8. Sitzung - Posttraumatische Belastungsstörung

Das Wort Trauma stammt aus dem Griechischen und bedeutet Verletzung, Wunde, Schaden, Leck, Niederlage, Groll

• In der Medizin Vielzahl von „Traumata“: Schleudertrauma, Polytrauma …

Für Diskurs über psychisches Trauma lange wesentlich: Unterscheidung zwischen dem traumatisierenden Ereignis und der psychischen Reaktion auf dieses Ereignis

• Traumatische Erfahrung: geprägt von individuellem Diskrepanzerleben zw. bedrohlicher Gefahrensituation und individuellen Bewältigungsmöglichkeiten, verbunden mit Erleben von Hilflosigkeit & schutzloser Preisgabe & dauerhafter Erschütterung von Selbst-und Weltverständnis

• DSM-5/ICD-11: nur noch Traumaereignis als Kriterium

An DSM-IV angelehnte Kriterien für den „Hausgebrauch“:

• Trauma-Ereignis

• (+ Gefühle von Angst, Hilflosigkeit, Schrecken -> in DSM5 und ICD11 rausgeflogen -> nicht ausschlaggebend ob sich jemand im Zusammenhang mit solch einem Trauma Ereignis so gefühlt hat, sondern ob Trauma Ereignis nahbar ist oder nicht)

• Intrusionen (unwillkürliches Widererleben)

• Vermeidung & allg. emotionale Taubheit („numbing“)

• Hyperarousal (nicht stillsitzen können, zittern, schwitzen, beim Denken an Ereignis)

• (Dissoziation -> nicht anwesend, vom Stuhl kippen, können nicht ins hier und jetzt zurückgerufen werden; hochgradig Behandlungsrelevant -> zuerst darum kümmern bevor ich mir Trauma Ereignis angucke)

• > 1 Monat

• Leidensdruck

-> Traumafolgestörung, wenn Kriterien erfüllt

-> Traumatische Ereignisse Risikofaktoren für alle möglichen Symptome und Selbst und Zwischenmenschliche Beziehungen

->Bedeutet, dass T. E. etwas mit dem Menschen machen

-> wissen, dass 20% der Menschen nach einem traumatischen Ereignis eine PTBS entwickeln

-> gibt aber auch welchem die keine psychische Störung entwickeln

• Bereits im Altertum gab es Beschreibungen psychischer Folgen schwerer Traumata

• Ende des 19. Jh. wurden Folgen seelischer Traumatisierungen als medizinisches Problem wahrgenommen

• Traumatische Neurose (Hermann Oppenheim, 1889)

• Aber: Phänomene von PTBS in der Folge des amerikanischen Bürgerkriegs und der Weltkriege wurden als Simulationen und Feigheit betrachtet, oder auf „konstitutionelle Schwäche“

  -> Traumafolgestörung wurde so aufgenommen (v.a. Bonhoeffer, 1914; „Rentenneurose“)

  -> starke Modernisierung bezüglich Kriegsgeschichten; heute diese Begriffe nicht mehr tragbar

Geschichte II

• 1871 Jacob Mendes Da Costa, ein Armeearzt des US-Bürgerkriegs,  beschreibt Kurzatmigkeit, Brustkorbschmerzen, Schwindel, Schlafstörungen,  Irritierbarkeit und Depressionen als „irritable heart“ bei den Soldaten

• 1866 Erichsen beschreibt die „railwayspine“

• 1883 Herbert Page, eine englischer Arzt, beschreibt ähnliche Symptome als Folge eines „general nervous shock“ nach Eisenbahnunglücken

• 1883 Kraepelin: „Schreckneurose“

• 1895 Freud und Breuer veröffentlichen ihre Studien über Hysterie und stellen die These auf, dass psychische Störungen auf psychischen Traumata basieren

—> Geschihts-Folien wurden nur kurz behandelt

Geschichte III

1.     Weltkrieg

• ca. 600.000 Soldaten mit Traumafolgestörung (Ruggenberg, 2010)

• Sir Thomas Lewis beschreibt ähnliche Herzprobleme bei  Kriegsveteranen wie Da Costa, die z.B. als „shell shock“ bezeichnet werden, William Rivers (Schottland) ist der erste  Psychiater, der Kriegsveteranen behandelt, indem er sie die  traumatischen Ereignisse erinnern lässt

2. Weltkrieg

• Abraham Kardiner, amerikanischer Psychologe, prägt die Diagnosen „Kriegsneurose“ und „Kriegsmüdigkeit“, eine schnelle  Behandlung wird als günstig erkannt, um die Kriegstauglichkeit  wiederherstellen zu können

• 1960er: Studien über den Holocaust und Hiroshima zeigen die Auswirkungen traumatischer Erfahrungen an Zivilisten (Robert Jay Liftonu. A.)

->Behandlungen einsetzten die schlimmer sind als der Fronteinsatz

-> damit Soldaten wieder zurückkehren

-> wurden in Todesangst versetzt, Scheinoperationen wurden eingesetzt (um Kriegsneurose kleiner werden zu lassen)

• Der Begriff Posttraumatische Belastungsstörung (PTBS/PTSD) wird verwendet, um die massiven psychischen Veränderungen der heimkehrenden amerikanischen Vietnam-Veteranen zu beschreiben

• Auf Betreiben der entsprechenden Verbände erfolgte 1983 eine Aufnahme von PTBS ins DSM

PTBS zunächst tendenziell eine Diagnose für Männer!

• Weniger erfolgreich, wenn es um stark tabuisierte Themen gegangen wäre wie häusliche Gewalt? (Lampe & Reddemann, 2013)

• PTBS ab Mitte der 80er Jahre auch bei Frauen „anerkannt“, Frauen werden aber bis heute häufiger fehldiagnostiziert (z.B. affektive Störung)

Massive Debatten um Rentenansprüche von Holocaust-Überlebenden in Deutschland (z.T. bis 1991 in sozialgerichtlicher Begründung mit „prämorbider Konstitution“ -> Anträge auf Rente wurden noch sehr lange von Holocaust-Überlebenden abgelehnt

• Eissler, K. R. (1963). Die Ermordung von wie vielen seiner Kinder muss ein Mensch symptomfrei ertragen können, um eine normale Konstitution zu haben? Psyche, 17(5), 241-291.

• Venzlaff (1958): „erlebnisbedingter Persönlichkeitswandel“ -> Entschädigungspflicht

Frauenbewegung

• Strukturelle Gewalt

• Vergewaltigung in der Ehe

• Kindesmissbrauch

-> verstärkt in den 80ern

-> erst 1997 wurde Vergewaltigung in Ehe als Tatgegenstand anerkannt!!

In Bezug auf die Verursachung wird zwischen menschlich verursachten oder zufälligen Traumata unterschieden.

• Zufällige Traumata („akzidentell“) bezeichnen Katastrophen und Unfalltraumata, wie z. B. Naturkatastrophen, technische Katastrophen, berufsbedingte Katastrophen (Einsatzkräfte von Polizei, Feuerwehr  etc.), Arbeits-oder Verkehrsunfälle. (auch Menschen vorhanden, aber Intentionalität ist ausschlaggebend!)

• Als „man made disasters“ (durch Menschen verursachte Traumata) gelten Gewalterlebnisse, sexuelle oder körperliche Misshandlungen, Vergewaltigungen, Kriegserfahrungen und  Massenvernichtungen (z.B. Konzentrationslager), Folter, Inhaftierung, Geiselnahme etc.. Das Gefühl von Kontrolle, Zugehörigkeit zu einem Beziehungssystem und Sinnhaftigkeit wird verändert bzw. schwer erschüttert. (andere Menschen tun mir das an -> hat andere Auswirkung)

Trauma-Charakteristika II

Terr(1995) unterscheidet psychische Traumata abhängig von der Dauer des Ereignisses:

• Typ-I-Traumata: Einzelne, kurz dauernde, meist plötzliche Ereignisse (z.B. Unfälle, Vergewaltigungen, Überfälle, Naturkatastrophen, technische  Katastrophen). Charakteristisch ist eine akute Bedrohung bzw.  Lebensgefahr, Überraschung und Plötzlichkeit.

• Typ-II-Traumata: Länger andauernde, mehrmalige, sich wiederholende Traumata (z.B. Geiselhaft, Folter, Krieg, Kriegsgefangenschaft, wiederkehrende Konfrontation mit Extremsituationen bei  Einsatzkräften, insbesondere aber auch wiederholte sexuelle oder körperliche Gewalt wie Kindesmissbrauch, Kindesmisshandlung, wiederholte Vergewaltigungen und häusliche Gewalt).

  -> Diese Art von Traumatisierung ist gekennzeichnet durch eine Vielzahl verschiedener traumatischer Einzelereignisse und eine geringe Vorhersehbarkeit eines möglichen weiteren Verlaufes / Endes des traumatischen Geschehens (Maercker, 1997).

• In den meisten Fällen zieht eine Typ-II-Traumatisierung bzw. eine willentlich von Menschen hervorgerufene Traumatisierung schwerwiegendere und langfristigere Folgen nach sich als eine Typ-I-Traumatisierung bzw. eine zufällige Traumatisierung.

• Bei Typ-II-Traumatisierung können Anpassungsprozesse auftreten, die als Versuche der Betroffenen verstanden werden, die traumatische Situation gedanklich, emotional oder auf der Verhaltensebene erträglicher zu gestalten.

• Wird bereits im Kindes-oder Jugendalter eine Typ-II-Traumatisierung erlebt, kann dadurch die gesamte Entwicklung des Individuums nachhaltig beeinflusst und geschädigt werden.

  DE niedrigere Zahlen

• Kriegsregionen bis zu 100% der Bevölkerung die mind. Ein traumatisches Erlebnis vorweisen können

• auch in Europa Kriege noch nicht lange her

• ausgehendes Jugoslawien usw.

Prävalenz PTBS

• Ein-Jahres-Prävalenz innerhalb der EU mit 1,1 -2,9 % (Wittchenet al., 2011)

• Lebenszeitprävalenz: 6 % der Männer und 11 % der Frauen (9,4 % gesamt; Spitzer et al., 2011)

• Ein chronischer Verlauf der Störung wird bei Frauen etwa viermal so häufig diagnostiziert wie bei Männern (Hausmann, 2006) -> mehr sexuelle, häusliche Gewalt usw.; Männer andere Aspekte im Vordergrund: Einsätze, Autounfälle usw. (Männer- und Frauenspezifische Aspekte)

• Hinzu kommen Begleiterscheinungen und Folgen von PTBS wie Angststörungen, Depressionen, sexuelle Störungen, Somatisierungsstörungen, Alkoholmissbrauch, Missbrauch anderer Substanzen und Herz-Kreislauf-Erkrankungen (Maercker, 1997).

• Je früher die Traumatisierung, desto eher tritt PTBS komorbid mit Depression auf (Maerckeret al., 2004)

• Ca. 10-20 % der Personen mit Traumaereignis entwickeln eine PTBS

Abhängigkeit von Ereignisklassen (Flattenet al., 2004; Friedmann et al., 2004 und Teegen, 2003): Es entsteht eine PTBS bei …

• ca. 50 % der Opfer/Betroffenen von Vergewaltigung oder sexuellem Missbrauch

• ca. 25 % der Opfer/Betroffenenanderer Gewaltverbrechen

• ca. 20 % der Opfer/Betroffenen von Verkehrsunfällen mit Personenschaden

• 10 bis 20 % der Pat. mit einer lebensbedrohlichen Krankheit

• 8 bis 20 % der Einsatzkräfte in Routinediensten (Polizei, Feuerwehr, Rettung)

• 3 bis 10 % der Opfer und 9 bis 17 % der Helfer von Katastrophen  (abhängig auch davon, ob ich Leben retten konnte oder nicht)

• ca. 5 % der Zeugen von Unfällen oder Gewalthandlungen

 -> Verkehrsunfall mit vielen Narben anschließend: schwierig, Belastung zu bewältigen, da Übergänge auch schwieriger (Schule, Uni -> Entstellt usw.)

-> schwierig Beziehungen, sexuelle Bindungen einzugehen bei frühen Trauma Erlebnissen

Weitere Faktoren:

Allgemeine longitudinale Risikofaktoren:

• Weibl. Geschlecht (CAVE: bei Nicht-Cis/Hetero-Personen wahrscheinlich noch höhere Prävalenzen)

• Niedriger sozioökonomischer Status

• Niedrigere Intelligenz

• Frühere Traumatisierung / PTBS

• Frühere psychische Störung

• Trauma: Art, Schwere, Anzahl (siehe vorherige Folie)

• Trauma Verarbeitung: Angst, Hilflosigkeit, Dissoziation

-> geht davon aus, das jeder Mensch nach einem T E eine PTBS entwickeln kann, wobei es Risikofaktoren gibt, welche dies begünstigen

-> Menschen resilient machen, sodass sie geringere WSK haben

-> PTBS: kann jeden treffen!

Posttraumatische Faktoren:

• Geringe soziale Unterstützung

• Psychosoziale Belastungen

• Vermeidungsverhalten, Grübeln, Gedankenunterdrückung usw.

• kann PTBS aber auch andere psychische Störungen entwickeln

• unspezifischer Risikofaktor der spezifisch ist für ein oder zwei Diagnosen aber unspezifisch ist als Auslösefaktor für andere Störungen

• Chronische PTBS

• Menschen denen es vergleichsweise schnell wieder besser geht

• Gruppe mit verzögerten On Set (erst sehr spät/ nach Jahrzehnten PTBS entwickeln -> frühe Ereignisse, z.B. kindlicher Missbrauch (Täter*in gestorben, Kinder im gleichen Alter usw.)

• Frühes Phasenmodell, das versucht zu beschreiben, was Menschen in einer Traumatische SIt. erleben

• Erstmal Überflutungserleben: wird versucht diese zu regulieren (Abwehr, regulationsstrategien der Psyche)

• Dann kommt Phase die von Vermeidung/ Verleugnung/ Abstumpfung geprägt ist: Numbing

• Gibt Phase wo diese Vermeidung usw. aufbricht in Intrusionen: sich aufdrängende Bilder/ Gedanken

• Kann dann in eine Phase des Durcharbeitens kommen, wenn es gut läuft

• Traumatische Situation die reingeht in das System; Regulationsversuche usw.

• Vermeidung, Verleugnung, Abstumpfung: geht immer wieder mit Regulationsversuchen ein her, die aber gleichzeitig wiederum gelockert werden, dadurch das Intrsuionen immer wiederkommen: Menschen ist immer wieder aufgefordertrz, sich mit dem was gewesen ist zu beschäftigen -> macht einen Zyklus von Verstärkung von Regulationstendenzen aber gleichzeitug ihrer Lockerung

• Wenn es nicht gut läuft: PTBS: Vermeidung auf der einen Seite und Einschießenden Wiedererleben auf anderen seite

• Wenns gut läuft: Intrusive Wiedererleben kann verändert werden in ein sich kontrolliert den Erinnerungen zuwenden : erlebte/ erinnerte kann durchgearnbeitet werden und in die Persönlichekit integriert werden —> nicht mehr etwas symptomatsich außerhalb der Person stehendes, sondern Teil der eigenen Person (Erinnerung, etwas was zeitlich im Damals liegt und nicht mehr im hier und jetzt)

-> Phasenmodell wichtig, weil es in klinischen Tätigkeit vielen gute Handlungsanweisungen gegeben hat

-> Beschreibt Zustände, die auftreten können (müssen nicht imemr so abläufen, aber sie sind häufig anzutreffen)

Allgemeine Psychodynamsiche Aspekte:

Reviktimisierung

• Phänomen, das Menschen, die frühe Traumatisierung erlebt haben, tendenziell erhöhtes Risiko haben, wieder in eine potenziell tramatische Situation zu kommen

Intrusionen, Alpträume usw.

• Wiederkehrendes

• Versuche der Innenwelt/Psyche, etwas zu bewältigen, das in der Sit. nicht zu bewältigen war (Überfordernd, belastend usw.) —> Sit. bewältbar werden lassen, um ursprüngliche Überforderung anders zu gestalten

Traumafolgestörungen = Aspekte von Repräsentationsstörungen

• Erlebte ist nicht 1:1 das erinnerte

• Das Erlebte wird Repräsentiert -> Verarbeitet Version des Erlebten

• kann teilweise stark verzerrt sein und abweichen von tatsächlichen erlebten (durch Wünsche, Bedürfnisse, Regulationsstrategien usw.)

• Abwehrmechanismen Freud: Regulationsstrategien, um inneres Überforderungserleben zu bewältigen

Spezielle Foki traditioneller psychodynamischer Perspektiven auf Traumafolgestörungen (Wittmann, 2020):

• Sie priorisieren die subjektive Erfahrung über das objektive Ereignis,

• stellen die Überforderung und den Zusammenbruch des psychischen Apparates und seiner Regulationsmechanismen in den Vordergrund,

• betten die Dynamik (was passiert in der Psyche?)des Erlebten in ein psychodynamisches Modell von Persönlichkeit ein (Wünsche, Bedürfnisse der Person, was traut sie sich, was kann sie? um Risikomodell formulieren, wo die Person besondere Herausforderungen haben wird, in der Trauma-Berabeitung)

• beschreiben zumindest einen Teil der posttraumatischen Symptomatik unter dem Gesichtspunkt von Veränderungen auf der Ebene der inneren repräsentationalen Welt sowie der interpersonellen Beziehungen.

  -> Identifikation mit Aggressor usw.

  -> Menschen erleben etwas in der Sit., dort haben sie Wünsche/Bedürfnisse, die nicht befriedigt werden können, z.B. Schutzwünsche

  -> werden an den Täter herangetragen

  -> Beziehungsmuster wird internalisiert

  -> eigene Innenwelt wird davon geprägt, das man selbst Täteranteile erhält (das unaushaltbare bewältigen)

  -> Oder Menschen neigen dazu wieder potenziell gefährliche Menschen für Beziehung auszusuchen in Hoffnung, in der Beziehung das erlebte, unaufhaltbare traumatische bewältigen zu können;

  -> läuft schief (Viktimisierung): erhöht Gefahr wieder, in eine schwierige Sit. Zu kommen

• Zudem ergänzt Wittman eine wichtige historisch-soziale und transgenerationale Dimension (Fragen von Entschädigung; Kz Insassen -> viele Psychoanalytiker involviert um für deren Rechte zu streiken ->  Beschäftigung mit Menschen aus Israel, USA, Überlebte usw.  -> Folgen für Generationen, Beschäftigung mit dieser)

Dritte Möglichkeit Trauma zu beschreiben ist die Strukturachse

• versucht, die Auswirkungen von Traumatisierungen kur,- oder längerfristig als strukturelle Störung von Persönlichkeitsfähigkeiten zu definieren

• kann posttraumatische Veränderungen geben in der Sicht auf sich selbst/ andere

• zeigt Verarbeitungsaspekte von tramatischen Ereignissen

• beschreibt inwiefern traumaspezifische Informationen abgespeichert wird (Encodierung von tarmatischen Erleben, die Beeinzträchtigt sein kann)

• wichtige Aspekte in Posttraumatischen Modellen der kognitiven Verhaltenstherapie: Enkodierung, Gedächtnis, Bewertung

• dysfunktionale Bewältigungsstrategien: haben starken Aufrechterhaltens-Charakter

Weitere Aspekte aus kognitiv-verhaltenstherapeutischer Perspektive

• Zwei-Faktoren-Theorie (Mowrer)

Gedächtnis-orientierte Modelle

Emotional-Processing-Theorie (Foa & Rothbaum, 1998)

• Enkodierung und Abrufung von Gedächtnisinhalten im Trauma Kontext

• beschreibt, wie in Bezug auf das traumatische Ereignis Sinneseindrücke der Situation, der eigene Reaktionen und dessen Bedeutung in versch. Knoten abgespeichert wird

• Egal an welchen Knoten etwas aktiviert wird: Sinnesendrücke, die an Sit. Erinnern; an emotional-physiologischen Reaktionen usw.: anderen Knoten werden gleichzeitig aktiviert, sodass Trauma Symptomatik losbricht

Duale Repräsentationstheorie (Brewinet al., 1996)

beschreibt 2 Gedächtnissysteme:

• Kontextuelles Gedächtnissystem (Infos, die bewusst wahrgenommen wurden und auch in Worte gefasst werden können)

• sensorisch- wahrnehmungsbezogenes Interozepives Gedächtnissystem: weniger Verbal, speichert Sinnesinfos, die nicht im Kontext des Ereignisses abgespeichert werden konnten, weil die Verarbeitungskapazitäten oder neuronale Bereiche in der Trauma SIt. Nicht in der Lage waren, normale Abspeicherung in dem Kontextuellen Gedächtnissystem zu machen

• macht Evolutionär gesehen mehr Sinn, Infos abzuspeichern aus traumatischen Sit,. Die der Erinnerung nicht bewusst sind, haben aber das Problem, das in diesem Modell die nicht gut sprachlich erfassbaren Anteile schnell aktiviert werden können, die dann i Form von Flashbacks wirksam werden

Kognitives Modell (Ehlers & Clark, 2000)

• Fokus auf Bewertung des Traumatischen Ereignisses und seiner Konsequenzen

• Relevanz des Trauma Gedächtnisses für die Informationsverarbeitung (z.B. Enkodierung & starkes perzeptuelles Priming für traumabezogene Reize)

• Für die Aufrechterhaltung der Symptomatik sind Strategien verantwortlich, die versuchen, Symptome und Bedrohung zu kontrollieren (Gedankenunterdrückung, Grübeln, Vermeidungsverhalten, Sicherungsverhalten usw.)