Funktion des Pulpa-Dentin Systems
Abwehrleistung des Pulpa-Dentin Systems
Therapiemöglichkeiten
CAVE: Voraussetzung für Vitalerhaltung = vitale Pulpa ohne Symptome einer irreversiblen Pulpitis oder apikalen PA
Vitalerhaltung nach traumabedingte Pulpaexposition: ➔ i.d.R. ideale Voraussetzung für vitalerhaltende Maßnahmen
Vitalerhaltung nach kariesbedingter Pulpaexposition ➔ Vorschädigung der Pulpa durch Kontakt zu bakt. Toxinen od. Bakterien selbst
Nicht-eröffnete Pulpa - Therapiemöglichkeiten
Indirekte Überkappung (cp)
zweizeitige Entfernung bei caries profunda
Eröffnete Pulpa Aperta - Therapiemöglichkeiten
direkte Überkappung (p)
partielle Pulpotomie
Pulpotomie (VitE = Vitalexstripation)
WKB - Aufbereitungslänge und -breite
Länge:
bis Foramen physiologicum / apikale Konstruktion
0,9mm vor Rö-Apex (ElAyouti, 2014)
Breite:
bis Desinfektion durch Spülung möglich
Vitalexstripation vs pulpatoter Zahn
Pulpatoter Zahn
Erfolg durch dauerhafte Wegnahme der Bakterien
komplette Reinigung u. Desinfektion des WK-Systems
➔ alle Kanäle finden / erschließen
➔ Querverbindungen, Isthmen reinigen (durch Spülung)
Instruments shape – irrigation cleans
desinfizierende Zwischeneinlage
dauerhaft dichter Verschluss (dichte WF, dichte Deckfüllung)
WKB - Zugangskavität
ermöglicht geradlinigen Zugang zum mittleren Wurzelkanaldrittel
alle Überhänge des Pulpakavums beseitigen
belassene Gewebereste -> Verfärbung (Zersetzung des Hämoglobins)
Zugangskavität - OK FZ
Zugangskavität - UK FZ
Zugangskavität - UK EZ
Zugangskavität - OK EZ
Zugangskavität - OK PM
Zugangskavität - UK PM
Zugangskavität - UK Molar
rautenförmig
in mesialer Hälfte
mesial breit genug, um MB Kanal zu finden
Zugangskavität - OK Molar
dreieckig
in mesialen Häfte des Zahn
eventuell Erhaltung Crista transversal
Wurzelkanalkonfiguration
OK-4: 2 Wurzeln (80%), 2 Kanäle (95%)
OK-6: 3 Kanäle (10%) vs 4 Kanäle (90%) MB2
OK-7: 3 Kanäle (60%) vs. 4 Kanäle (40%)
UK-1/2: 1 Kanal (60%) vs 2 Kanäle (40%)
UK-6: 3 Kanäle (70-80%) vs. 4 Kanäle (20-30%)
UK-7: 3 Kanäle (77%) vs. 2 Kanäle (13%)
Hinweise zum Auffinden zstl. Wurzelkanäle
Rö: exzentrische Lage des Hauptkanals innerhalb der Wurzel
-Rö: irreguläre Kontinuitätsändeurngen innerhalb der Wurzel od. an Wurzelaußenseite
NMA: Instrument zentral über Wurzel projiziert od. exzentrische Lage?
zentrale Lage des Kanaleingangs innerhalb der Wurzel?
untypische Einziehungen am Pulpakammerboden
Endodontische Erkrankungen - Übersicht
Endodontische Erkrankungen - Ursache
Penetration mikrobieller Stoffwechselprodukte od. Mikroorganismen in die Pulpa, über
kariöse Läsionen
undichte Restaurationen
freiliegende Dentintubuli
akzessorische Kanäle
retrograd über Foramen apicale
oder: mechanische, thermische od. chemische Reizung
(z.B. während einer Zahnbehandlung)
Reaktion der periapikalen Gewebe auf… + Beginn
mikrobielle Toxine
mikrobielle Stoffwechselprodukt
Abbauprodukte des Pulpagewebes
Beginn:
noch während der irrever. Pulpitis
spätestens bei infizierter Nekrose der Pulpa
Prävention und Therapie der Pulpitis
Kariesprävention (Karies = häufigste Ursache!)
Kariesfrühdiagnostik
restaurative Therapie
Prävention der Parodontitis
Therapie: Entfernung d. Noxen durch WKB, ggf. Opferung Pulpa, Reinigung und dichter Verschluss des Wurzelkanalsystems
Erfolg WKB - mit vs ohne periapikale Läsion
ohne periapikaler Läsion: 85-95 %
mit periapikaler Läsion: 70-85 %
Reversible Pulpitis - Symptome, Sensibilität, Rö, Faserqualität, DD, Therapie
Symptome:
Schmerz stechend, hell und lokalisierbar
Schmerz auslösbar (i.d.R. durch Kälte)
Schmerz kurz (Sekundenschmerz),
überdauert Reiz nicht od. nur wenig
kein Spontan- od. Nachtschmerz
keine Perkusionsempfindlichkeit
keine Veränderung durch Lagewechsel
Sensibilität
positiv (vorsichtig testen!)
Rö:
tiefe Restaurationen / Karies
PA- Spalt und periapikale Gewebe o.B.
Faserqualität:
Aδ-Fasern
DD:
Dentinüberempfindlichkeit bei freiliegendem Dentin ➔ Inspektion! (Zahnhals, Sondieren)
Dentininfrakatur (typisch: Schmerz bei Be-/Entlastung)
Überbelastung des Zahnes (Schliffflächen,neue Restaurationen, aktuelle Stresssituation)
Therapie:
keine WKB
Irreversible Pulpitis - Symptome, Sensibilität, Rö, Faserqualität, DD, Therapie
Schmerz überdauert Reiz
Schmerz tritt spontan auf (Nachtschmerz)
eher anhaltend (dumpfer Dauerschmerz)
pulsierend , pochend
evtl. ausstrahlend
verstärkt beim Hinlegen
(noch) positiv
tiefe Karies / Restauration
C-Fasern
Fraktur !
DD zur reversiblen Pulpitis häufig nur durch exspektative Therapie (Cex und temporäre Versorgung) möglich)
WKB
Akute apikale PA - Lokalisation, Symptome, Sensibilität, Rö, Faserqualität, Therapie
Lokalisation:
apikales Parodont
(starke) Aufbiss-/Klopfempfindlichkeit, Zahn erscheint elongiert
Klopfschall evtl. dumpfer als Vergleichszähne
bei komplettem Zerfall der Pulpa (Gangrän): Schmerzauslösung durch Wärme, Kälte lindert (Ausdehnung von Gasen in der Pulpakammer)
Sensibilität:
i.d.R. negativ
weitgehend unauffällig („verbreiterter PA-Spalt“)
Rezeptoren im apikalen Parodont
Chronische apikale Parodontitis - Lokalisation, Symptome, Sensibilität, Rö, DD, Therapie
Lokalisation
im periapikaler Knochen
keine Aufbiss- / Klopfempfindlichkeit
geringe oder keine Schmerzen
negativ
Röntgenbefund
periapikale Radioluzenz = „Läsion endodontischen Ursprungs“ (LEO)
Merke: keine Läsion endodontischen Ursprungs ohne Bakterien im Kanal
Radikuläre Zyste ?
Kombinierte endodontische-parodontale Läsion - Möglichkeiten
primär endodontale Ursache
primär parodontale Ursache
kombiniert
Sensibilität negativ
isolierter Knocheneinbruch bei ansonsten normalen TT
Therapie: WKB, keine PA-Behandlung
Prognose: gut
Sensibilität kann positiv sein
generalisiert erhöhte Sondierungstiefen
Furkation sondierbar, evtl. erhöhte Mobilität
Therapie: PA-Behandlung, bei Pulpanekrose zstzl. WKB
Prognose: mäßig
kombiniert endodontisch-parodontale Ursache
isolierte Entwicklung v. Pulpanekrose und parodontaler Veränderung
Sensibilität: negativ
röntgenologisch meist ausgedehnte Läsion
ausgeprägte Sondierungstiefen
evtl. Furkationsbefall u. erhöhte Mobilität
Therapie: PA-Behandlung und WKB
Prognose: schlecht
Spülung - Möglichkeiten
NaOCl
EDTA
CHX
H2O / NACl /LA
H2O2
NaOCl - Konzentration + pH + Wirkung Wirkung und NW
1-5% (3% in Klinik)
ph: 10,7-12,2
Wirkung:
antimikrobiell (gg. Endotoxin/LPS)
nicht gg. E. faecalis
gewebeauflösend
vitales + nekrotisches Gewebe
zeitabh.! ges. Aufbereitung unter NaOCl!
NW:
bei Üperpressen: aufbissempflich
Schleimhautläsionen bei läng. Kontakt
Augenverätzung
Bleichung Kleidung
EDTA - Wirkung
Chelatligant / Komplexbildner
Auflösung Schmierschicht
nicht antimikrobiell
Inaktivierung durch NaOCl
antimikrobiell
auch gg. E. faecalis
evtl. bes. Indikation bei Revision
nicht Inaktivierung LPS (Endotox.)
hohe Substantivität, biokompatibel
nicht gewebsauflösend
nicht mit NaOCl -> Präzipitat: Chloranilin
H2O, NaCl, LA
reine Spülwirkung
keine Toxizität
insbes. bei Gefahr der Überpressung
H2O2 - Konzentration + Wirkung
Konzentration: 3-5%
schwachsauer
oxidierend
Aufschäumen bei Kontakt mit Blut, Eiter
mechanische Reinigung
Druckentwicklung n. apikal
Bleichwirkung
WKB - Spülung - Ablauf
Kanüle bis Wandkontakt einführen -> 1- 2 mm zurückziehen
drucklosspülen, evtl. geringfügig auf-/abewegen
Spülwirkung: 1mm über Kanüle hinaus
ges. Aufbereitung unter NaOCl
Ausnahme: nach Schmerzrkt. (bei Spülung), weit offene Foramina, Revision (Start mit CHX, dann EtOH/H2O)
persistierende Schmerzen: zstzl. CHX (davor/danach: NaCl, trocknen)
Volumen wichtiger als Konzentration
➔ 2 – 5 ml je Kanal (nach jedem Instrument !)
➔ Abschlussspülung: 10 ml NaOCl je Kanal
Fehlerquelle Root-Zx: Ionen im Wurzelkanal (NaOCl)
Kanaltrocknen bis zur Mess-Rö NaOCl vermeiden!
WKB - Spülung - Vorsichtsmaßnahmen
Schutz Patientenmund: dichter Kofferdam, Absaugtechnik
Schutz Periapex: drucklos Spülen, kein Wandkontakt
Schutz Patient: Augen schließen! Kleidung schützen (NaOCl)
US-Spülung - Indikation
unregelmäßige WK-Morphologie (Resorptionen; Querverbindungen:
UK-Molaren mesial, OK MB1 MB2)
Entfernung CaOH2 vor WF
Revisionen
US-Spülung - Ergebnis
Reinigung u. Entfernung Gewebereste v. mechanisch nur schwer erreichbarer Bereiche
Entfernung Smear-Layer [ohne Chelatoren/Säuren],
Freilegung Dentintubuli
Zerstörung Bakterien
Eddy
angetrieben über KaVo Sonicflex [max. 6000 Hz]
EDDY in Kanal einführen → Spüllösung → EDDY aktivieren → vorsichtig auf/ab bewegen
Dauer:
während Aufbereitung [nach jed. Größe]: bis 10s
Abschlussspülung: ca. 20 - 30s
WKB - Med-Einlage - Indikation - Möglichkeiten
Indikation
Reduktion intrakanalären Keimzahl zstzl. zur chemomechanischen Aufbereitung
Möglichkeiten:
Single-visit:
sinnvoll nach Vitalexstirpationen (z.B. Therapie irreversibler Pulpitits)
Medikamentenentfernung entfällt
Rekolonisationsrisiko entfällt •
Multiple-visit:
oft aufgrund Praxisorganiation zwingend notwendig;
Flare-up-Mangement unproblematisch
zwingend bei dentalem Trauma
zustätzliche Desinfektion (erforderlich?)
WKB - Med. Entfernung
unzureichende Entfernung verhindert optimale Haftverbindunge zw. Sealer u. Kanalwanddentin
Entfernung von CaOH2: US-aktivierten Spülung mit EDTA o. Zitronensäure
beste Reinigung: erst nach Med-Entfernung folgende finale Aufbereitung mit der MAF
WKB - Med-Einlage - Präparate
Kalziumhydroxid
Ledermix
Kalziumhydroxid - Darreichung, Wirkung, Wirkdauer, Indikation, Risiken, Besonderheiten
Name
Kaliziumhydroxid [alkalische Stoffgruppe] ➔ nach wie vor Mittel der Wahl, ggf. Beimischung CHX
Darreichung
Paste anmischbar (schnellste Wirkung), Paste Fertigprodukt, Kalziumhydroxid-Guttapercha-Spitzen
Wirkung
• chemisch: bakeriostatisch durch Alkalisierung (Anhebung pH-Wert, Freisetzung Hydroxylionen)
• physikalisch: Barriere und Raumfüller • biologisch: Inaktivierung LPS
Wirkdauer
7-10 Tage (optimale Liegedauer) bis max. 3 Monate (bei dichtem koronalen Verschluss)
Indikaiton
Pulpitis, infizierte Nekrose, LEO
Risiken
Schmerz u. Schwellung bis zu Nervschädigungen [N. alv. inf. o. N. mentalis] bei Überpressen größerer Mengen ins periapikale Gewebe
Besonderheiten
Induktion von Hartsubstanzbildung (Tertiärdentin)
Ledermix - Darreichung, Wirkung, Wirkdauer, Indikation, Risiken, Besonderheiten
Ledermix [Antibiotika (Triamnicolon = Tetrazyklin) u. Kortikosteroide (Demeclocyclin)]
Paste
Schmerzstillung durch Hemmung der Immunabwehr und Entzündungsreaktion ➔ Schmerzmedikament !
2-7 Tage (mind.) bis 3 Monate (max.)
antiinflammatorische u. antiresorptive Prophylaxe (Trauma)
• Verschleierung der Diagnose • Zahnverfärbungen (➔ unterhalb S-Z-Grenze!) • Risiko systemischer Effekte gering
Behandlung von infektionsbedingten Resorptionen
CHX - Darreichung, Wirkung, Wirkdauer, Indikation, Risiken, Besonderheiten
CHX [Antiseptika: Chlorhexidinglukonat] ->
Flüssigkeit, Gel, CHX-Guttapercha- Spitzen
2%ig bakterizid, 0,2%ig bakteriostatisch
Restwirkung nach 12 Wochen nachweisbar
Revisionen, infizierte Nekrosen
Bildung von Parachloranilin in Verbindung mit NaOCl-Spülungen
hohe Substantivität, Depotwirkung
Med-Einlage - provisorischer Verschluss
Ziel:
Vermeidung Neuinfektion via koronales Leakage [nicht zu vernachlässigende Ursache für endodontischen Misserfolg!]
Goldstandard: Double-Seal-Technik
Cavit
[Zinkoxid, Zinksulfat, Kalziumsulfat-Hemihydrat]: Abbinden unter Feuchtigkeitszutritt;
4mm Schichtstärke 14d bakteriendicht
IRM
polymerverstärkter Zinkoxid-Eugenol-Zement
Unterschiedliche Diagnosen - Möglichkeiten
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