Rolle des Endodonts bei Zahntrauma

1. Pulpa

2. Zahnhartsubstanz

3. Faserapparat

4. Alveolarknochen

5. Gingiva

• keine Primärtherapie = 54%

• Wundverband = 8%

-> Cvek, Cleaton-Jones, Austin, Andreasen, 1982

• Affenexperiment

• Zähne frakturiert und Pulpa exponiert belassen

• nach 3h / 2d / 7d histologisch untersucht

• Ergebnis: bakt. Invasion nach 7d auf 2mm begrenzt

• Schlussfolgerung: Reduktion der Pulpa um 2mm -> belassene Pulpa ist gesund (=partielle Pulpotomie)

1. Kalziumhydroxid

2. hydraulische Kalziumsilikatzemente

   • MTA

   • Portlandzement

   • biokeramische Zemente (Biodentin)

CAVE: ggf. Zahnverfärbungen

• 75 - 100 % bei Ca(OH)2

• keine Evidenz für höhere Erfolgssicherheit bei hydraulischen Kalziumsilikatzementen (MTA)

• höhere Erfolgssicherheit für partielle Pulpotomie

• Indikation für direkte Überkappung nach traumatischer Pulpaexposition fraglich

• partielle Pulpotomie bei abgeschlossenem Wurzelwachstum möglich

• reduzierte Regeneration bei:

  1. Begleitverletzung

  2. vorgeschädigter Pulpa (Karies, häufiger Fllgsaustausch, früheres Trauma)

• eigeschränkte Durchblutung = eingeschränkte Abwehrfähigkeit der Pulpa

• bei Dislokationsverletzung

• CAVE: schon bei leichter Dislokation möglich

• offener Wurzelkanal vor der eigentlichen Wurzelkanalfüllung mit Füllungsmaterial verschlossen

• Material: Kalziumhydroxid

• Komplikation: zervikale Wurzelfraktur in 28-77% bei nicht abgeschlossenem Wachstum

• Ursache: Wisschenschaft uneinig, ob Lanzeiteinlage mit Kalziumhydroxid zur Versprödung führt

  -> Andreasen, 2002 = JA

  -> Hatibovic-Kofman, 2008 = NEIN

• Schlussfolgerung: klassiche Apexifikation mit Langzeiteinlagen aus Ca(OH)2 nicht mehr Therapie der Wahl

• Apical Plug mit MTA

• One-visit Apexifikation

• 81-100% nach ca. 2 Jahren

• 96% nach 8,5 Jahren

• Problematik Apexifikation: Keiner Änderung der Dentinwandstärke

• Alternative: Pulpa Revitalisierung

Ablauf

1. Trep + Desinfektion (1. Sitzung)

2. Überinstrumentierung (2. Sitzung) -> Blutung im apicalen Bereich -> Einschwemmung von Stammzellen ins Endodont -> Differenzeirung zu hartsubstanzbildenden Zellen -> Wurzelwachstum

• apicale PA heilt fast immer aus

• Zunahme Dentinwandstärke sehr variabel

1. Dislokationsgrad des koronalen Fragments

   • je größer desto höher ist Wahrscheinlichkeit, dass Pulpa abreißt

   • Folge: Nekrose koronalen Fragments

2. Durchmesser der Pulpa an Frakturstelle

   • auch: Frakturforamen

   • je größer Frakturforamen, desto widerstandsfähiger + günstiger für Revaskulisation

3. Kommunikation Frakturspalt - Mundhöhle

   • Verbindung meistens palatinal

   • Zutritt für Mikroorganismen -> ungünstige Progonose für koronales Fragment

A = Einlagerung Hartgewebe -> Pulpa in beiden Fragmenten vital (ca. 30%)

B = Einlagerung Bindegeweb -> Fragmente separiert, Pulpa in beiden Fragmenten vital (ca. 25%)

C = Einlagerung Knochen -> Fragmente separiert, Pulpa in beiden Fragmenten vital (ca. 25%)

D = Einlagerung Granulationsgewebe (ca. 20%) -> Infektion koronalen Fragments -> apicale PA am koronalen Fragment -> infizierte Pulpanekrose

1. optimale Reposition des koronalen Fragments

2. Schienung für ca. 4 Wochen

   • CAVE: bis 12 Wochen bei starker Lockerung und / oder zervikaler Fraktur

3. i.d.R. keine primäre Wurzelkanalbehandlung

• Wurzelkanalbehandlungsb bis zum Frakturspalt

• MTA apical plug

• Pulpa-Durchmesser am Apex entscheidend für Prognose

• große Pulpa = günstige Prognose

  • physisch widerstandsfähiger

  • Revaskulisation wahrscheinlicher

Infektionsbedingte Resorption

• Grundgedanke: Parodontale Einheilung -> adäquate Schieung (flexibel)

• Schienungszeit:

  • abhängig von Primärstabilität

  • so lange wie nötig, aber so kurz wie möglich

  • CAVE: Ankylose

• Möglichkeiten:

  • thermisch (CO2, CCl2F2)

  • elektisch

• Aussagekraft:

  • posttraumatisch beschränkt

  • Vitalität trotz vorübergehendem Verlust

  • falsch positive Reaktion bei Kindern mögl

1. rötliche Verfärbung

2. Fortsetzung Wurzelwachstum (radioloisch)

3. Obliteration Wurzelkanal (radiologisch)

4. realitische Regenrationsschancen Pulpa

5. leichte Dislokationsverletzung

1. Graue Verfärbung

2. perkussionsempf. nach schmerzfreuem Intervall

3. Fistel/apicale PA

4. extreme Resorption !

5. unversorgte Dentinwunde

6. unterbrochenes Wurzelwachstum

7. Pulpa ohne realitische Regerationschancen

8. schwere Dislokationsverletzung (Intrusion)

• massiver PA Schaden

• Überleben der Pulpa unrealistisch

• Revaskularisation unrealistisch

• hohe Resoprtionswahrscheinlichkeit

1. Beseitigung periradikulären Kompressionszonen

2. Verhinderung / Beseitigung einer Infektion im Endodont

1. KFO Extrusion

2. chirurgische Extrusion

-> keine klare Evidenz für Vorteile für bestimmte Behandlungsart

• replantierte avulsierte Zähne mit abgeschlossenem Wurzelwachstum -> hohe Wahrscheinlichkeit für infektionsbedingte Resorption, wenn WKB nicht zügig eingeleitet

• WKB kann infekt. bedingte Resoprtion vermeiden

• Ersatzresorption/Ankylose auch bei guter WKB bei ungünstiger extraoraler Lagerung

• CAVE: Infraposition, falls Unfall während Wachstum

• Ersatzresoption bei Erwachsenen langsamer als bei Kindern -> Zähne länger erhaltungswürdig

1. intrakanaläre Einlage (Glucocoticoide, z.B. Ledermix)

2. topische Medikation auf Wurzeloberfläche

3. Systemische Gabe Tetrazyklin

direkte Odontoklastenhemmung durch Ablösen resorbierenden Zellen von Wurzeloberfläche

-> Day, Gregg, Ashley, Welbury, Cole, High, Duggal, 2012

“No significant difference between medicaments was found in the proportion of teeth or patients showing peridontal healing.”

ABER: Im Vergleich bessere Prognose für Ledermix

1. zentrale Bedeutung der Pulpa

2. oberstes Ziel: Vitalerhaltung insbesondere bei wurzelunreifen Zähnen

3. Versieglung von Dentinwunden

4. partielle Pulpotomie bei Pulpaexposition

5. möglichst zurückhaltende Therapie bei Wurzelfrakturen

6. zügige WKB bei Resorptionsrisiko (schwere Dislokationsverletzung)

• Beispiel: Mineral-Trioxid-Aggregat (MTA)

• 1. Mittel der Wahl zur Vitalerhaltung der Pulpa

• hydraulisch: Erhärtung an Luft oder unter Wasser

• Inhalt: v.a. Di- und Trikalziumsilikat

• mit Wasser angesmischt

Eigenschaften:

1. bei Aushärtung Kalzoumhydroxid freigesetzt -> antibakteriell

2. biokompatibel

3. fördern Hartgewebsbildung

4. Mineralanteile aus Zement interageiren mit Dentin -> ähnliche Haftung wie GIZ

5. höhere mech. Festigkeit

6. dichterer Verschluss

Nachteil:

• Verfärbung der Zahnhartsubstanz

• CAVE: Frontzähne

• Grund: Schwermetalle (Bismuthoxid als Rö-Kontrastmittel oder Eisen) -> Oxidation nach Kontakt mit NaOCl oder Aufnahme von Blutbestandteilen

Alternative:

• geringere/keine Dosis an Schwermetallen

• Alternative Rö-Kontrastmittel (Zirkonoxid, Tantaloxid)

• Material: Biodentin