Bronchialkarzinom

• Frauen der dritt- bei Männern der zweit häufigste maligne Tumor

• mittleres Erkrankungsalter: 68-70 Jahre

• Inzidenz 60/100.000 Einwohner/Jahr

• Exogen

  • Rauchen/Passivrauchen

  • Ionisierende Strahlen

  • Feinstuab, Dieselabgase, Quarzstaub, Asbest

  • chronische Infektionen (Narbenkarzinom)

• Endogen, genetisch

  • Tumor-Prädispositions Syndrom (Li-Fraumeni)

  • positive Lungenkrebs Anamnese in famiy

• von häufig nach selten

  • Husten

  • Gewichtsverlust

  • Luftnot

  • Brustschmerzen

  • Hämoptyse

  • Knochenschmerzen

  • Fieber

• Nicht kleinzelliges Bronchialkarzinom (NSCLC) - 80-85%

  • Adenokarzinom

  • Plattenepithelkarzinom

  • Großzelliges Karzinom

  • Sarkomatoides Karzinom

  • Adenosquamatöses Karzinom

• Neuroendokrine Tumore

  • Karzinoid - 2%

  • typisch und atypisch

• Kleinzelliges Bronchialkarzinom - 15-20%

• Großzelliges neuroendokrin differenziertes Karzinom (LCNEC)

• zentrales Karzinom: 70%

• peripheres: 25%

• v.a Lungenkarzinom mit entsprechender Symptomatik

  • Röntgen und Thorax

• Bronchoskopie

  • Beurteilung endoluminales Tumorwachstum

  • Histogewinnung (EBUS(Feinnadelpunktion), TBB, Kryobiopsie)

  • Beseitigung tumorbedingter Stenosen

• Vervollständigung Ausbreitungsdiagnositk

  • PET-CT/MRT

  • CT Abdomen/Leber

  • Sonografie

  • Knochenszintigrafie (ossäre Metastasierung)

• cMRT zur Detektion cerebraler Metastasen

• Bronchoskopie

  • EBUS (Feinnadelpunktion), TBB, Kryobiopsie

• Transthorakale (CT gesteuerte) Punktion

  • bei pleuraständigen/peripheren Rundherden

• Operation/Videoassistierte Thorakokopie (VATS)

• Pleurapunktion/Ergusszytologie

• falls Primarius nicht erreichbar oder bei Cancer of Unknown Primary (CUP)

  • Biopsie von Metastasen (Leber, Knochen, Gehirn)

• TNM-Klassifikation

• häufigste Metastasierung: Knochen, Nebennieren, Leber, Gehirn

• Stadieneinteilung beim kleinzelligen Lungenkarzinom (bei Diagnose meist schon metastasiert) —> bei SCLC folgende Einteilung

  • very limited disease (5%)

    • Metastasen in mehreren Lymphknotenstationen

  • Limited disaese (20%)

    • T3-4 und N0-1, T1-4 und N2-3

  • extensive disease (75%) (M1)

  • orientiert an der Durchführbarkeit einer Strahlentherapie

• wenn resektabel: R0 inkl. Lymphadenektomie

• Stadiums- und verlaufsabhängige adjuvante Chemotherapie

• Befall N2-LK —> Mediastinum Bestrahlung

• Vorraussetzung für Resektabilität

  • ausreichende Lungenfunktion (FEV1>1,5L, TLCO> 60%)

  • Berücksichtigung AZ, Komorbiditäten, Nikotinkarenz

• individuelle Therapiekonzepte —> interdisziplinäres Tumorboard

• definitive Radiochemotherapie

• konsolidierende Therapie mit Durvalumab (bei PD-L1>1%)

• individuell:

  • neoadjuvante (Radio-)Chemotherapie

  • Entscheidung zur OP bei gutem Ansprechen auf die Radiochemotherapie

• metastasierte Stadien:

  • best supportive Care, nach Schema

• KRAS

• EGFR

• AML4-ALK

• ROS1

• BRAF

• NTRK

• MET Exon14

• RET

• Her2

—> mögliche zielgerichtete Therapie

• Treibermutation = spezifische genetische Veränderung, die das Wachstum und die Entwicklung von Krebszellen beeinflusst

• häufige Treibermutationen beim NSCLSC

  • EGFR

  • ALK

  • ROS1

  • MET

• Liganden Bindung —> Signaltransduktionswege—> Förderung Proliferation, Verhinderung Apoptose

• aktivierende Mutationen in Tumorzellen

  • dauerhafte Hochregulation

  • unkontrolliertes Wachstum der Zellen

  • Metastasenbildung

• durch Bindung von Tyrosinkinase Inhibitoren

  —> Signalwege inhibiert

  —> Proliferation runter und Apoptose hoch

• häufig bei:

  • Frauen

  • Nicht - Rauchern

  • Asiatische Bevölkerung

• TKI der 1. Generation

  • Gefitinib

  • Erlotinib

• TKI der 2. Generation

  • Afatinib

• TKI der 3. Generation

  • Osimertinib

  • Dacomitinib

• gezielt angehbare Mutation —> TKI (Osimertinib etc)

• Nachweis einer nicht-angehbaren Mutation (zB INsertion Exon 20)

  • konventionelle Chemoimmuntherapie

• Progress unter Therapie

  • Rebiopsie einer Tumormanifestation

  • Liquid Biopsie

  • Umstellung der Therapie abhängig vom Ergebnis

  
  

• NSCLC in frühen Stadien

• Zulassung in der adjuvanten Situation mit Nachweis einer aktivierenden EGFR Mutation

  • nach vollständiger Resektion und adjuvanter Chemotherapie

    oder:

  • nach vollständiger Resektion phne adjuvante Chemotherapie bei Patienten, die nicht für Chemo geeignet sind

• Fusionsprotein durch Chromosomeninversion —> fördert Tumworwachstum über verschiedene Wege

• häufig bei : jung (<50J), weiblich, Nieraucher, Hirnfiliae

• diverse ALK Inhibitoren

  • Crizotinib (1. zugelassener ALK-I.)

    • mäßige Verträglichkeit (GIT)

    • auch bei ROS1- Fusion wirksam

  • neue ALK-I.: Alectinib, Certinib, Lorlatinib (nur 2.Linie)

• neue Generation= ZNS gängig —> Wirsam bei Hirnfiliae —> keine Radioatio

• bei Therapieversagen: Umstellung auf andere ALK-Inihibitoren

  • erst nach Ausreizen der zielgerichteten Therapie doer Verlust der genetischen Veränderung —> konventionelle Chemotherapie

• meist keine therapeutisch angehbare Veränderung

• hoher Anteil an Rauchern

• aktuell diverse Biomarker-basierte Studien

• über 70% aller metastasierten NSCLC

• Therapieentscheidung abhängig von:

  • histologischem Subtyp (Platte/Nicht-Platte)

  • PD-L1 Expression auf Tumorzellen

  • Eignung für Chemotherapie/Immuntherapie

• bei PD-L1 > 50%

  • Monotherapie mit Checkpointinhibitoren

• bei PD-L1< 50%

  • “Triple-Therapie” (platinhaltige Chemotherapie + Checkpointinhibitor)

  • Vierfach-Therapie (platinhaltige Chemotherapie + Iplilmumab/Nivolumab)

• individuelles Behandlungskonzept für therapie-ungeeignete Patienten

• =Immuntherapie —> blockieren Checkpoints auf T Zellen—> Immunantwort gegen Tumor aktiviert

• Beispiele: PD-1, CTLA-4, LAG-3

• Nivolumab (PD-1 Inhibitor)

• Pembrolizumab (PD-1 Inhibitor)

• Atezolizumab (PD-L1 Inhibitor)

• bei Resektion eines Lungenrundherdes und intraoperativ gesichertem SCLC

  • adjuvante Chemotherapie mit Cislatin/Etoposid

• bei präoperativ gesichertem SCLC

  • OP mit adjuvanter Chemotherapie oder

  • simultane Radiochemotherapie

• bei reduziertem AZ Chemotherapie und konsekutive Bestrahlung

• Prophylaktische Schädelbestrahlung (PCI) zur Verhinderung eines ZNS-Rezidivs

• abhängig von Allgemeinzustand, Alter, Komorbiditäten

  —> palliative Chemoimmuntherapie mit Carboplatin, Etoposid und Atezolizumab oder Durvalumab

• alternativ bei älteren Pat. oder schlechter AZ

  • Monotherapie mit Etoposid oder Vinkaalkaloid

  • maximal supportive Therapie

• Radioatio von Knochen- bzw. Hirnmetastasen, symptomatische Tumorläsion

• ggf. Gabe von osteoprotektiven Medikamenten

• allgemien gilt: SCLC spricht gut auf Chemo- bzw Radiotherapie an, rezidiviert jedoch schnell und häufig

• NSCLC

  • bei Treibermutation: Resistenztestung (v.a EGFR), Umstellung auf eine andere TKI oder Chemotherapie

  • ohne Treibermutation: Umstellung auf eine andere Chemotherapie (zB Taxan, Gemcitabin)

    • falls 1st line kein Checkpointinhibitor: Nivolumab

• SCLC

  • ACO-Schema (Adriamycin, Cyclophosphamid, Vincristin)

  • Topotecan

• Allgemein:

  • Palliative Situation: Berücksichtigung AZ

  • most important: Erlangung/Erhalt von Lebensqualität und Symptomkontrolle

  • rechtzeitige Einbeziehung palliativmedizinischer Konzepte