Kariestherapie

• Zähne frei von Plaque und Zahnstein

• alle nötigen Befunde (klinisch und radiologisch) vorliegend

• Wünsche des Patienten + finanzielle Möglichkeiten

• Diagnosen gestellt, Behandlungsbedarf (parodontal, endodontisch, restaurativ) erfasst und Therapieplan erstellt

• Auftragen einer oberflächlichen Diffusionsbarriere aus Kunststoff (Gomez et al. 2005, Martignon et al. 2006)

• Adaptation einer Kunststofffolie auf der Schmelzoberfläche („Patch“) (Schmidlin et al. 2006, 2008)

Kariesinfiltration

• Diffusionsbarriere innerhalb der kariösen Läsion (Paris et al. 2007, Meyer-Lueckel & Paris 2008)

• Produkt: Icon (=Infiltraion CONcept)

1. Entfernung der pseudointakten Oberfläche

2. ausreichende Trocknung der Läsion

3. Infiltrant mit hohem Penetrationskoeffizient

• erforderlich um Infiltration zu ermöglichen

• 15% HCl effektiver als 37% H3PO4

• Infiltrant = Material mit Penetrationskoeffizient über 50 cm/s

• herkömmliche Adhäsive/Bondings nicht gut geeignet

• Material: Triethylenglycol-Dimethacrylat (TEGDMA)

• aktive, nicht kavitierte approximale Läsionen mit Ausdehnung bis maximal ins äußere Dentindrittel (D1 )

1. Befund (klinisch + radiologisch) + Indikation

2. Kofferdam

3. approximale Separation

4. Ätzen - 120 sek

5. Abspülen - 30 sek

6. Trocknen - 30 sek

7. Dry Agent (Ethanol) - 30 sek

8. Infiltrieren - 180 sek

9. Überschüsse entf - Zahnseide approximal

10. Härten - 40 sek von allen Seiten

11. ggf. Schritte einmalig 8-10 wiederholen - CAVE: nur 60 sek infiltrieren

• 15% HCl Ätzgel mit Approximal-Applikator

• grüne Seite = fenestriert

• 2 Min wirken lassen

• Applikationsfolie aus Zahnzwischenraum entf

• Icon-Etch absaugen

• mind. 30 s mit Wasser abspülen

• mit öl- und wasserfreier Luft trocknen - 30 sek

• Icon-Dry (Ethanol) mit Spritze auf die Läsionsstelle auftragen

• 30 s einwirken

• mit öl- und wasserfreier Luft trocknen.

• Icon-Infiltrant mit neuem Approximal-Applikator in den Zahnzwischenraum

• für 3 Minuten einpenetrieren

• Applikationsfolie aus Zahnzwischenraum entf

• Materialüberschüsse mit Zahnseide entfernen

• Icon-Infiltrant von allen Seiten insgesamt mind. 40 s lichthärten

• Material ein zweites Mal applizieren

• 1 Minute einwirken

• Applikationsfolie aus Zahnzwischenraum entf

• Materialüberschüsse mit Zahnseide entf

• Icon-Infiltrant von allen Seiten insgesamt mind. 40 s lichthärten

• Läsion im Rö noch nichtbar

• falls Pat Praxis wechselt, soll er ZA aufklären, dass Icon Behandlung stattgefunden hat

• ggf. Monitoring mit neuem Rö

• Icon-Pass aushändigen

-> Meyer-Lückel, Schult, Paris, 2019

•  6 publizierte randomisierte klinische Studien zur Wirksamkeit der approximalen Kariesinfiltration an bleibenden Zähnen

• Läsionen bis maximal ins erste Dentindrittel (D1)

• Kontrollgruppe: je nach Kariesrisiko zusätzliche non- invasive Maßnahmen wie Intensivierung der Zahnseidenbenutzung, Fluoridgele oder Fluoridlacke

• Alle Studien: bessere Wirksamkeit der Kariesinfiltration in Bezug auf die Verhinderung einer Kariesprogression im Vergleich zur Kontrolle

• White Spots während KFO Behandlung (30-70% der Pat)

• MIH

• Initiale Läsion auf glatter Schmelzoberfläche

• Fluorose (leichte Form)

• MZ Trauma

• Verfärbung z.B. durch Tetrazykline (gering wirksam)

• Luft: 1,0

• Wasser: 1,33

• Schmelz: 1,62

• Infiltrant: 1,52

Approximalbereich:

• effektiv, um die Progression von nicht-kavitierter approximaler Karies zu arretieren

• ohne Zerstörung gesunder Zahnhartsubstanz

Frontzahnbereich:

• gute Option zur Farbkaschierung bei White-Spots

• sowohl iatrogen (KFO) als auch entwicklungsbedingt

• Abrasionen

• Erosionen

• Wurzelkaries

• Arretierte Karies

• genetisch bedingte Schmelzläsionen

• Läsion tiefer als äußeres Dentindrittel

-> Vidnes-Kopperud, Tveit, Espelid 1983-2009

-> Doméjean-Orliaguet, Tubert-Jeannin, Riordan, Espelid, Tveit, 2004

• Umfrage unter französischen Zahnärzten im Jahr 2004:

• Ab welcher Läsionsgröße sollte invasiv behandelt werden

• Fast 90 % der Zahnärzte behandeln die reine Schmelzkaries invasiv

• Immer erforderlich bei:

  • Kavitation

  • ab radiol. Ausdehnung bis ins mittlere Dentindrittel

    
    

1. Zugangskavität

2. C ex

3. dichte Restauration

• verletzter Nachbarzahn in 100% der Fälle bei rotierenden Instrumenten

• Schäden durch ZÄ (60%) und cmd (23%)

• keine Risikominimierung durch Vergrößerungshilfen

Risiko: signifikant höheres Kariesrisiko bei iatrogener Verletzung

• vermehrte Plaqueakkumulation

• schwieriger Zugänglichkeit für die Mundhygiene

1. Reinigung

2. mit grober diamantierter Kugel / abgerundeter Walze kürzester Weg zum Läsionsmittelpunkt

1. Zugangskavität erweitern (abgerundete Diamantwalze)

   • CAVE: mögl. Minimalinvasiv, Schmelzüberhänge belassen

2. C ex

   • Rosenbohrer (je größer, desto besser) langsamtourig (2.000 Upm)

   • Alternativ: Exkavator

   • CAVE: vollständige Entfernung auch in schlecht einsehbaren Bereichen, ggf. Zugangskavität erweitern

• ausschliesslich infiziertes Dentin (äußeres kariöses Dentin =„infected layer“) vollständig entfernt

• bakterienfreies, demineralisiertes Dentin (inneres kariöses Dentin = „affected layer") vollständig belassen

• Härte

• Farbe

• Anfärbbarkeit mit Kariesdetektor

• Fluoreszenz (FACE)

• Anlösbarkeit von denaturiertem Kollagen

Sondentest

• Ritzbarkeit des Dentins mit Sonde

• „Kleben Bleiben“ der Sonde bei axialem Sondieren

• Geräusch der Sonde („cri dentinaire“)

Problematik

• als „kariös verändertes“ bzw. „unverändertes“ Dentin interpretiert: subjektiv

• nicht reliabel, da von Sondenform (Länge, Dicke, Spitze) und Anwendung (Anstellwinkel, Anpressdruck) abhängig

• Polymer Rosenbohrer

• trägt solange kariös veränderte Zahnhartsubstanz ab, bis Schneidengeometrie durch hartes Dentin (ab 60% der Härte von kariesfreiem Dentin) zerstört

• Einweginstrument

• reliable Exkavation durch konstante Härte des Instruments

• im Vergleich zur „vollständigen“ Kariesexkavation basierend auf der sondierbaren Härte: etwa 0,5 mm weniger Zahnhartsubstanz entfernt

• Diffusion von Farbstoffen aus Nahrung und von bakteriellen Stoffwechselprodukten

• Folge: Änderung der optischen Eigenschaften (Farbe, Brechungsindex) von kariösem zu kariesfreiem Dentin

CAVE: „Farbe“ und „Transparenz“ keine validen Kriterien

• Ziel: selektives Anfärben der Bereiche mit meisten Bakterien

• Farbstoff mit langkettigen Lösungsmittel (Propylen-Glykol) gekoppelt

• dringt in Demineralisationsporen vor, in die auch Bakterien vordringen

• Vordringen in kleine Poren durch die Molekülgröße verhindert

CAVE: tendentiell Überinterpretation der Befunde (>Überexkavation) bei Verwendung von Kariesdetektor insbesondere im pulpanahen Dentin

FACE – fluorescence aided caries excavation

• Ziel: bakteriell besiedelte Bereiche selektiv abtragen

• Funktion: Fluoreszenz von Porphyrinen (bakt. Stoffwechselprodukte)

• Anregung durch violettes Licht (405 nm)

  • bakteriell infiziertes Dentin: rot

  • bakterienfreie Bereiche: grün

FACE = reliables Exkavationskriterium

• Ziel: Anlösen von kariösem Dentin durch Peptide, Enzyme oder Natriumhypochlorit -> Endpunkt der Exkavation

• Produkt :Carisolv (OraSolv) auf Basis von Natriumhypochlorit

• Vorteil: Schonende Kariesexkavation mit definiertem Endpunkt

• Hinterläßt weichere Oberfläche als Exkavation bis in unverändertes Dentin

• Nachteil: erhöhter Zeitaufwand durch manuelle Exkavation (in Praxis nicht durchgesetzt)

• Kompromisslose Entfernung bis in gesundes Dentin

• Häufigstes Kriterium: Sondenhärte

• immer anzuwenden bei

  • flachen und mitteltiefen Läsionen

  • in pulpafernen Bereichen tiefer Läsionen

• Vorteil:

  • Bessere mechanische Qualität des Dentins

  • Bessere Voraussetzungen für adhäsiven Verbund

• Nachteil:

  • in pulpanahen Bereichen Gefahr der Übertherapie und Pulpaexposition

• alle Zähne enthalten entzündete Pulpabereiche

• der wahre histologische Pulpazustand ist klinisch nicht bestimmbar

• Biomarker zur Pulpadiagnostik? - (noch) keine etablierte Methode

• Risiko: Pulpaexposition verringert die Lebenszeit des Zahnssignifikant

-> Mertz-Fairhurst, 1998

dichte Komposit Restaurationen auf nicht vollständig entfernter Karies im Dentin, arretiert die Kariesprogession für den Beobachtungszeitraum von 10 Jahren

-> Schwendicke, 2016

Empfehlung zur weniger invasiven Karies Entfernung

• Voraussetzung für Vitalerhaltung der Pulpa

  • keine irreversiblen Pulpitis

  • keine apikalen Parodontitis.

•  „vollständige“ Kariesentfernung pulpafern

• pulpanah: Belassen kleinerer Areale demineralisierten Dentins vertretbar

• Ziel: Vermeidung Pulpaexposition

• derzeitig noch keine klare Empfehlung möglich, Menge an Restkaries auch nicht exakt bestimmbar

• reduzierte Haftwerte auf kariösem Dentin (klinische Relevanz?)

• Einfluss von Vorschädigung / Regenerationspotential der Pulpa?

• Risiko:

  • Entzündungsvorgänge in Pulpa bei größeren Mengen an zurückgelassenen Bakterien/Toxinen

  • Füllungsfraktur

    
    

1. Eliminierung im Dentin zurückgelassener Bakterien (Antibakterielle Wirkung) und deren Toxine

2. Neutralisation des sauren Dentins (Alkalisierung)

3. Induktion der Tertiärdentinbildung Schutz der Pulpa vor Monomeren (Barrierefunktion)

-> Buchalla, Frankenberg, Galler , Krastl, Kunzelmann, Paris, Schäfer, 2017

• keine klare Evidenz für die gesonderte Versorgung des pulpanahen Dentins

• biokompatible und über langen Zeitraum Hydroxylionen abgebende Materialien bei geringer Restdentinstärke (< 0,5 mm) empfohlen

• Präparate:

  • Kalziumhydroxidpräparate

  • hydraulische Silikatzemente (z.B. MTA, Biodentin)

Erste Sitzung

• selektive Exkavation pulpanah um Pulpaeröffnung zu vermeiden

• indirekte Überkappung, z.B. mit Kalziumhydroxid ,anschließend stabile, dichte temporäre Restauration.

Zweite Sitzung (nach 2-6 Monaten)

• Re-Entry

• Entfernung verbliebenen kariösen Dentins bei reduzierter Gefahr einer Pulpafreilegung

• Definitive Restauration

bessere Prognose für einzeitige (80%) vs. schrittweise (56%) selektive Kariesexkavation nach 5 Jahren

-> Bjørndal, 2017

Mögliche Ursachen (M&M mangelhaft)

• Blutstillung / Spülung der exponierten Pulpa mit NaCl, keine Desinfektion

• Kalziumhydroxidzement (Dycal) als Überkappungsmaterial

• Temporäre Restauration (GIZ) für 1 Monat

-> Hecker, Amato, Krastl, Weigner, 2010

• Empfehlung eines strinkten Protokolls mit Verwendung von

  1. Vergrößerungshilfen

  2. Desinfektionslösung

  3. Hydraulische Kalziumsilikatzemente

• Reduzierte Regenerationsfähigkeit durch Pulpaveränderungen mit zunehmendem Alter: > zellärmere und faserreichere Pulpa

direkte Überkappung:

• höhere Erfolgssicherheit für jüngere Patienten

• kein Einfluß des Patientenalters

partielle Pulpotomie:

• kein Einfluß des Patientenalters

• kein Angabe aber ausschliesslich Kinder und Jugendliche

• kein Angabe

Direkte Überkappung:

• stark schwankende Erfolgsraten in der Literatur

• bei korrekter Indikation und technischer Durchführung nach 10 Jahren Erfolgsraten von 60% (mit Kalziumhydroxid) bzw. 80% (mit MTA)

Erfolgraten Partielle Pulpotomie

• mit MTA nach 2 Jaren: 85-97%

• mit MTA nach 4 Jahren: 94%

-> Dammaschke, Galler, Krastl, 2019

• höhere propgaierte Erfolgswahrscheinlichkeit der selektiven oder schrittweisen Kariesexkavation gegenüber vitalerhaltenden Maßnahmen nach Freilegung der Pulpa nicht feststellen.

• Aufgabe zukünftiger, gut geplanter klinischer Studien herauszufinden, welche Vorgehensweise langfristig bessere Voraussetzungen für den Vitalerhalt der Pulpa schafft

mögliche Entscheidungskriterien:

• Einfachheit der Durchführung

• endodontisches Know-How u. Ausstattung

• Pulpaeröffnung trotz selektiver Exkavation