Potentiell verletzte Gewebe nach Zantrauma
Pulpa
Zahnhartsubstanz
Faserapparat
Alveolarknochen
Gingiva
Mögliche Behandlungen
Wahrscheinlichkeit Pulpanekrose nach Zahntrauma - keine Primärversorgung vs Wundverband
keine Primärtherapie = 54%
Wundverband = 8%
Tiefe pathologischer Pulpaveränderung nach traumatischer Exposition
-> Cvek, Cleaton-Jones, Austin, Andreasen, 1982
Affenexperiment
Zähne frakturiert und Pulpa exponiert belassen
nach 3h / 2d / 7d histologisch untersucht
Ergebnis: bakt. Invasion nach 7d auf 2mm begrenzt
Schlussfolgerung: Reduktion der Pulpa um 2mm -> belassene Pulpa ist gesund (=partielle Pulpotomie)
Überkappungsmaterial bei partieller Pulpotomie
Kalziumhydroxid
hydraulische Kalziumsilikatzemente
MTA
Portlandzement
biokeramische Zemente (Biodentin)
CAVE: ggf. Zahnverfärbungen
Prognose partielle Pulpotomie
75 - 100 % bei Ca(OH)2
keine Evidenz für höhere Erfolgssicherheit bei hydraulischen Kalziumsilikatzementen (MTA)
Prognose partielle Pulpotomie vs direkte Überkappung
höhere Erfolgssicherheit für partielle Pulpotomie
Indikation für direkte Überkappung nach traumatischer Pulpaexposition fraglich
Prognose partielle Pulpotomie bei abgeschlossenem Wurzelwachstum
partielle Pulpotomie bei abgeschlossenem Wurzelwachstum möglich
reduzierte Regeneration bei:
Begleitverletzung
vorgeschädigter Pulpa (Karies, häufiger Fllgsaustausch, früheres Trauma)
Partielle Pulpotomie: Wann geht es nicht?
eigeschränkte Durchblutung = eingeschränkte Abwehrfähigkeit der Pulpa
bei Dislokationsverletzung
CAVE: schon bei leichter Dislokation möglich
Apexifikation (obsolet) - Material + Komplikation + Ursache + Schlussfolgerung
offener Wurzelkanal vor der eigentlichen Wurzelkanalfüllung mit Füllungsmaterial verschlossen
Material: Kalziumhydroxid
Komplikation: zervikale Wurzelfraktur in 28-77% bei nicht abgeschlossenem Wachstum
Ursache: Wisschenschaft uneinig, ob Lanzeiteinlage mit Kalziumhydroxid zur Versprödung führt
-> Andreasen, 2002 = JA
-> Hatibovic-Kofman, 2008 = NEIN
Schlussfolgerung: klassiche Apexifikation mit Langzeiteinlagen aus Ca(OH)2 nicht mehr Therapie der Wahl
Apexifikation Alternative - Material + Progonse
Apical Plug mit MTA
One-visit Apexifikation
81-100% nach ca. 2 Jahren
96% nach 8,5 Jahren
Revitalisierung der Pulpa
Problematik Apexifikation: Keiner Änderung der Dentinwandstärke
Alternative: Pulpa Revitalisierung
Ablauf
Trep + Desinfektion (1. Sitzung)
Überinstrumentierung (2. Sitzung) -> Blutung im apicalen Bereich -> Einschwemmung von Stammzellen ins Endodont -> Differenzeirung zu hartsubstanzbildenden Zellen -> Wurzelwachstum
apicale PA heilt fast immer aus
Zunahme Dentinwandstärke sehr variabel
Traumatisch bedingte Wurzelfrakturen - Einflussfaktoren auf Pulpazustand
Dislokationsgrad des koronalen Fragments
je größer desto höher ist Wahrscheinlichkeit, dass Pulpa abreißt
Folge: Nekrose koronalen Fragments
Durchmesser der Pulpa an Frakturstelle
auch: Frakturforamen
je größer Frakturforamen, desto widerstandsfähiger + günstiger für Revaskulisation
Kommunikation Frakturspalt - Mundhöhle
Verbindung meistens palatinal
Zutritt für Mikroorganismen -> ungünstige Progonose für koronales Fragment
Wurzelfraktur - Heilungsvorgänge bei intra-alvelären Frakturen + Wahrscheinlichkeit + Pulpavitalität
A = Einlagerung Hartgewebe -> Pulpa in beiden Fragmenten vital (ca. 30%)
B = Einlagerung Bindegeweb -> Fragmente separiert, Pulpa in beiden Fragmenten vital (ca. 25%)
C = Einlagerung Knochen -> Fragmente separiert, Pulpa in beiden Fragmenten vital (ca. 25%)
D = Einlagerung Granulationsgewebe (ca. 20%) -> Infektion koronalen Fragments -> apicale PA am koronalen Fragment -> infizierte Pulpanekrose
Wurzelfraktur - Therapie
optimale Reposition des koronalen Fragments
Schienung für ca. 4 Wochen
CAVE: bis 12 Wochen bei starker Lockerung und / oder zervikaler Fraktur
i.d.R. keine primäre Wurzelkanalbehandlung
Wurzelfraktur mit Pulpanekrose - Therapie
Wurzelkanalbehandlungsb bis zum Frakturspalt
MTA apical plug
Dislokationsverletzung - Einflussfaktoren auf Prognose
Pulpa-Durchmesser am Apex entscheidend für Prognose
große Pulpa = günstige Prognose
physisch widerstandsfähiger
Revaskulisation wahrscheinlicher
Folgen nach Dislokationsverletzung
Infektionsbedingte Resorption
Risiken bei Dislokationsverletzung
Dislokation - Therapie
Grundgedanke: Parodontale Einheilung -> adäquate Schieung (flexibel)
Schienungszeit:
abhängig von Primärstabilität
so lange wie nötig, aber so kurz wie möglich
CAVE: Ankylose
Sensibilitätstest nach Trauma - Verfahren + Aussagekraft
Möglichkeiten:
thermisch (CO2, CCl2F2)
elektisch
Aussagekraft:
posttraumatisch beschränkt
Vitalität trotz vorübergehendem Verlust
falsch positive Reaktion bei Kindern mögl
Endo nach negativer Vipr posttraumatisch - Zuwarten
rötliche Verfärbung
Fortsetzung Wurzelwachstum (radioloisch)
Obliteration Wurzelkanal (radiologisch)
realitische Regenrationsschancen Pulpa
leichte Dislokationsverletzung
Endo nach negativer Vipr posttraumatisch - Trep
Graue Verfärbung
perkussionsempf. nach schmerzfreuem Intervall
Fistel/apicale PA
extreme Resorption !
unversorgte Dentinwunde
unterbrochenes Wurzelwachstum
Pulpa ohne realitische Regerationschancen
schwere Dislokationsverletzung (Intrusion)
Intrusion
massiver PA Schaden
Überleben der Pulpa unrealistisch
Revaskularisation unrealistisch
hohe Resoprtionswahrscheinlichkeit
Intrusion - Therapie
Beseitigung periradikulären Kompressionszonen
Verhinderung / Beseitigung einer Infektion im Endodont
Sofotige Therapie stark intrudierter bleibender Zähne - Möglichkeiten
KFO Extrusion
chirurgische Extrusion
-> keine klare Evidenz für Vorteile für bestimmte Behandlungsart
Avulsion - infektionsbedingte Resorption
replantierte avulsierte Zähne mit abgeschlossenem Wurzelwachstum -> hohe Wahrscheinlichkeit für infektionsbedingte Resorption, wenn WKB nicht zügig eingeleitet
WKB kann infekt. bedingte Resoprtion vermeiden
Ersatzresorption/Ankylose auch bei guter WKB bei ungünstiger extraoraler Lagerung
CAVE: Infraposition, falls Unfall während Wachstum
Ersatzresoption bei Erwachsenen langsamer als bei Kindern -> Zähne länger erhaltungswürdig
Antiresorptive Therapie
intrakanaläre Einlage (Glucocoticoide, z.B. Ledermix)
topische Medikation auf Wurzeloberfläche
Systemische Gabe Tetrazyklin
Einlage von Ledermix nach Zahntrauma
direkte Odontoklastenhemmung durch Ablösen resorbierenden Zellen von Wurzeloberfläche
Therapieempfehlung Avulsion - bei regenerationsfähigem Parodont
Studie Ledermix vs Ca(OH)2
-> Day, Gregg, Ashley, Welbury, Cole, High, Duggal, 2012
“No significant difference between medicaments was found in the proportion of teeth or patients showing peridontal healing.”
ABER: Im Vergleich bessere Prognose für Ledermix
Rolle des endodonts beim Zahntrauma
zentrale Bedeutung der Pulpa
oberstes Ziel: Vitalerhaltung insbesondere bei wurzelunreifen Zähnen
Versieglung von Dentinwunden
partielle Pulpotomie bei Pulpaexposition
möglichst zurückhaltende Therapie bei Wurzelfrakturen
zügige WKB bei Resorptionsrisiko (schwere Dislokationsverletzung)
Hydraulische Silikatzemente - Beispiel, Inhalt, Eigenschaften, Nachteile, Alternativen
Beispiel: Mineral-Trioxid-Aggregat (MTA)
1. Mittel der Wahl zur Vitalerhaltung der Pulpa
hydraulisch: Erhärtung an Luft oder unter Wasser
Inhalt: v.a. Di- und Trikalziumsilikat
mit Wasser angesmischt
Eigenschaften:
bei Aushärtung Kalzoumhydroxid freigesetzt -> antibakteriell
biokompatibel
fördern Hartgewebsbildung
Mineralanteile aus Zement interageiren mit Dentin -> ähnliche Haftung wie GIZ
höhere mech. Festigkeit
dichterer Verschluss
Nachteil:
Verfärbung der Zahnhartsubstanz
CAVE: Frontzähne
Grund: Schwermetalle (Bismuthoxid als Rö-Kontrastmittel oder Eisen) -> Oxidation nach Kontakt mit NaOCl oder Aufnahme von Blutbestandteilen
Alternative:
geringere/keine Dosis an Schwermetallen
Alternative Rö-Kontrastmittel (Zirkonoxid, Tantaloxid)
Material: Biodentin
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