Zahnverletzungen im bleibenden Gebiss
Kronenfraktur
Kronen-Wurzel-Fraktur
Wurzelfraktur
leichte Dislokationsverletzung
schwere Dislokationsverletzung
Schmelzriss / Infraktur - Risiko + Therapie
Infraktion als mögliche Eintrittspforte für Bakterien nachgewisen
Risiko für Pulpanekrose sehr gering: 0 – 3% der Fälle
meist keine Therapie erforderlich
Versieglung nach Aufschleifen der Frakturlinie in Ausnahmefällen sinnvoll
Restaurative Versorgung nach Kronenfraktur - Ziele + Optionen
Ziele:
dauerhaft bakteriendichter Verschluss
Wiederherstellung der Ästhetik
Optionen:
Fragment Reattachment
direkte Kompositrestauration
indirekte Restauration
Voraussetzung für optimalen adhäsiven Verbund
minutiöse Entfernung des im Rahmen der Primärtherapie aufgebrachten Materials
negativer Einfluss auf Kompositadhäsion auch durch Kalziumhydroxidzemente
Situationsabhängig: Reinigung mit Bürstchen und Bimsmehl, Sandstrahlen, minimalinvasive Präparation
Kronenfraktur: Fragmentwiederbefestigung - Einflussfaktoren + Frakturstabilität + Retentionsrate + Hauptursache für Verlust
Adhäsionsfläche / Präparation
Frakturverlauf
Adhäsiv
Trockenlegung
Frakturstabilität: 37-60%
Retentionsrate: 25% nach 7,5 Jahren
Hauptursachen für Verlust: neues Trauma
Fragmentwiederbefestigung
• Trockenlagerung > 1 h: signifikante Reduktion der Haftwerte
• Kompensation durch Wasserlagerung für 24 h
Empfehlungen
bei Trockenlagerung: Rewetting und Reattachment am nächsten Tag
Verwendung leistungsfähiger etch&rinse Adhäsive
Verwendung von Flowables
evtl. Randabschrägung / Präparation
Langzeit Prognose
Fracture composite: 9-14%, fracture enamel: 2-3%, marginal discoloration: 17-19%, abrasion: 52-79%
26 % cumulative failure rate after 3 years
4,1 years median survival time
14% failures after 4 years
after 15 years: 19% of restorations replaced more than 10 times, 25% rated unacceptable
Präparativer Substanzverlust am OK 1er
Warum werden Kompositrestaurationen in der Front ersetzt
Farbe
Verfärbung
Form
Traumatische Pulpaexposition - Therapie
-> direkte Überkappung
bei kleinflächiger Pulpaeröffnung
Therapie innerhalb 24 Stunden
Material für direkte Überkappung
Kalziumhydoxidsuspension?
erhärtende Kalziumhydroxid-Salizylat-Zemente?
hydraulische Kalziumsilikatzemente?
MTA
Portlandzement
Biokeramische Zemente (Biodentin)
lichthärtende Überkappungsmaterialien (Ultra-Blend
CAVE: keine uneingeschränkte Empfehlung
Tiefe der pathologischen Pulpaveränderung nach Exposition
Blutstillung bei partieller Pulpotomie
NaCl
NaOCl
effektive Blutstillung
nur oberflächliche gewebsauflösende Wirkung
keine Beeinträchtigung der Heilung bei NaOCl 3% bei Affen
Milde Entzündungsreaktion bei NaOCl und CHX im Vgl zu NaCl, aber keine Beeinträchtigung der Heilung (Dentinbarriere und Entzündungsfreiheit) nach 90 Tagen
vergleichbare Ergebnisse zwischen NaOCl und NaCl in Bezug auf Vitalerhaltung nach partieller Pulpotomie (kariöser Pulpaexposition bei wurzelunreifen Molaren)
CHX
Überkappungsmaterial
Kalziumhydoxid?
keine Evidenz für höhere Erfolgssicherheit bei MTA
Biokeramische Zemente
-> Zahnverfärbungen
keine Verfärbung bei Verzicht auf Bismuthoxid oder Verwendung alternativer Röntgenkontrastmittel, wenn keine Kontamination mit Blut
Partielle Pulpotomie vs direkte Überkappung nach traumatischer Exposition
höherer Erfolgssicherheit für partielle Pulpotomie
Indikation für direkte Überkappung nach traumatischer Pulpaexposition fraglich
Mikropulpotomie
-> Alternative zur direkten Überkappung
„Anfrischen“ der Pulpa (Entfernung der potenziell kontaminierten Oberfläche ) mit grazilen Diamantbohrer
kleine Mikrokavität (maximal 1 mm) für sichere Platzierung des Überkappungsmaterials
Indikation:
eher kleine Pulpaeröffnungen
zeitnah (< 1h nach Unfall)
Partielle Pulpotomie bei abgeschlossenem Wurzelwachstum
bei abgeschlossenem Wurzelwachstum möglich
reduziertes Regerationspotential bei Begleitverletzung oder vorliegender Vorschädigung der Pulpa
kumulierter Schaden durch Karies
häufigen Füllungsaustausch
früheres Trauma
Partielle Pulpotomie: Wann geht es nicht?
eingeschränkte Durchblutung (=eingeschränkte Abwehrfähigkeit) der Pulpa bei begleitender Dislokationsverletzung (kann schon bei leichter Dislokationsverletzung der Fall sein)!
Apexifikation - Möglichkeiten
Kalziumhydroxid
CAVE: obsolet
Apexifikationsdauer im Durchschnitt: 24 Monate
zervikale Wurzelfrakturen
28 – 77 % bei nicht abgeschlossenem Wurzelwachstum
2% bei abgeschlossenem Wurzelwachstum!
Veränderungen der organischen Matrix durch Ca(OH)2
apical Plug -> One-visit Apexifikation
5 mm signifikant weniger Leakage als 2 mm (bakterielles Leakage Modell)
5 mm plugs signifikant höhere Mikrohärte als 2 mm
Überpressen -> unproblematisch
Verhinderung: Widerlager
Kollagen
Bio-Oss
TCP
Hydroxylapatit
Kalziumsulfat
US-Aktivierung: Weniger Inhomogenitäten bei manueller Kompaktion
Langzeitdaten MTA
-> keine Langzeitdaten!
30 von 30 Fällen nach 1 Jahr
21 von 22 Fällen nach ca. 2 Jahren (Verfärbungen in 5 Fällen (4 Fälle WMTA Angelus, 1 Fall WMTA Maillefer)
81% Heilung von 43 Fällen nach mind 1 Jahr
>90% Heilung von 144 Fällen
84% Heilung von 56 Fällen
90% Heilung von 89 Fällen nach ca. 3 Jahren
96% Heilung von 69 Fällen nach ca. 8,5 Jahren
Ree MH, Schwartz RS. Long-term Success of Nonvital, Immature Permanent Incisors Treated With a Mineral Trioxide Aggregate Plug and Adhesive Restorations: A Case Series from a Private Endodontic Practice. J Endod 2017;43:1370-1377.
Alternative zur Apexifikation - Schritte + Histologie
Revasularisierung
Phase 1: Desinfektion
Trepanation, Entfernung des infizierten Gewebes
Spülung NaOCl, dann NaCl
Einlage (Triantibiotische Mischung? Ca(OH)2?)
Phase 2: Regeneration
Reentry, Spülung EDTA
Induktion einer Blutung apikal
Blutungsstop ca 3 mm subging.
Kollagen/MTA
GIZ/Komposit
Histologie regenerierte Gewebe im Wurzelkanal
zementähnliches Gewebe in den meisten Fällen
knochenähnliches Gewebe
parodontalähnliches Gewebe
Kronen-Wurzel-Frakturen - Problematik
Im Vergleich zu Kronenfrakturen: restaurative Versorgung aufgrund nicht zugänglicher Defektgrenzen massiv erschwert
Möglichkeiten Vitalerhaltung: entsprechend bei Kronenfrakturen
Restauration erfordert oftmals intrakanaläre Verankerung
Therapie nach Kronen-Wurzel-Fraktur
Endodontische Therap
Wurzelkanalbehandlung falls intrakanaläre Verankerung erforderlich oder Pulpa nicht erhaltungswürdig
Restaurative Therapie
Defekt zugänglich für restaurative Versorgung:
Restaurative Versorgung gesamten Defektes mit Komposit (evtl nach Randelevation) oder Fragmentbefestigung
Defekt nicht zugänglich für restaurative Versorgung:
Restaurative Versorgung der zugänglichen Bereiche (meist supragingival) oder
Gezielte chirurgische Kronenverlängerung + Restauration oder
Kieferorthopädische Extrusion + Restauration oder
Chirurgische Extrusion (Intraalveoläre Transposition) + Restauration
Zahn nicht restaurierbar
Extraktion + Lückenversorgung
Therapieoptionen nach Kronen-Wurzel-Fraktur: Restauration des gesamten Defektes mit Komposit
Defekt zugänglich
einfache Massnahmen für restaurative Versorgung zugänglich
Vorgehen
Defektgrenzen freilegen (Hilfsmittel: Elektrotomie, Retraktionsfäden, Retraktionspasten, Aufklappung)
Restauration mit Komposit (evtl. später indirekte Restauration)
Therapieoptionen nach Kronen-Wurzel-Fraktur: Restauration des gesamten Defektes mit adhäsiver Fragmentbefestigung - Komplikationen
restaurative Komplikation: 67%
endodontischen Komplikation: 22%
biomechanischen Komplikation: 17%
Fragmentbefestigung nach Kronen-Wurzel-Fraktur: Langzeitdaten
signifikant höherer Attachmentverlust + erhöhte gingivale Entzündungsparameter der Traumazähne im Vergleich zu nicht verletzten (kontralateralen) Kontrollzähnen
adhäsive Fragmentbefestigung keine definitive Therapie bei tief subgingival extendierten Kronen-Wurzel-Frakturen
als langzeitprovisorische Versorgung vertretbar
Therapieoptionen nach Kronen-Wurzel-Fraktur: Randelevation mit anschließender Restauration des gesamten Defektes
Defekt schwer zugänglich
einphasige Restauration des gesamten Defektes nicht erfolgversprechend
meistens Elektrotomie und Blutstillung
PHASE 1: Randelevation der subgingivalen Anteile mit Komposit (Freihand oder nach Legen einer (zirkulären) Matrize)
PHASE 2: anatomische Rekonstruktion der Zahnkrone mit Kontaktpunkt
EVIDENZ
günstige in-vitro Daten
techniksensitiv
kaum klinische Daten, Auswirkung auf parodontale Gesundheit
Therapieoptionen nach Kronen-Wurzel-Fraktur: Restauration der zugänglichen Bereiche
steiler und tiefer Frakturverlauf Vorgehen
Entfernung zusätzlicher kleiner Fragmente (falls palatinal subgingival weitere Dentinanteile abgesprengt sind) und Glättung
Supragingivale Restauration (vorzugsweise nach Abheilung der Gingiva)
Nachteile:
Unversorgte Dentinwunde palatinal • Parodontale Tasche: langes Saumepithel
EVIDENZ: fehlt
Therapieoptionen nach Kronen-Wurzel-Fraktur: Chirurgische Kronenverlängerung
tiefer Frakturverlauf im palatinalen Bereich, keine ästhetische Nachteile durch chirurgisches Vorgehen
Aufklappung palatinal zur Darstellung des Defektes • Ostektomie
Restauration des gesamten Defektes
Langfristig oftmals keine optimale parodontale Situation aufgrund Gingiwawachtum und Taschenentstehung
Evtl. Zahnwanderung nach labial (0,8 mm/ 5 Jahre, Andreasen 2007)
Evidenz:
insgesamt wenig Daten
Rezidivrisiko technikabhängig und insbesondere innerhalb der ersten 3 Monate
Ästhetisch relevante Veränderungen an Nachbarzähnen
keine Langzeitdaten
Therapieoptionen nach Kronen-Wurzel-Fraktur: Kieferorthopädische Extrusion
tiefer Frakturverlauf im palatinalen Bereich
insbesondere wenn Vitalerhaltung (temporär) angestrebt
KfO Extrusion (forced eruption) mit Fibrotomie
Gingivakorrektur falls nach Extrusion erforderlich
Restauration
Zeitbedarf
Geringerer Zahndurchmesser im Zahnhalsbereich
Evtl. chirurgische Korrektur der roten Ästhetik erforderlich
nur Fallberichte
Therapieoptionen nach Kronen-Wurzel-Fraktur: Chirurgische Extrusion
KeineVitalerhaltung möglich/sinnvoll
schonende Extraktion
ggf. Drehung 180°
Replantation und Schienung in einer koronaleren Position
rechtzeitige WKB zwingend erforderlich
Schienung: abhängig von Supraposition und Primärstabilität 6-8 Wochen
Keine Vitalerhaltung möglich
(Geringe) Resorptionsgefahr (Oberflächenresorptionen oder Knochenersatzresorptionen) in Abhängigkeit vom Wurzelzementschaden durch Extraktion
Heilung nach Replantation - Einflussfaktoren
Wurzelzementschädigung durch Extraktion bzw. extraorale Lagerung
Länge des verbleibenden Wurzelanteils
Formkongruenz zwischen Alveole und Wurzel?
Intra-alveoläre Transplantation: Evidenz
günstige Ergebnise aber insgesamt niedriges Evidenzniveau, basierend auf prospektive Fallserien
Intra-alveoläre Transplantation: Risiken
Transiente Wurzelresorptionen: 30%
Progressive Wurzelresorption: 3,3%
Erhöhte Mobilität: 4,6%
Marginaler Knochenverlust: 3,7%
Zahnverlust (5%)
KFO Extrusion vs. chirurgische Extrusion
Tierexperimentelle Untersuchung (Hunde)
Histologie nach 7, 14, 45, 90, 120, und 180 Tagen
Transiente Resorptionen innerhalb der ersten 2 Wochen ausschließlich bei chirurgischer Extrusion
parodontale Heilung in beiden Gruppen
Atraumatische vertikale Extraktion
Bei Zangenextraktion durch Rotation Zementoblastenschaden insbesondere in den „Eckbereichen“
Signifikant geringerer Schaden bei vertikaler Extraktion
Signifikant mehr Wurzelresorptionen bei Zangenextraktion
BenexExtracto
Progrediente Resorptionen : 0%
transiente Resorptionen: 10%
Perforationen beim Setzen der Schraube: 6 Fälle
Wurzelfraktur - Einflussfaktoren auf Pulpaüberleben
Dislokationsgrad des koronalen Fragments
Durchmesser der Pulpa an der Frakturstelle
Kommunikation Frakturspalt - Mundhöhle
Heilungsvorgänge bei Wurzelfraktur
A. Einlagerung von Hartgewebe
B. Einlagerung von Bindegewebe
C. Einlagerung von Knochen
D. Einlagerung von Granulationsgewebe = inf. Pulpanekrose im koronalen Fragment
CAVE: HEILUNG IN 80%
CAVE: ungünstigere Prognose bei zervikalen Wurzelfrakturen
Wurzelfraktur: Therapie
Optimale Reposition des koronalen Fragments
Schienung für ca. 4 Wochen (bis 12 Wochen bei starker Lockerung und / oder zervikaler Fraktur)
i.d.R. keine primäre Wurzelkanalbehandlung!
flexible Schienung?
Wurzelfraktur - Komplikationen
Resorptionen an den Frakturenden
Obliteration / Sklerosierung des Wurzelkanals
Verfärbungen der Zahnkrone
CAVE: indirekte Vitalitätszeichen
Befunde nach Wurzelfraktur + Wahrscheinlichkeit
häufig gleichzeitiges Auftreten verschiedener Resorptionen am gleichen Zahn
Resorptionen in ca. 60% der Fälle nach Wurzelquerfraktur
Therapie bei Wurzelfraktur und infizierter Pulpanekrose
Bedeutung: apikale PA des koronalen Fragments
Therapie: Wurzelkanalbehandlung bis zum Frakturspalt (MTA apical plug)
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