Frakturen

Kronenfraktur

Kronen-Wurzel-Fraktur

Wurzelfraktur

leichte Dislokationsverletzung

schwere Dislokationsverletzung

• Infraktion als mögliche Eintrittspforte für Bakterien nachgewisen

• Risiko für Pulpanekrose sehr gering: 0 – 3% der Fälle

• meist keine Therapie erforderlich

• Versieglung nach Aufschleifen der Frakturlinie in Ausnahmefällen sinnvoll

Ziele:

1. dauerhaft bakteriendichter Verschluss

2. Wiederherstellung der Ästhetik

Optionen:

1. Fragment Reattachment

2. direkte Kompositrestauration

3. indirekte Restauration

1. minutiöse Entfernung des im Rahmen der Primärtherapie aufgebrachten Materials

2. negativer Einfluss auf Kompositadhäsion auch durch Kalziumhydroxidzemente

3. Situationsabhängig: Reinigung mit Bürstchen und Bimsmehl, Sandstrahlen, minimalinvasive Präparation

1. Adhäsionsfläche / Präparation

2. Frakturverlauf

3. Adhäsiv

4. Trockenlegung

Frakturstabilität: 37-60%

Retentionsrate: 25% nach 7,5 Jahren

Hauptursachen für Verlust: neues Trauma

• Trockenlagerung > 1 h: signifikante Reduktion der Haftwerte

• Kompensation durch Wasserlagerung für 24 h

Empfehlungen

1. bei Trockenlagerung: Rewetting und Reattachment am nächsten Tag

2. Verwendung leistungsfähiger etch&rinse Adhäsive

3. Verwendung von Flowables

4. evtl. Randabschrägung / Präparation

Fracture composite: 9-14%, fracture enamel: 2-3%, marginal discoloration: 17-19%, abrasion: 52-79%

26 % cumulative failure rate after 3 years

4,1 years median survival time

14% failures after 4 years

after 15 years: 19% of restorations replaced more than 10 times, 25% rated unacceptable

1. Farbe

2. Verfärbung

3. Form

-> direkte Überkappung

• bei kleinflächiger Pulpaeröffnung

• Therapie innerhalb 24 Stunden

1. Kalziumhydoxidsuspension?

2. erhärtende Kalziumhydroxid-Salizylat-Zemente?

3. hydraulische Kalziumsilikatzemente?

   • MTA

   • Portlandzement

   • Biokeramische Zemente (Biodentin)

4. lichthärtende Überkappungsmaterialien (Ultra-Blend

   • CAVE: keine uneingeschränkte Empfehlung

1. NaCl

2. NaOCl

   • effektive Blutstillung

   • nur oberflächliche gewebsauflösende Wirkung

   • keine Beeinträchtigung der Heilung bei NaOCl 3% bei Affen

   • Milde Entzündungsreaktion bei NaOCl und CHX im Vgl zu NaCl, aber keine Beeinträchtigung der Heilung (Dentinbarriere und Entzündungsfreiheit) nach 90 Tagen

   • vergleichbare Ergebnisse zwischen NaOCl und NaCl in Bezug auf Vitalerhaltung nach partieller Pulpotomie (kariöser Pulpaexposition bei wurzelunreifen Molaren)

3. CHX

   • Milde Entzündungsreaktion bei NaOCl und CHX im Vgl zu NaCl, aber keine Beeinträchtigung der Heilung (Dentinbarriere und Entzündungsfreiheit) nach 90 Tagen

1. Kalziumhydoxid?

   • keine Evidenz für höhere Erfolgssicherheit bei MTA

2. hydraulische Kalziumsilikatzemente?

   • MTA

   • Portlandzement

   • Biokeramische Zemente

-> Zahnverfärbungen

• keine Verfärbung bei Verzicht auf Bismuthoxid oder Verwendung alternativer Röntgenkontrastmittel, wenn keine Kontamination mit Blut

• höherer Erfolgssicherheit für partielle Pulpotomie

• Indikation für direkte Überkappung nach traumatischer Pulpaexposition fraglich

-> Alternative zur direkten Überkappung

• „Anfrischen“ der Pulpa (Entfernung der potenziell kontaminierten Oberfläche ) mit grazilen Diamantbohrer

• kleine Mikrokavität (maximal 1 mm) für sichere Platzierung des Überkappungsmaterials

• Indikation:

  • eher kleine Pulpaeröffnungen

  • zeitnah (< 1h nach Unfall)

• bei abgeschlossenem Wurzelwachstum möglich

• reduziertes Regerationspotential bei Begleitverletzung oder vorliegender Vorschädigung der Pulpa

  • kumulierter Schaden durch Karies

  • häufigen Füllungsaustausch

  • früheres Trauma

eingeschränkte Durchblutung (=eingeschränkte Abwehrfähigkeit) der Pulpa bei begleitender Dislokationsverletzung (kann schon bei leichter Dislokationsverletzung der Fall sein)!

1. Kalziumhydroxid

   • CAVE: obsolet

   • Apexifikationsdauer im Durchschnitt: 24 Monate

   • zervikale Wurzelfrakturen

     • 28 – 77 % bei nicht abgeschlossenem Wurzelwachstum

     • 2% bei abgeschlossenem Wurzelwachstum!

   • Veränderungen der organischen Matrix durch Ca(OH)2

2. MTA

   • apical Plug -> One-visit Apexifikation

   • 5 mm signifikant weniger Leakage als 2 mm (bakterielles Leakage Modell)

   • 5 mm plugs signifikant höhere Mikrohärte als 2 mm

   • Überpressen -> unproblematisch

     • Verhinderung: Widerlager

     • Kollagen

     • Bio-Oss

     • TCP

     • Hydroxylapatit

     • Kalziumsulfat

   • US-Aktivierung: Weniger Inhomogenitäten bei manueller Kompaktion

-> keine Langzeitdaten!

• 30 von 30 Fällen nach 1 Jahr

• 21 von 22 Fällen nach ca. 2 Jahren (Verfärbungen in 5 Fällen (4 Fälle WMTA Angelus, 1 Fall WMTA Maillefer)

• 81% Heilung von 43 Fällen nach mind 1 Jahr

• >90% Heilung von 144 Fällen

• 84% Heilung von 56 Fällen

• 90% Heilung von 89 Fällen nach ca. 3 Jahren

• 96% Heilung von 69 Fällen nach ca. 8,5 Jahren

  • Ree MH, Schwartz RS. Long-term Success of Nonvital, Immature Permanent Incisors Treated With a Mineral Trioxide Aggregate Plug and Adhesive Restorations: A Case Series from a Private Endodontic Practice. J Endod 2017;43:1370-1377.

Revasularisierung

Phase 1: Desinfektion

• Trepanation, Entfernung des infizierten Gewebes

• Spülung NaOCl, dann NaCl

• Einlage (Triantibiotische Mischung? Ca(OH)2?)

Phase 2: Regeneration

• Reentry, Spülung EDTA

• Induktion einer Blutung apikal

• Blutungsstop ca 3 mm subging.

• Kollagen/MTA

• GIZ/Komposit

Histologie regenerierte Gewebe im Wurzelkanal

1. zementähnliches Gewebe in den meisten Fällen

2. knochenähnliches Gewebe

3. parodontalähnliches Gewebe

• Im Vergleich zu Kronenfrakturen: restaurative Versorgung aufgrund nicht zugänglicher Defektgrenzen massiv erschwert

• Möglichkeiten Vitalerhaltung: entsprechend bei Kronenfrakturen

• Restauration erfordert oftmals intrakanaläre Verankerung

Endodontische Therap

• Wurzelkanalbehandlung falls intrakanaläre Verankerung erforderlich oder Pulpa nicht erhaltungswürdig

Restaurative Therapie

1. Defekt zugänglich für restaurative Versorgung:

   • Restaurative Versorgung gesamten Defektes mit Komposit (evtl nach Randelevation) oder Fragmentbefestigung

2. Defekt nicht zugänglich für restaurative Versorgung:

   1. Restaurative Versorgung der zugänglichen Bereiche (meist supragingival) oder

   2. Gezielte chirurgische Kronenverlängerung + Restauration oder

   3. Kieferorthopädische Extrusion + Restauration oder

   4. Chirurgische Extrusion (Intraalveoläre Transposition) + Restauration

3. Zahn nicht restaurierbar

   • Extraktion + Lückenversorgung

Indikation:

• Defekt zugänglich

• einfache Massnahmen für restaurative Versorgung zugänglich

Vorgehen

1. Defektgrenzen freilegen (Hilfsmittel: Elektrotomie, Retraktionsfäden, Retraktionspasten, Aufklappung)

2. Restauration mit Komposit (evtl. später indirekte Restauration)

• restaurative Komplikation: 67%

• endodontischen Komplikation: 22%

• biomechanischen Komplikation: 17%

• signifikant höherer Attachmentverlust + erhöhte gingivale Entzündungsparameter der Traumazähne im Vergleich zu nicht verletzten (kontralateralen) Kontrollzähnen

• adhäsive Fragmentbefestigung keine definitive Therapie bei tief subgingival extendierten Kronen-Wurzel-Frakturen

• als langzeitprovisorische Versorgung vertretbar

Indikation:

• Defekt schwer zugänglich

• einphasige Restauration des gesamten Defektes nicht erfolgversprechend

Vorgehen

• meistens Elektrotomie und Blutstillung

• PHASE 1: Randelevation der subgingivalen Anteile mit Komposit (Freihand oder nach Legen einer (zirkulären) Matrize)

• PHASE 2: anatomische Rekonstruktion der Zahnkrone mit Kontaktpunkt

EVIDENZ

• günstige in-vitro Daten

• techniksensitiv

• kaum klinische Daten, Auswirkung auf parodontale Gesundheit

Indikation:

• steiler und tiefer Frakturverlauf Vorgehen

• Entfernung zusätzlicher kleiner Fragmente (falls palatinal subgingival weitere Dentinanteile abgesprengt sind) und Glättung

• Supragingivale Restauration (vorzugsweise nach Abheilung der Gingiva)

Nachteile:

• Unversorgte Dentinwunde palatinal • Parodontale Tasche: langes Saumepithel

EVIDENZ: fehlt

Indikation:

• tiefer Frakturverlauf im palatinalen Bereich, keine ästhetische Nachteile durch chirurgisches Vorgehen

Vorgehen

• Aufklappung palatinal zur Darstellung des Defektes • Ostektomie

• Restauration des gesamten Defektes

Nachteile:

• Langfristig oftmals keine optimale parodontale Situation aufgrund Gingiwawachtum und Taschenentstehung

• Evtl. Zahnwanderung nach labial (0,8 mm/ 5 Jahre, Andreasen 2007)

Evidenz:

• insgesamt wenig Daten

• Rezidivrisiko technikabhängig und insbesondere innerhalb der ersten 3 Monate

• Ästhetisch relevante Veränderungen an Nachbarzähnen

• keine Langzeitdaten

Indikation:

• tiefer Frakturverlauf im palatinalen Bereich

• insbesondere wenn Vitalerhaltung (temporär) angestrebt

Vorgehen

• KfO Extrusion (forced eruption) mit Fibrotomie

• Gingivakorrektur falls nach Extrusion erforderlich

• Restauration

Nachteile:

• Zeitbedarf

• Geringerer Zahndurchmesser im Zahnhalsbereich

• Evtl. chirurgische Korrektur der roten Ästhetik erforderlich

Evidenz:

• nur Fallberichte

Indikation:

• tiefer Frakturverlauf im palatinalen Bereich

• KeineVitalerhaltung möglich/sinnvoll

Vorgehen

• schonende Extraktion

• ggf. Drehung 180°

• Replantation und Schienung in einer koronaleren Position

• rechtzeitige WKB zwingend erforderlich

• Restauration

• Schienung: abhängig von Supraposition und Primärstabilität 6-8 Wochen

Nachteile:

• Keine Vitalerhaltung möglich

• (Geringe) Resorptionsgefahr (Oberflächenresorptionen oder Knochenersatzresorptionen) in Abhängigkeit vom Wurzelzementschaden durch Extraktion

1. Wurzelzementschädigung durch Extraktion bzw. extraorale Lagerung

2. Länge des verbleibenden Wurzelanteils

3. Formkongruenz zwischen Alveole und Wurzel?

günstige Ergebnise aber insgesamt niedriges Evidenzniveau, basierend auf prospektive Fallserien

1. Transiente Wurzelresorptionen: 30%

2. Progressive Wurzelresorption: 3,3%

3. Erhöhte Mobilität: 4,6%

4. Marginaler Knochenverlust: 3,7%

5. Zahnverlust (5%)

Tierexperimentelle Untersuchung (Hunde)

• Histologie nach 7, 14, 45, 90, 120, und 180 Tagen

• Transiente Resorptionen innerhalb der ersten 2 Wochen ausschließlich bei chirurgischer Extrusion

• parodontale Heilung in beiden Gruppen

• Bei Zangenextraktion durch Rotation Zementoblastenschaden insbesondere in den „Eckbereichen“

• Signifikant geringerer Schaden bei vertikaler Extraktion

• Signifikant mehr Wurzelresorptionen bei Zangenextraktion

• BenexExtracto

  • Progrediente Resorptionen : 0%

  • transiente Resorptionen: 10%

  • Perforationen beim Setzen der Schraube: 6 Fälle

• Dislokationsgrad des koronalen Fragments

• Durchmesser der Pulpa an der Frakturstelle

• Kommunikation Frakturspalt - Mundhöhle

A. Einlagerung von Hartgewebe

B. Einlagerung von Bindegewebe

C. Einlagerung von Knochen

D. Einlagerung von Granulationsgewebe = inf. Pulpanekrose im koronalen Fragment

CAVE: HEILUNG IN 80%

CAVE: ungünstigere Prognose bei zervikalen Wurzelfrakturen

• Optimale Reposition des koronalen Fragments

• Schienung für ca. 4 Wochen (bis 12 Wochen bei starker Lockerung und / oder zervikaler Fraktur)

• i.d.R. keine primäre Wurzelkanalbehandlung!

• flexible Schienung?

1. Resorptionen an den Frakturenden

2. Obliteration / Sklerosierung des Wurzelkanals

3. Verfärbungen der Zahnkrone

CAVE: indirekte Vitalitätszeichen

• häufig gleichzeitiges Auftreten verschiedener Resorptionen am gleichen Zahn

• Resorptionen in ca. 60% der Fälle nach Wurzelquerfraktur

• Bedeutung: apikale PA des koronalen Fragments

• Therapie: Wurzelkanalbehandlung bis zum Frakturspalt (MTA apical plug)