7.3 Besondere Schmerzformen

Prinzipiell sind drei Schmerzformen hinsichtlich der auslösenden Umstände zu unterscheiden:

• nozizeptive Schmerzen

• neuropathische Schmerzen und

• Schmerzen aufgrund psychosomatischer oder psychiatrischer Erkrankungen

• Nozizeptive Schmerzen entstehen durch die Stimulation der Nozizeptoren beispielsweise durch Druck, Hitze oder chemische Noxen bei intaktem somatosensorischem System

• Damit gilt die Schmerzleitung hier als „natürlich“ oder „physiologisch“

• Nozizeptive Schmerzen stehen auch bei Arthrose und rheumatoider Arthritis im Vordergrund

• Neuropathische Schmerzen treten als direkte Folge einer Verletzung oder Erkrankung des zentralen und/oder peripheren somatosensorischen Nervensystems auf

• Hierbei zeigen sich brennende Spontanschmerzen, schmerzhafte Berührungsempfindlichkeit und Schmerzattacken

• Klassische neuropathische Schmerzen sind Polyneuropathie, Neuralgien, Schmerzen nach traumatischer Nervenläsion und Schmerzen aufgrund von Rückenmarks- oder Hirnschädigung

• Etwa 6–10 % der Schmerzpatienten leiden an neuropathischen Schmerzen; etwa ein Drittel aller Diabetespatienten leidet an dieser Schmerzart

• Bei diesen somatoformen Störungen sind keine organischen Auslöser zu finden

• Zu den Ursachen zählen Burnout-Syndrom, Depressionen und Stress

Hinsichtlich der Dauer sind zu unterscheiden:

• akute Schmerzen

• subakute Schmerzen

• chronische Schmerzen

• Bei akutem Schmerz lassen sich mit dem schnellen ersten und dem zweiten länger anhaltenden Schmerz die Warnfunktion der Empfindung transportieren und die Aufmerksamkeit auf die geschädigte Körperstelle lenken

• Akute Schmerzen klingen i. d. R. von selbst ab, wozu häufig Schonung und kurzfristig lindernde Maßnahmen beitragen könne

• Der akute Schmerz kann dabei von Pulsanstieg, Schweißausbrüchen, Übelkeit und Herzproblemen, wie Vorhofflimmern, aber auch Angst und Wut begleitet sein

• Von Attackenschmerz spricht man bei unregelmäßig wiederkehrenden, immer vergleichbar ablaufenden Schmerzen, wie etwa Migräneanfällen

• Hier steht auch die Warnfunktion vor Überbelastung des Körpers im Vordergrund

• Wenn diese Warnfunktion von Überbelastung aber im Laufe der Zeit von etwa sechs bis zwölf Wochen verblasst (subakuter Schmerz), und der Schmerz als solcher das Denken und Verhalten des Patienten immer mehr bestimmt, kommt es zur Chronifizierung

• Diese wird wesentlich durch den Umgang mit dem Schmerz beeinflusst

• So kann Angst zu Vermeidungsverhalten führen, Gereiztheit zu Verspannung und Überforderung bestimmter Körperteile, aber auch eine Bagatellisierung des Schmerzes kann zur Überforderung führen und letztlich die Heilung verhindern sowie zur Entwicklung chronischer Schmerzen beitragen

• Bei Chronifizierung und Vermeidungsverhalten werden oft etliche erfolglose Behandlungsversuche unternommen, weshalb man von einer „Schmerzkarriere“ spricht

• In diesen Fällen hat sich der Schmerz häufig auch im Sinne einer erlernten Reiz-Reaktion verselbstständigt, was auch als Schmerzsyndrom bezeichnet wird, bei dem der Schmerz einen eigenen Krankheitswert erlangt hat

Chronischer Schmerz zeigt individuell unterschiedliche Ausprägungen, wobei häufig Beeinträchtigungen im Berufs- und Privatleben mit Verstimmungen und Depression, Hoffnungslosigkeit, sozialer Isolation sowie aggressivem Verhalten auftreten

• Die Chronifizierung zeigt sich dabei auch auf physiologischer Ebene

• Anfangs können sich die Nozizeptoren noch gut an den konstanten Schmerz adaptieren, im Laufe der Zeit steigt allerdings ihre Erregbarkeit (Sensibilisierung) und es kommt zur Langzeitpotenzierung am zweiten Neuron der Schmerzbahn im Rückenmark

• Das beruht u. a. auf Genaktivierung und Umbauprozessen in der subsynaptischen Membran der Neuronen und wird als Schmerzgedächtnis bezeichnet

• Die Folge sind

  • Allodynie (gesteigerte Schmerzempfindlichkeit auf einen eigentlich nicht schmerzhaften/nozizeptiven Reiz)

  • Hyperalgesie (gesteigertes Schmerzempfinden eines schmerzhaften/nozizeptiven Reizes) und

  • spontane Schmerzen ohne erkennbare Noxe

• Zur Schmerzprojektion kommt es bei mechanischer Schädigung einer nozizeptiven Faser beispielsweise am Rückenmark, die zur Schmerzempfindung im Versorgungsgebiet der Faser führt

• So kann ein Bandscheibenvorfall zur mechanischen Reizung von Schmerzfasern am Rückgrat führen, die je nach betroffenem Bandscheibensegment Schmerzen im Unterschenkel oder dem Knöchel nach sich zieht

• Bei einem sogenannten übertragenen Schmerz empfindet der Patient Schmerzen oder Überempfindlichkeiten auf der Körperoberfläche, die auf der Reizung nozizeptiver Fasern an inneren Organen basieren

• Die Grundlage hierfür sind neuronale Verbindungen auf der Ebene des Rückenmarks

• Das Korrelat auf der Körperoberfläche sind die sogenannten Head-Zonen

• Ein Beispiel ist der Angina-Pectoris-Schmerz, bei dem eine Minderdurchblutung des Herzens als Schmerz auf die Körperoberfläche übertragen wird

• Eine weitere Schmerzart ist der Phantomschmerz, der nach einer Amputation am nicht mehr vorhandenen Körperteil auftritt

• Er zählt zu den Deafferenzierungsschmerzen, bei denen es durch Zerstörung von Afferenzen zu veränderten Reizmustern kommt

• Die Ursachen und physiologischen Hintergründe sind allerdings erst in Ansätzen bekannt

Die Unterbrechung der afferenten Bahnen zum Gehirn wird als Deafferenzierung bezeichnet