Endodontie

CAVE: Voraussetzung für Vitalerhaltung = vitale Pulpa ohne Symptome einer irreversiblen Pulpitis oder apikalen PA

Vitalerhaltung nach traumabedingte Pulpaexposition: ➔ i.d.R. ideale Voraussetzung für vitalerhaltende Maßnahmen

Vitalerhaltung nach kariesbedingter Pulpaexposition ➔ Vorschädigung der Pulpa durch Kontakt zu bakt. Toxinen od. Bakterien selbst

1. Indirekte Überkappung (cp)

2. zweizeitige Entfernung bei caries profunda

1. direkte Überkappung (p)

2. partielle Pulpotomie

3. Pulpotomie (VitE = Vitalexstripation)

Länge:

• bis Foramen physiologicum / apikale Konstruktion

• 0,9mm vor Rö-Apex (ElAyouti, 2014)

Breite:

• bis Desinfektion durch Spülung möglich

• Erfolg durch dauerhafte Wegnahme der Bakterien

• komplette Reinigung u. Desinfektion des WK-Systems


  ➔ alle Kanäle finden / erschließen


  ➔ Querverbindungen, Isthmen reinigen (durch Spülung)

• Instruments shape – irrigation cleans

• desinfizierende Zwischeneinlage

• dauerhaft dichter Verschluss (dichte WF, dichte Deckfüllung)

• ermöglicht geradlinigen Zugang zum mittleren Wurzelkanaldrittel

• alle Überhänge des Pulpakavums beseitigen

• belassene Gewebereste -> Verfärbung (Zersetzung des Hämoglobins)

• rautenförmig

• in mesialer Hälfte

• mesial breit genug, um MB Kanal zu finden

• dreieckig

• in mesialen Häfte des Zahn

• eventuell Erhaltung Crista transversal

• OK-4: 2 Wurzeln (80%), 2 Kanäle (95%)

• OK-6: 3 Kanäle (10%) vs 4 Kanäle (90%) MB2

• OK-7: 3 Kanäle (60%) vs. 4 Kanäle (40%)

• UK-1/2: 1 Kanal (60%) vs 2 Kanäle (40%)

• UK-6: 3 Kanäle (70-80%) vs. 4 Kanäle (20-30%)

• UK-7: 3 Kanäle (77%) vs. 2 Kanäle (13%)

• Rö: exzentrische Lage des Hauptkanals innerhalb der Wurzel

• -Rö: irreguläre Kontinuitätsändeurngen innerhalb der Wurzel od. an Wurzelaußenseite

• NMA: Instrument zentral über Wurzel projiziert od. exzentrische Lage?

• zentrale Lage des Kanaleingangs innerhalb der Wurzel?

• untypische Einziehungen am Pulpakammerboden


1. Penetration mikrobieller Stoffwechselprodukte od. 
 Mikroorganismen in die Pulpa, über

   • kariöse Läsionen

   • undichte Restaurationen

   • freiliegende Dentintubuli

   • akzessorische Kanäle

   • retrograd über Foramen apicale

2. oder: mechanische, thermische od. chemische Reizung

   (z.B. während einer Zahnbehandlung)

• mikrobielle Toxine

• mikrobielle Stoffwechselprodukt

• Abbauprodukte des Pulpagewebes

Beginn:

• noch während der irrever. Pulpitis

• spätestens bei infizierter Nekrose der Pulpa

• Kariesprävention (Karies = häufigste Ursache!)

• Kariesfrühdiagnostik

• restaurative Therapie

• Prävention der Parodontitis

• Therapie: Entfernung d. Noxen durch WKB, ggf. Opferung Pulpa, Reinigung und dichter Verschluss des Wurzelkanalsystems

• ohne periapikaler Läsion: 85-95 %

• mit periapikaler Läsion: 70-85 %

Symptome:

• Schmerz stechend, hell und lokalisierbar

• Schmerz auslösbar (i.d.R. durch Kälte)

• Schmerz kurz (Sekundenschmerz),

  überdauert Reiz nicht od. nur wenig

• kein Spontan- od. Nachtschmerz

• keine Perkusionsempfindlichkeit

• keine Veränderung durch Lagewechsel

Sensibilität

• positiv (vorsichtig testen!)

Rö:

• tiefe Restaurationen / Karies

• PA- Spalt und periapikale Gewebe o.B.

Faserqualität:

• Aδ-Fasern

DD:

• Dentinüberempfindlichkeit bei freiliegendem Dentin ➔ Inspektion! (Zahnhals, Sondieren)

• Dentininfrakatur (typisch: Schmerz bei Be-/Entlastung)

• Überbelastung des Zahnes (Schliffflächen,neue Restaurationen, aktuelle Stresssituation)

Therapie:

• keine WKB

Symptome:

• Schmerz überdauert Reiz

• Schmerz tritt spontan auf (Nachtschmerz)

• eher anhaltend (dumpfer Dauerschmerz)

• pulsierend , pochend

• evtl. ausstrahlend

• verstärkt beim Hinlegen

Sensibilität

• (noch) positiv

Rö:

• tiefe Karies / Restauration

Faserqualität:

• C-Fasern

DD:

• Fraktur !

• DD zur reversiblen Pulpitis häufig nur durch exspektative Therapie (Cex und temporäre Versorgung) möglich)

Therapie:

• WKB

Lokalisation:

• apikales Parodont

Symptome:

• (starke) Aufbiss-/Klopfempfindlichkeit, Zahn erscheint elongiert

• Klopfschall evtl. dumpfer als Vergleichszähne

• bei komplettem Zerfall der Pulpa (Gangrän): 
 Schmerzauslösung durch Wärme, Kälte lindert (Ausdehnung von Gasen in der Pulpakammer)
 
 
 


Sensibilität:

• i.d.R. negativ

Rö:

• weitgehend unauffällig („verbreiterter PA-Spalt“) 


Faserqualität:

• Rezeptoren im apikalen Parodont

Therapie:

• WKB

Lokalisation

• im periapikaler Knochen

Symptome:

• keine Aufbiss- / Klopfempfindlichkeit

• geringe oder keine Schmerzen

Sensibilität

• negativ

Röntgenbefund

• periapikale Radioluzenz = „Läsion endodontischen Ursprungs“ (LEO) 


Merke: keine Läsion endodontischen Ursprungs ohne Bakterien im Kanal 


DD:

• Radikuläre Zyste ?
 


  


Therapie:

• WKB

1. primär endodontale Ursache

2. primär parodontale Ursache

3. kombiniert

• Sensibilität negativ

• isolierter Knocheneinbruch bei ansonsten normalen TT

• Therapie: WKB, keine PA-Behandlung

• Prognose: gut

• Sensibilität kann positiv sein

• generalisiert erhöhte Sondierungstiefen

• Furkation sondierbar, evtl. erhöhte Mobilität

• Therapie: PA-Behandlung, bei Pulpanekrose zstzl. WKB

• Prognose: mäßig

• isolierte Entwicklung v. Pulpanekrose und parodontaler Veränderung

• Sensibilität: negativ

• röntgenologisch meist ausgedehnte Läsion

• ausgeprägte Sondierungstiefen

• evtl. Furkationsbefall u. erhöhte Mobilität

• Furkation sondierbar, evtl. erhöhte Mobilität

• Therapie: PA-Behandlung und WKB

• Prognose: schlecht

1. NaOCl

2. EDTA

3. CHX

4. H2O / NACl /LA

5. H2O2

• 1-5% (3% in Klinik)

• ph: 10,7-12,2

Wirkung:

• antimikrobiell (gg. Endotoxin/LPS)

• nicht gg. E. faecalis

• gewebeauflösend

• vitales + nekrotisches Gewebe

• zeitabh.! ges. Aufbereitung unter NaOCl!

NW:

• bei Üperpressen: aufbissempflich

• Schleimhautläsionen bei läng. Kontakt

• Augenverätzung

• Bleichung Kleidung

• Chelatligant / Komplexbildner

• Auflösung Schmierschicht

• nicht antimikrobiell

• Inaktivierung durch NaOCl

• antimikrobiell

  • auch gg. E. faecalis

  • evtl. bes. Indikation bei Revision

  • nicht Inaktivierung LPS (Endotox.)

• hohe Substantivität, biokompatibel

• nicht gewebsauflösend

• nicht mit NaOCl -> Präzipitat: Chloranilin

• reine Spülwirkung

• keine Toxizität

• insbes. bei Gefahr der Überpressung

• Konzentration: 3-5%

• schwachsauer

• oxidierend

• Aufschäumen bei Kontakt mit Blut, Eiter

• mechanische Reinigung

• Druckentwicklung n. apikal

• Bleichwirkung


1. Kanüle bis Wandkontakt einführen -> 1- 2 mm zurückziehen

2. drucklosspülen, evtl. geringfügig auf-/abewegen

3. Spülwirkung: 1mm über Kanüle hinaus

4. ges. Aufbereitung unter NaOCl

   • Ausnahme: nach Schmerzrkt. (bei Spülung), weit offene Foramina, Revision (Start mit CHX, dann EtOH/H2O)

   • persistierende Schmerzen: zstzl. CHX (davor/danach: NaCl, trocknen)

5. Volumen wichtiger als Konzentration


   ➔ 2 – 5 ml je Kanal (nach jedem Instrument !)


   ➔ Abschlussspülung: 10 ml NaOCl je Kanal

6. Fehlerquelle Root-Zx: Ionen im Wurzelkanal (NaOCl)

   • Kanaltrocknen bis zur Mess-Rö NaOCl vermeiden!

• Schutz Patientenmund: dichter Kofferdam, Absaugtechnik

• Schutz Periapex: drucklos Spülen, kein Wandkontakt

• Schutz Patient: Augen schließen! Kleidung schützen (NaOCl)

1. unregelmäßige WK-Morphologie (Resorptionen; Querverbindungen:

2. UK-Molaren mesial, OK MB1 MB2)

3. Entfernung CaOH2 vor WF

4. Revisionen

1. Reinigung u. Entfernung Gewebereste v. mechanisch nur schwer erreichbarer Bereiche

2. Entfernung Smear-Layer [ohne Chelatoren/Säuren],

3. Freilegung Dentintubuli

4. Zerstörung Bakterien

• angetrieben über KaVo Sonicflex [max. 6000 Hz]

• EDDY in Kanal einführen → Spüllösung → EDDY aktivieren → vorsichtig auf/ab bewegen

• Dauer: 


  • während Aufbereitung [nach jed. Größe]: bis 10s 


  • Abschlussspülung: ca. 20 - 30s

Indikation

• Reduktion intrakanalären Keimzahl zstzl. zur chemomechanischen Aufbereitung

Möglichkeiten:

1. Single-visit:

   • sinnvoll nach Vitalexstirpationen (z.B. Therapie irreversibler Pulpitits)

   • Medikamentenentfernung entfällt

   • Rekolonisationsrisiko entfällt •

2. Multiple-visit:

   • oft aufgrund Praxisorganiation zwingend notwendig;

   • Flare-up-Mangement unproblematisch

   • zwingend bei dentalem Trauma

   • zustätzliche Desinfektion (erforderlich?)

• unzureichende Entfernung verhindert optimale Haftverbindunge zw. Sealer u. Kanalwanddentin

• Entfernung von CaOH2: US-aktivierten Spülung mit EDTA o. Zitronensäure

• beste Reinigung: erst nach Med-Entfernung folgende finale Aufbereitung mit der MAF

1. Kalziumhydroxid

2. Ledermix

3. CHX

Ziel:

• Vermeidung Neuinfektion via koronales Leakage [nicht zu vernachlässigende Ursache für endodontischen Misserfolg!]

  
  

• Goldstandard: Double-Seal-Technik

  1. Cavit

     • [Zinkoxid, Zinksulfat, Kalziumsulfat-Hemihydrat]: Abbinden unter Feuchtigkeitszutritt;

     • 4mm Schichtstärke 14d bakteriendicht

  2. IRM

     • polymerverstärkter Zinkoxid-Eugenol-Zement