachlässigung der Gesundheitsvorsorge durch Betroffene (z. B. Früherkennung von Krebserkrankungen)

  • Die Schizophrenie geht außerdem mit einem höheren Mortalitätsrisiko einher:

    • Ungefähr 20 % der Betroffenen begehen einen oder mehrere Suizidversuche

    • 5–6 % sterben durch einen Suizid

Der prototypische Verlauf einer Schizophrenie kann in drei Phasen unterteilt werden:

1. Prodromalphase

   • es zeigt sich meist eine Reihe von unspezifischen Symptomen, zu denen z. B. Ängste, Schlafstörungen, Depressionen und sozialer Rückzug gehören

   • In den meisten Fällen lassen sich Reduktionen im Leistungsniveau der betroffenen Person erkennen

   • Erkrankt eine Person im jungen bis mittleren Erwachsenenalter, dann liegt oftmals eine Prodromalphase von etwa fünf Jahren vor

2. Akute bzw floride Phase

   • es zeigen sich die bereits beschriebenen positiven Symptome sowie desorganisierte Denk- und Verhaltensweisen bei den Betroffenen

3. Residualphase

   • Hier zeigen sich vornehmlich die Negativsymptome der Schizophrenie

• Nur bei wenigen Personen zeigt sich ein plötzlicher Beginn der Schizophrenie

• Ungefähr 25 % der Betroffenen erleben nur eine akute psychotische Episode

• Bei den meisten kommt es jedoch zu wiederholten floriden Episoden, zwischen denen manche Betroffene zu ihrem vorigen Leistungsniveau zurückkehren können

• Bei der Hälfte der Patienten zeigen sich mehrere Episoden und zwischen den Phasen unterschiedlich starke Einschränkungen in der Lebensführung

• Einige Patienten erleben dauerhaft psychotische Symptome

1. Welche Faktoren gehören zur Ätiologie der Schizophrenie?

   1. genetische Faktoren

2. Störungen des Neurotransmitter-Haushalts

3. Störungen der Gehirnstruktur und -funktion

4. Schwangerschafts-/ Geburtskomplikationen

5. Psychosoziale Einflüsse und weitere Einflüsse

6. Entwicklingspsychologische Faktoren

7. Multifaktorielle Entstehungsmodelle

• Eine Vielzahl von Studien konnte mittlerweile belegen, dass genetische Faktoren eine große Rolle bei der Entstehung einer Schizophrenie spielen

• Während das Erkrankungsrisiko in der allgemeinen Bevölkerung bei weniger als 1 % liegt, zeigt sich sowohl für Geschwister (7,3 %), als auch für zwei- (12,08 %) und eineiige Zwillinge (44,30 %) ein deutlich erhöhtes Risiko

• Die sog. Dopamin-Exzess-Hypothese wurde bereits in den 1960er-Jahren aufgestellt

• In der Behandlung schizophrener Patienten zeigte sich, dass die Gabe von Medikamenten, die Dopamin hemmen, zu einer Verbesserung der psychotischen Zustände führte

• Evidenz für einen Überschuss an Dopamin konnte v. a. für die mesolimbische Dopaminbahn gezeigt werden

• Es wird jedoch mittlerweile angenommen, dass es sich bei der mesokortikalen Dopaminbahn gegenteilig verhält:

  • Eine unterdurchschnittliche Dopaminaktivität im präfrontalen Kortex könnte Forschungsergebnissen zufolge für die Negativsymptome der Schizophrenie verantwortlich sein

• Folgender Zusammenhang zwischen den beiden Bahnen wird mittlerweile postuliert:

  • Zeigen die Dopaminneurone im präfrontalen Kortex eine geringe Aktivität, dann hemmen sie die Dopaminneuronen im limbischen System nicht

  • In der Folge ist das mesolimbische Dopaminsystem überaktiviert

• Da es sich bei der Schizophrenie um eine komplexe Störung mit einer Vielzahl verschiedener Symptome handelt, ist sich die Forschung heute einig darüber, dass neben Dopamin weitere Neurotransmitter (Serotonin, GABA und Glutamat) an der Entstehung der Symptomatik beteiligt sind

Die mesolimbische Dopaminbahn beginnt im ventralen Bereich des Tegmentums und führt zum Hypothalamus, der Amygdala, dem Hippocampus und dem Nucleus accumbens

Die mesokortikale Dopaminbahn beginnt im ventralen Bereich des Tegmentums und führt zum präfrontalen Kortex

Ätiologie der Schizophrenie durch Störungenen der Gehirnstruktur- und funktion?

• Es liegt Evidenz dafür vor, dass bei Personen mit Schizophrenie spezifische Veränderungen im präfrontalen Kortex vorliegen (u. a. verringerte Aktivität, Verlust grauer Substanz)

• Desorganisierte Symptome werden auf eine fehlerhafte Kommunikation der Neuronen im Gehirn zurückgeführt, welche durch den Verlust von dendritischen Dornen entsteht

• Des Weiteren liegen Hinweise dazu vor, dass die Verbindung zwischen verschiedenen Hirnarealen (Konnektivität) bei Personen mit Schizophrenie herabgesetzt ist

• Obwohl die Schizophrenie meist erst im Jugend- bzw. jungen Erwachsenenalter ausbricht, legen Forschungsbefunde nahe, dass verschiedene Einflüsse bereits während der Schwangerschaft oder der Geburt wirken

• Viele Untersuchungen konnten zeigen, dass bei Personen mit Schizophrenie Komplikationen während der Geburt aufgetreten sind

• Eine mangelhafte Versorgung mit Sauerstoff während der Geburt ist bspw. mit einer Reduktion grauer Substanz im Kortex sowie mit einer Vergrößerung der Hirnventrikel verbunden

• Zudem konnte die Infektion mit Influenzaviren der Mutter während des zweiten Schwangerschaftstrimesters wiederholt mit einer signifikant höheren Erkrankungsrate assoziiert werden

Ätiologie der Schizophrenie durch Psychosoziale Einflüsse und weitere Einflüsse?

• Verschiedene Studien konnten zeigen, dass die Prävalenz einer Schizophrenie bei Personen am höchsten ist, die der niedrigsten sozialen Schicht angehören

  • Es scheint so zu sein, dass Betroffene im Verlauf ihrer Erkrankung einen sozialen Abstieg (Social Drift) erleben, z. B. aufgrund von Schulabbrüchen, Arbeitsplatzverlust und weiteren Folgen der Erkrankung

  • Personen mit Schizophrenie zeigen außerdem soziale Kompetenzdefizite in Interaktionen mit anderen (z. B. weniger verbale und non-verbale Fertigkeiten) sowie Schwierigkeiten, interpersonelle Probleme zu lösen und emotionale Gesichtsausdrücke korrekt zu identifizieren

• Auch das familiäre Klima ist von Bedeutung

  • So zeigte sich wiederholt, dass die Rückfallrate schizophreniekranker Personen in Familien höher ist, in denen mehr kritische Kommentare und feindselige Äußerungen getätigt werden

  • Auch ein höheres Maß an Überbesorgtheit der Eltern geht mit höheren Rückfallraten einher

  • Diese drei Kennzeichen werden als Expressed Emotion (EE) bezeichnet

  • Kritische Kommentare in Familien mit hoher EE führen einerseits zu mehr seltsamen Aussagen der erkrankten Person; andererseits führen aber auch seltsame Aussagen der erkrankten Person zu mehr kritischen Kommentaren durch Angehörige

  • Es kann somit von einer wechselseitigen Beeinflussung ausgegangen werden

• Der Konsum von Cannabis wurde im Zusammenhang mit Schizophrenie vielfach untersucht

  • Studien zufolge erhöht der Konsum der Droge bei Personen mit einer genetischen Vulnerabilität das Risiko, an der Störung zu erkranken

  • Zudem verstärkt der Konsum von Cannabis eine bereits bestehende Symptomatik

In verschiedenen Studien wurde prospektiv und retrospektiv untersucht, welche Unterschiede zwischen gesunden Kindern bzw. Jugendlichen und denjenigen vorliegen, die im weiteren Verlauf des Lebens an einer Schizophrenie erkranken

• Personen, die später an Schizophrenie erkranken, bereits in der Kindheit emotionale, motorische, soziale und kognitive Auffälligkeiten zeigen

• Menschen mit Schizophrenie zeigen bereits im Kindesalter mehr negativen Affekt, sind verschlossener, abweisender und motorisch ungeschickter als gesunde Menschen

• Betroffene erzielen in kognitiven Leistungstests bereits als Kinder schlechtere Ergebnisse als Gesunde

• vorausschauend

• Bei einer prospektiven Studie wird zunächst die Fragestellung definiert und die Daten werden danach zielgerichtet erhoben

• So lassen sich bspw. die im Laufe der Zeit an Schizophrenie Erkrankten mit den zuvor zielgenau erhobenen Daten charakterisieren

• Prospektive Studien haben eine höhere Validität, benötigen aber viel Zeit, bis genug auswertbare Daten gesammelt wurden.

• rückschauen

• Retrospektive Studien werten rückschauend Daten aus, die bei Studienbeginn bereits vorliegen

• Hier: Studien, die von bereits an Schizophrenie Erkrankten ausgehen und dann vorhandene Daten retrospektiv auswerten, um Anhaltspunkte dafür zu bekommen, wodurch die Betroffenen vor Ausbruch der Erkrankung charakterisiert waren.

• Dem Vulnerabilitäts-Stress-Modell zufolge führen bereits geringfügige Stressoren und Belastungen zu psychotischen Symptomen, wenn eine hohe Vulnerabilität vorliegt

• Keiner der vorab beschriebenen Faktoren kann für sich allein genommen die Entstehung einer Schizophrenie erklären

• Die Erkrankung muss daher als ein komplexes Zusammenspiel von biologischen, psychologischen und sozialen Faktoren verstanden werden

• Wie genau diese Faktoren im Detail miteinander interagieren, ist jedoch bis heute noch nicht vollständig geklärt

• schizoaffektive Störung

• Wahnhafte Störung

Bei der schizoaffektiven Störung handelt es sich etwa um eine gemischte Störungsform, bei der sowohl Symptome einer Schizophrenie als auch Symptome einer affektiven Störung (uni- oder bipolar) gleichzeitig über einen Zeitraum von mindestens zwei Wochen vorliegen

• Personen, bei denen sich für einen Zeitraum von mindestens einem Monat ein (oder mehrere) Wahnphänomen(e) zeigen (z. B. Liebeswahn, Verfolgungswahn oder Eifersuchtswahn), leiden vermutlich unter einer wahnhaften Störung

• Wichtig für die Vergabe der Diagnose ist, dass die betroffenen Personen niemals das A-Kriterium der Schizophrenie erfüllten

• Ein Drittel der Frauen, die „Stalking“ betreiben, an einem Liebeswahn leidet

• Bei männlichen Stalkern ist es ungefähr ein Viertel