OSCE Neurochirurgie

Definition: Von der Norm abweichende Erweiterung der (inneren und/ oder äußeren) Liquorräume

Einteilung

• Verschlusshydrocephalus (=Okklusionshydrocephalus): Behinderung der Liquorzirkulation, z.B. durch Tumoren, intraventrikuläre Blutungen, Arnold-Chiari-Malformation

• Hydrocephalus malresorptivus: Unzureichende/ fehlende Resorption, z.B. durch entzündliche ZNS-Erkrankungen, intraventrikuläre Blutungen

• Hydrocephalus hypersecretorius: Gesteigerte Liquorproduktion, z.B. durch Plexuspapillom oder entzündlicher Reizung des Plexus choroideus

• Hydrocephalus e vacuo: Bei primärer Hirnatrophie anderer Genese, Erweiterung innerer + äußerer Liquorräume, aber kein Hirndruck!

• Normaldruckhydrocephalus: Missverhältnis zwischen Produktion und Absorption, Kommunikation zwischen äußeren und inneren Liquorräumen intakt, Druckspitzen in inneren Liquorräumen -> ventrikelnah verlaufende Bahnen werden geschädigt -> Hakim Trias

• Anamnese: Klassische Symptome, Hirndruck, Vorerkrankungen (Diabetes, Hypertonus = Risikofaktoren), Voroperationen, Medikamente

• Neurologische Untersuchung

• Bildgebung: CT oder MRT, bei Kindern Sono evtl. möglich

• Liquordiagnostik: Bei V.a. Okklusionshydrocephalus wegen Einklemmungsgefahr KI

  • Fragestellung: Entzündung, Demenz

  • Druckmessung

  • Spinal-Tap: Ablassen von Liquor führt zu Symptomverbesserung -> Normaldruckhydrocephalus

    
    

    
    

Variabel (akut vs. chronisch, Art des Hydrocephalus)

Hakim Trias -> Normaldruckhydrocephalus

• Demenz

• Gangstörung

• Harninkontinenz

Weitere: Erbrechen, Kopfschmerz, Gangstörung, Bewusstseinseintrübung, Antriebsstörungen (chronischer H.),

Kinder: Vertikale Blickparese, Abducensparese, Sonnenuntergangsphänomen, Makrocephalus

• bei Verlegung der Liquorräume -> operative Entlastung

• kurzfristig: EVD (Kocher-Punkt = Landmarke für frontale Bohrlochtrepanation)

• Shunt, idR VP-Shunt: Wichtige Bestandteile eines Shunts sind Ventil (ermöglicht Einstellen des Öffnungsdrucks von außen) und Reservoir (zur Liquorentnahme + Hirndruckmessung)

• bei Normaldruckhydrocephalus und KI OP: Regelmäßige Entlastungs-LPs möglich

• erweiterte Liquorräume -> Wo? Außen oder innen? Symmetrisch oder asymmetrisch?

• evtl. Ursache für Erweiterung -> Tumor, Hirnblutung

• Beurteilung des Hirnparenchyms -> Atrophie? Periventrikuläre Hypodensitäten („Polkappen“) im CT: Wahrscheinlich durch den Übertritt von Liquor(Liquordiapedese)

• Produktionsort: Plexus choroidei in inneren Liquorräumen (nicht in allen)

• Resorptionsorr: Granulationes subarachnoidales im Subarachnoidalraum

• äußerer Liquorraum = Subarachnoidalraum

• innere Liquorräume = zwei Seitenventrikel (I+II) -> Foramen Monroi -> dritter Ventrikel -> Aquaeductus mesencephali (cerebri) -> vierter Ventrikel -> lateral: Aperturae laterales ventriculi quarti (Foramina Luschkae)/ dorsal: Apertura mediana ventriculi quarti (Foramen Magendii) -> Subarachnoidalraum

9-12 mittelschwere Vigilanzminderung

<=8 schwere Vigilanzminderung

• 30°-OK-Hochlagerung (bei Polytrauma nicht mgl)

• Kopf achsengerecht lagern

• Sauerstoffgabe (Ziel 90-94%)

• Analgosedierung und Beatmung (GCS <=8)

• pCO2 35-40 mmHg

• MAP 90-100 mmHg

• Volumengabe ung ggf. Vasopressoren

• Normothermie

• Elektrolyte, HKT, Hb in Norm, BZ <150 mg/dl

Definition: Einblutung in den liqurgefüllten Subarachnoidalraum = intrakranielle-extrazerebrale Blutung

Symptome

• plötzlicher Vernichtungskopfschmerz holozephal mit Ausstrahlung in Nacken, Rücken

• Vegetativ: Übelkeit, Erbrechen, Schwitzen, Kreislaufstörungen

• Meningismus

• Vigilanzminderung

• Okkulomotoriusparese, Sehstörungen, Paresen anderer Hirnnerven

• Prodromi: Heftiges, vorübergehendes Kopfschmerzereignis Tage/ Wochen vor der Blutung durch sogenannte “Warnblutung”

Nach Hunt und Hess: Je höher der Grad, desto schlechter Outcome und desto höher Letalität

• cCT: Methode der ersten Wahl! Schnell und universell!

  • Nativ: Nachweis von subarachnoidalem Blut (hyperdens) insbesondere in basalen Zisternen und Sulci

  • CT Angio: Wenn Nativ + Angio negativ -> 99% keine SAB (aktuelle Leitlinien: Statt Angio erst LP), kann Aneurysmen > 3mm darstellen

• LP: Nur wenn Nativ CT nicht eindeutig + keine Hirndruckzeichen! 8-12h nach Symptombeginn, Drei-Gläser-Probe (bei SAB konstanter Blutgehalt), Zelldifferenzierung (hämosiderinhaltige Makrophagen)

• Digitale Subtraktionsangiografie: Zum Nachweis Aneurysma, innerhalb 72h nach Symptombeginn, möglichst früh, Entscheidung über Therapie

  • Coiling (kann währenddessen erfolgen)

  • Clipping

• ggf. MRT bei subakuter Symptomatik und zur differenzialdiagnostischen Abklärung (bessere Darstellung kleiner Blutunsareale)

Traumatisch (bei schwerem SHT)

Nicht-traumatisch

• nicht-aneurysmatisch (AVM, Durafistel)

• aneurysmatisch (häufigste!)

  • Circulus arteriosus wilisii (A. cerebri anterior/ communicans anterior 40%, A. carotis interna 30%, A. cerebri media 20%, A. basilaris/ vertebralis 10%)

  • RF: Rauchen!, Arteriosklerose, Hypertonus, Alkoholabusus

• Basismaßnahmen

• Analgesie (Metamizol, Opiod)

• Vermeidung Vasospasmen (30-70%, 4-14d, Calciumantagonist Nimodipin)

• MAP 60-90 mmHg, Vermeidung RR-Spitzen

• Aneurysmaversorgung möglichst innerhalb 72h

  • Coiling

  • Clipping

• Komplikationsmanagement

  • Krampfanfall: Antikonvulsiva

  • Hydrocephalus: EVD, Shunt

  • Rezidivblutung

Eigentliche Subduralblutung wird innerhalb 2-3 Wochen resorbiert

Definition: Venöse Blutung zwischen Arachnoidea und Dura mater durch Abriss der Brückenvenen (drainieren in Sinus)

Formen

• akut: Meist im Rahmen von SHT

  • Symptome: Kopfschmerz, Vigilanzminderung, Übelkeit, Erbrechen

• chronisch: Meist Bagatelltrauma (nicht erinnerlich)

  • Kopfdruck, psychomotorische Verlangsamung, Gedächtnisstörungen

Suturenüberschreitende, sichelförmige, glatt begrenzte Blutung!

• cCT: Methode der Wahl!

  • akut: Hyperdens zum Kortex

  • subakut: Densität abnehmend, nach 10-14d isodens zum Kortex

  • chronisch: Hypodens zum Kortex (evtl. isodens zum Liquor)

  • evtl. KM bei unklaren Befunden

• cMRT: Bei V.a. SDH ohne positives CT

  • Akut: Hypo- bis isointens zur grauen Substanz

  • Subakut: Meist hyperintens

  • Chronisch: Mit zunehmendem Alter des Hämatoms meist isointens

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• Basismaßnahmen SHT

• Operative Versorgung

  • Indikationen: Klinische Zeichen für Hirndruck oder Einklemmung und/oder Verschlechterung Neurostatus

  • Bohrlochtrepanation mit Einlage Drainage (eher chronisch)

  • Kraniotomie (eher akut)

• Konservativ: Wenn keine OP-Indikation, schmales SDH <1cm ohne fokalneurologisches Defizit

• immer Bedenken: Absetzen eventuelller Antikoagulation?

Definition: Akute Blutung (meist A. meningea media) zwischen Dura mater und Schädelkalotte (meist nach Trauma, evtl. nach intrakraniellen Eingriffen)

Symptome

• Kopfschmerz, Übelkeit, Erbrechen, Vigilanzminderung

• Typisch: Bewusstlosigkeit -> symptomfreies Intervall -> Eintrübung (durch steigenden ICP)

• Ipsilaterale Mydriasis: Druck auf N. occulomotorius

• Kontralaterale Herdsymptome/ Hemiparese: Druck auf Kerngebiet Kortex

• Meist junge Männer!

• cCT

  • Bikonvexe , hyperdense Raumforderung

  • Meist temporoparietal lokalisiert , scharf abgegrenzt

  • Ggf. begleitende Kalottenfraktur

  • respektiert Suturengrenzen

Sofortige Entlastung!

• Operative Trepanation (meist temporal nach Krönlein)

bei rechtzeitiger Behandlung 70% Überlebenschance