OSCE Palli

Wie stark tut es weh? → Schmerzintensität

Wo tut es weh? → Schmerzlokalisation

Wie tut es weh? → Schmerzqualität

Seit wann tut es weh? → Intensitätsveränderung, Zeitverlauf

Was beeinflusst den Schmerz? → z. B. Kälte/Wärme, Bewegung Welche Medikamente nehmen Sie gegen die Schmerzen?

Warum schmerzt es? → Schmerzkonzept?

Überprüfung der Schmerzursache: kausale Therapie? (Operation, Wundversorgung, Bestrahlung)

Festes Zeitschema für Analgetika und Begleitmedikation Individuelle Wahl des Applikationsweges (p.o., s.l., s.c., i.v., transcutan, nasal)

o aufgrund häufig erschwerter bis unmöglicher oraler Gabe dann alternative Wege, insbesondere s.c. und s.l. Gabe sowie kontinuierliche Gabe via Perfusor

Aufklärung/Information, ggf. Miteinbeziehung der Angehörigen Großer Schwerpunkt auf nicht-medikamentösen Maßnahmen

Pflege:

o Die Pflegekräfte wissen häufig viel über die Schmerzsituation der Patient:innen

o Lagerung, Mobilisation, Wärme- / Kälteapplikation, Aromatherapie

o Kutane Stimulation: Wickel, Einreibungen, Massage

o Antizipation statt Krisenintervention (z.B. Bedarfsgabe vor Mobilisation)

o Schulung von Patient:innen und Angehörigen

Physiotherapie:

o Passive oder aktive Krankengymnastik o Wärmetherapie, Eisbehandlung, Massage, Lymphdrainage o Schulung / Bewegungsabläufe / Hilfsmittel

Sozialdienst

o z.B. Organisation von Hilfsmitteln und anderer Unterstützung

Psychologische und psychotherapeutische Intervention

o Kognitive Verhaltenstherapie

o Entspannungsverfahren (PMR nach Jacobson, Imagination, autogenes

o Gesprächstherapie

o Musik- und Kunsttherapie

• Kommunikation/Bewusstsein/Kognition eingeschränkt

• Anamnese/Schmerzerfassung mit VAS/NRS/verbal nicht möglich

• Körpersprache, Mimik, verbal (Stöhnen, Schreien...), vegetative Symptome (RR, Puls,

  Schwitzen, Blässe, schnelle Atmung), Muskelspasmus

• Erhebung anhand standardisierter Skalen möglich (PAINAD, BESD)

• Organdysfunktion: Anpassung/Umstellung bei z.B. Leber-/Niereninsuffizienz

• Parenterale Medikamentengabe bei Sub-/Ileus/Resorptionsstörung (Abwägung Darmparese durch Opioide vs. Ileussymptomatik)

1. Patient:in bisher ohne Schmerzmittel: Nicht-Opioid bei Bedarf

2. Bedarf allein nicht ausreichend: Nicht-Opioid fest plus kurzwirksames Opioid bei Bedarf

3. > 3 Opioid-Bedarfsgaben/Tag erforderlich: Nicht-Opoid fest, retardiertes Opioid fest plus kurzwirksames Opioid bei Bedarf

4. Schrittweise Dosissteigerung des retardierten Opioids bei > 3 Bedarfsgaben/Tag

   (keine prinzipielle therapeutische Obergrenze)

• je Gabe: ca. 1/6 – 1/10 der Opioidtagesgesamtdosis

• Wdh. bis Schmerzfreiheit (keine absolute Mengenbeschränkung), aber maximale

  Bedarfsmenge entsprechend Anflutungszeit (z.B. bis max. alle 10 / 20 / 30 / 40 min)

• bei > 3 Bedarfsgaben/Tag: Steigerung der Festmedikation

• Antiemese: bei Einleitung/Dosissteigerung Opioidtherapie über ca. 14 Tage: z.B.

  Haloperidol oder Metoclopramid, dann Toleranzentwicklung

• Laxantien dauerhaft unter Opioidtherapie: keine Toleranzentwicklung!

• „Magenschutz“ mit PPI bei NSAID/Steroiden evaluieren,

• Pharmakologisch keine Analgetika; Kombination mit WHO Stufe I-III

• Antidepressiva - Amitriptylin, Doxepin, Duloxetin

• Antikonvulsiva - Carbamazepin, Gabapentin, Pregabalin,

• Neuroleptika - Levomepromazin, Haloperidol

• Benzodiazepine - Tetrazepam

• Steroide

Vorrangig bei neuropathischen Schmerzen mit Par- und Dysästhesien

Einschleichende Dosierung; Wirkung frühestens nach 7 Tagen NW: Mundtrockenheit, Rhythmusstörungen, Orthostase, Müdigkeit, Miktionsstörungen

KI: Leber- und Niereninsuffizienz, Epilepsien, schwere Herzerkrankungen, AV-Block 2. und 3. Grades

Vorrangig bei neuropathischen Schmerzen mit einschießendem, stechendem Charakter einschleichende Therapie, ggf. Spiegelkontrolle (Carbamazepin)

Wirkung erst nach 8-14 Tagen

NW: Sedierung v.a. bei Therapiebeginn, Ataxie, Verwirrung,

Appetitlosigkeit, Blutbildveränderung, Leberenzymerhöhung

KI: Reizleitungsstörungen des Herzens, Leberfunktionsstörung

• Bei primär peripherer Genese: Antikonvulsivum

• Bei primär zentraler Genese: Antidepressivum

• Bei komplexer neuropathischer Symptomatik: Kombination von Antikonvulsiva und

  Antidepressiva

• Kombinationstherapie bei viszeraler und neuropathischer Schmerzkomponente

1. Opioide (z.B. Morphin, Hydromorphon, Oxycodon, Fentanyl): Opioid-Dauermedikation analog Schmerztherapie (fest + Bedarf)

Dosierung nach Klinik = subjektive Dyspnoe (keine Vitalparameterüberwachung)

2. Sedativa / Benzodiazepine: Lorazepam: 0,5-2 mg s.l., p.o. oder i.v., ggf. Dosissteigerung, 4-6 x tgl. fest + zusätzlich bei akuter Dyspnoe alternativ Midazolam Alternativ (paradoxe Reaktion auf Benzodiazepine / Ineffektivität): niedrig potente Neuroleptika.

3. Bei Lymphangiosis / Obstruktion: Steroide

4. Bei zusätzlichen Husten: Antitussiva oder Mykolytika

5. Bei Überwässerung / brodelndem AG: Diuretika

6. Bei störender Hypersektretion: Anticholinergika

7. Sauerstoff (nur bei klinischer Hypoxie)

• Ruhe bewahren, keine Hektik

• Nähe und Distanz, aber Sichtweg freihalten

• Kleidung lockern

• Lagerung

• Ventilatoren

• Frischluftzufuhr

• Kühlung des Gesichts

• Unterstützung der Angehörigen => Unterstützung durch Angehörige

• Rituale für Atemnotattacken

• Anpassung des Tagesrhythmus

• Steroide (+ ggfs. Magenschutz mit PPI); Wirkung begrenzt auf wenige Wochen

• Megesterol: Effektivität gezeigt für Übelkeit / Anorexie, Gewichtszunahme, teuer

• Antidepressiva: z.B. Mirtazapin, Neuroleptika: z.B. Olanzapin

• Cannabinoide: Dronabinol

• Verbesserung der Passage/Magenentleerung: Metoclopramid ca. 30 min vor den

  Mahlzeiten

• Grundsätzlich Therapie von Übelkeit und/oder Erbrechen immer zunächst i.v. und immer 1 Medikament fest plus 1 weiteres mit anderem Wirkmechanismus bei Bedarf

• Wenn nicht ausreichend: Zweifach-Kombination fest plus Bedarfsmedikation

• Nach >2 Tagen Symptomfreiheit/-Stabilität: schrittweise Oralisierung und Dosisreduktion

Medikation nach Ursache

• Gastrale Stase, funktionelle Obstruktion: Metoclopramid

• Metabolische Ursache (z.B. Opiate): Haloperidol, Metoclopramid

• Zentral: Dimenhydrinat, Alizaprid

• Hirndruck/Kompression: Dexamethason

• Psychisch: Benzodiazepine, Haloperidol, Levomepromazin oder Promethazin.

• Zusätzlich: Serotoninantagonisten, Dronabinol, NK1-Antagonisten

1. Therapie der Obstipation:

   • Wahl: Bisacodyl, Natriumpicosulfat

   • Alternativ: Lactulose, Macrogol (cave: ausreichend Flüssigkeitszufuhr)

   • Reserveoptionen: Distigmin, Neostigmin, orale Kontrastmittel, Bittersalz, Glaubersalz,

     Erythromycin, etc.

Stufenschema zur Therapie der Obstipation:

1. Orales Laxans: Bisacodyl

2. Kombination Bisacodyl plus Prokinetikum (Metoclopramid)

3. Zusätzlich rektale Laxantien, Clysmen, Einläufe

4. Kombination zwei orale Laxantien

5. Einsatz der Reserve-Substanzen

1.) Therapieversuch: Laxantien, Metoclopramid, Dexamethason

2.) bei vollständiger oder refraktärer Obstruktion:

• in der Palliativsituation strenge Indikationsprüfung bzgl. Operation!

• Spasmo- und Sekretolyse mit Anticholinergika

• Morphin zur Analgesie und Blockade der intestinalen μ-Rezeptoren

• kein Metoclopramid (Propulsion)! Keine Laxantien!

• Antiemese mit nicht propulsiven Medikamenten (z.B. Haloperidol, Dimenhydrinat)

• Nahrungskarenz?

• Mundspülung mit Saft, Wein, Bier, etc., Lutschen von gefrorenen Früchten

• Magensonde? „Ablauf-PEG“?

• parenterale Ernährung?

1. = Pat. ängstlich, unruhig, aber orientiert; Ängste, Unruhezustände und Schlafstörungen sind bei schwerstkranken Patient:innen häufig und nicht primär als krankhaft anzusehen

   • nicht-medikamentöse Maßnahmen, wie psychologisch-seelsorgerische Betreuung, Entspannungstechniken, Meditation, Musiktherapie

   • Einhaltung einer Schlafhygiene

   • Medikation: Lorazepam, ggf. alternativ Midazolam

   • Bei Benzodiazepin-Unverträglichkeit: Neuroleptika: Promethazin, Levomempromazin, Haloperidol, etc.

   • Bei Schlafstörungen: mittellang wirksame Benzodiazepine; alternativ Zolpidem, Zopiclon, Neuroleptika oder Antihistaminika

= Pat. unruhig, desorientiert, halluzinierend;

Ursachen:

o medikamentös-induziert (Opioide, Steroide, Sedativa)

o tumorbedingt (Hirnmetastasen, Meningiosis), Zytokinausschüttung

o Entgleisung der Elektrolyte oder metabolisch

o Präfinales Delir 30-40% aller Sterbenden

Maßnahmen:

• Stoppen möglicher, das Delir auslösender Medikamente

• Therapie der Wahl des deliranten/psychotischen Syndroms: hochpotente Neuroleptika (z.B. Haloperidol)

• Alternativen: Melperon, Promethazin, Levomepromazin,etc.

Medikamentöse Therapie mit Antidepressiva:

o bei ängstlich-agitierter Symptomatik: eher sedierende Antidepressiva, wie Amitriptylin, Mirtazapin oder Doxepin

o wenn kein sedierender Effekt erwünscht ist: Paroxetin oder Citalopram

• psychologisch-seelsorgerische Mitbetreuung

• Hinzuziehen eines Psychiaters

Ziel:

je nach Situation nicht Wundheilung, sondern Symptomkontrolle „Symptome“: Schmerzen, Blutung, Geruchsbildung, Sekretion, unästhetischer Anblick, psychische Belastung

• Moderne, geschlossene Wundsysteme, ggf. flüssigkeitsaufnehmend

• Aktivkohleverbände mit und ohne Silber

• Chlorophyll Dragees (cave: Grünfärbung Mund, Stuhl)

• Metronidazol (i.v. oder p.o., ggf. lokal auf die Wunde)

• Duftöle in Waschwasser, Duftlämpchen im Zimmer

• Bei Blutung: Druckkompression, Adrenalin 1:10 lokal

• Adäquate Schmerztherapie

• Psychologische Betreuung, Erhaltung von Sozialkontakten

• „Aufklärung“ des Patienten/der Patientin und der Angehörigen.

• Beenden von parenteral oder über Sonden zugeführter Ernährung

• Absetzen jeglicher nicht rein symptomatischer Medikation

• Keine Messung von Vitalparametern

• Fortführung der „Schmerzanamnese“ 3 x tgl. durch eigene Einschätzung

• Genaue Patientenbeobachtung zur guten Bewertung aller Symptome

• Restriktion extern zugeführte Flüssigkeit auf max. 500 - 1000 ml/d (nach Klinik)

• Physiologisches Nachlassen von Hunger und Durstgefühl

• fortschreitende Schwäche (physiologische Dysphagie)

• Nachlassen der Stoffwechsel- und Organfunktion (z.B. Verdauung, Nährstoffresorption): parenterale und enterale zugeführte Nährstoffe können nicht resorbiert werden

• Versagen der Nierenfunktion: keine Ausscheidung von Flüssigkeit, Abbauprodukten (Ödeme, Lungenödeme, etc.)

• Mundtrockenheit (>80%) = nicht: Durst! - durch veränderte Atmung, Medikamente, etc.

  =>  Flüssigkeitsrestriktion

  =>  keine künstliche Nährstoffzufuhr

  =>  eigenständige Aufnahme von Getränken und Nahrung, solange möglich zulassen

  =>  intensive Mundpflege

1. Rasselndes in- und exspiratorisches Atemgeräusch durch Sekretstau in Hypopharynx, Trachea oder Bronchien bei nachlassender Atem- und Hustfunktion

   • Aufklärung der Angehörigen: Rasselatmung für den Pat. selbst meist nicht belastend!

   • Flüssigkeitsrestriktion, soweit möglich (max. 500 ml/d); ggf. Diuretika

   • Kein tiefes Absaugen

   • Sekrethemmung mit Butylscopolamin

   • Absetzen von Antibiosen, Inhalation, Mucolytika!

   • Keine Laxantien oder Metoclopramid (cholinerge Wirkung)

Indikation zur abführenden Maßnahmen besteht bei sterbenden Patient:innen nur in Ausnahmefällen.

(Gegenteilige Wirkung von Laxantien und Butylscopolamin!) Wenn erforderlich: primär rektale Maßnahmen