• häufigste maligne Erkrankung der Frau, häufigste Krebstodesursache

  • 166 pro 100.000 Frauen pro Jahr

• Lebenszeitrisiko 12% ♀, 0,1% ♂

• meist obere äußere Quadrant (55%)

Langer hormonell aktiver Zeitraum:

• Frühe Menarche, späte Menopause

• Keine/wenige Schwangerschaften, späte erste Geburt, keine/kurze Stillzeit

  • Nonnenkarzinom

• Hormonersatzthera. post-menopausal (Kombi und Mono)

• hormonelle Kontrazeptiva

• hohe Brustdichte

• Adipositas, DM 2

• Alter

• Strahlung, OH, Nikotin

Genetische Prädisposition —> intensivierte Früherkennung!!

• hohes Risiko: BRCA 1/2, und PALB2 Mutation

  • autosomal-dominant

  • Mamma- und Ovarialkarzinome (aber auch für Pankreas-, Prostata-, Magen- und Kolonkarzinome)

• niedrig/moderates Risiko: Li-Fraumeni-Syndrom (p53)

  • autosomal-dominant

  • Mammakarzinom , Sarkome, Leukämien, Lymphome, Hirntumoren, Nebennierenrindenkarzinome

  • ionisierende Strahlung kann Tumorwachstum auslösen

• familiäre Belastung ohne Mutationsnachweis

lange asymptomatisch…

• unscharf begrenzte, ggf. druckunempfindliche Verhärtungen und nicht verschiebliche Knoten

• Größenveränderung, Asymmetrie

• Hauteinziehungen, -ödeme, Rötungen

  • Peau d'orange

• inflammatorisches MammaCA (Calor, Dolor, Rubor…)

• Mamillenretraktion, -entzündung, Sekretion aus Mamillen

• LK Schwellung

• Exulzeration —> fortgeschritten

• Cancer en cuirasse (Panzerkrebs) —> fortgeschritten

Frühe lymphogene und hämatogene Metastasierung:

• LK

  • axillär (Level 1-3), supraklavikulär, entlang der A. mammaria interna

• Knochen

• Lunge, Pleura

• Leber

• Thoraxwand, Axilla

• Hirn

• Ovar Milz (selten)

Früherkennung

• gynäkologische Untersuchung mit Palpation (inkl. LK)

• Mammographie-Screening ab 50 J. (bei RF früher)

• RF: U + Sono alle 6 Monate ab 25 Jahre

• Jackson-Test

  • Zusammenschieben der Brust über der zu tastenden Verhärtung

  • gutartige: Haut wölbt sich vor

  • bösartig: Hauteinziehung der Brust (= Plateau-Phänomen) verstärkt

Späterkennung

• Mammographie(regelhaft 2D)

  • >40 Jahre: auffälligem Tastbefund

  • <40 Jahre: auffälligem Tastbefund + Sono

  • MammaCA der Gegenseite

• Sonographie

  • < 40 Jahre mit auffälligem Tastbefund

  • viel Brustdrüsengewebe

  • Abklärung unklarer mammografischer und MR-tomografischer Befunde

• MRT

  • nur bei spezifischen Fragestellungen

• Galaktographie

  • einseitige Sekretion der Mammillen mit blutig/eitrigem Sekret

• Pneumozystografie —> selten bei symptomatischen Zysten

• Biopsie der Mamma und ggf. der LK

  • Stanzbiopsie, Vakuumbiopsie (sonographisch, mammographisch oder MRT-gesteuert)

• Molekulargenetische Blutuntersuchung bei Verdach auf genetische Ursache

Staging bei neu diagnostiziertem Mammakarzinom ab Stadium UICC II:

• CT-Thorax und -Abdomen

• Skelettszintigraphie

• invasive Karzinom ohne speziellen Typ (invasiv duktal) 75%

  • nest- oder strangartige, kohäsiv wachsende Tumorzellverbände mit variabler glandulärer Differenzierung —> E-Cadherin ++

  • Meist mit desmoplastischer Stromareaktion

• invasiven Karzinom mit speziellem Typ (invasiv lobulär) 15%

  • Kleine, nicht-kohäsiv wachsende, runde Tumorzellen, kettenförmig angeordnet —> E- Cadherin --

    • „Indian Files“: Reihen aus Tumorzellen in dichtem Stroma (Gänsemarschformation, einreihig)

    • „Targetoid Pattern“: Ringförmiges Wachstum um erhaltene Milchgänge

  • Oft multifokal und/oder bilateral

• Duktales Carcinoma in situ (DCIS)

  • von den Milchgängen (Duktus) ausgehend und die Basalmembran nicht durchbrechend

  • asymptomatisch (ca. 9 Jahre)

  • meist vollständige Resektion mit Rausreichend Sicherheitsrand durch BET, seltener Masektomie

    • LK bleiben drin

  • Radiotherapie aus Alternativ (muss Patientinnen angeboten werden)

• Lobuläre intraepitheliale Neoplasie (LIN)

  • von den Milchdrüsenläppchen (Lobuli) ausgehend und sich auf diese und die terminalen Milchgänge (die sog. terminalen duktulobulären Einheiten) beschränkend, BM intakt

  • atypische lobuläre Hyperplasie + lobuläre Carcinoma in situ

  • Primär Risikoläsion, die mit einem generell erhöhten Tumorrisiko ipsi- und kontralateral einhergeht

• Milchgangspapillom (intraduktales Papillom)

Staging:

TNM —> UICC

Grading

(nach Elston und Ellis, Bloom-Richardson-Grading):

• Ausmaß der Kernpolymorphien

• Anteil der tubulären Strukturen

• Anzahl der Mitosen

—> G1 (gut), G2 (mäßig) und G3 (schlecht)

Hormonrezeptor-/Her2-Status:

(Immunhistochemie, FISH)

• ER/PR —> endokrine Therapie

• Her2/neu —> Trastuzumab, Anthracyclin-Taxane

Ki-67-Proliferationsindex

• Interpretation: Ein hoher Proliferationsindex spricht für ein schnelles Tumorwachstum

• entzündlich: Mastitis, Abszess, Ekzem

• tumorartig: Fibroadenom, Mastopathie, Thelarche (Schwellungen im Rahmen des Brustwachstums bzw. der -differenzierung), Lipom, Hartom, Atherom, Zyste

Ziel:

• Lokal begrenztes Karzinom: ≤ Stadium IIA → Primär kurativer Therapieansatz

• Lokal fortgeschrittenes Karzinom: ≥ Stadium IIB ohne Fernmetastasen (M0) → Primär kurativer Therapieansatz

• Fernmetastasiertes Karzinom: Stadium IV (M1) → Palliativer Therapieansatz

Methode:

• Brust-erhaltende Resektion + Bestrahlung +/- systemische Therapie (Antihormon-, Antikörper-, Chemotherapie)

  • Methode der Wahl auch bei DCIS

  • Bestrahlung mit Ziel der Risikoreduktion für Rezidiv und Fernmetastasen sowie Senkung der krebsspezifischen Mortalität

• Totale Mastektomie (Bestrahlung bei neoadjuvanter Chemo)

  • Kontraindikation BET

  • Bestrahlung nicht möglich/gewünscht

  • ungünstiges Tumor:Brust-Verhältnis

  • R0 unmöglich

  • inflammatorisches Mammakarzinom

  • multizentrisches Karzinom

• palliativ: systemische Therapie und Palliation

LK-Resektion

• Sentinel-Lymphonodektomie bei Mammakarzinom (SLNE)

  • bei N0

  • Technetium99m

• Axilladissektion

  • ≥ N1

Neoadjuvant:

= Chemo +/- Antikörpertherapie +/- Antihormontherapie

• inflammatorisches Mammakarzinom

• lokal fortgeschritten oder inoperabel

Chemo —> Anthracyclin + Taxan (+ Platin)

Antikörpertherapie —> Trastuzumab bei Her2/neu +

• NW: Kardiotoxizität, Infektanfälligkeit

Antihormontherapie —> Tamoxifen (selektiver Östrogenrezeptor-Modulator; prämenopausal) ODER GnRH-Analoga ODER Aromatasehemmer (post-menopausal)

• NW Tamoxifen: Hitzewallungen, Thrombosen, Arthralgien

Morbus Paget der Mamille

• duktales Carcinoma in situ oder invasives Karzinom

Inflammatorisches Mammakarzinom

• seltene aber aggressive Form des fortgeschrittenen invasiven Mammakarzinoms

• Lymphangiosis carcinomatosa

• Erythem, Überwärmung, ödematöse Schwellung, …

• Neoadjuvante Chemotherapie + radikale Mastektomie + postoperative Strahlentherapie

• 5-JÜ 88%

Erhöhtes Metastasierungsrisiko:

• N+

• Tumorstadium >T2

• bei aggressiver Tumorbiologie (HER2-positiv, triple-negativ)

• klinischer Symptomatik

• Paraneoplastische Syndrome (zB Thromboembolien)

• Hyperkalzämie

• Lymphödem des Armes nach Axilladissektion und Bestrahlung

• Metastasen

  • Lokalrezidive oder Fernmetastasen (auch noch nach Jahren möglich)

  • Pathologische Frakturen bei Skelettmetastasen

• Therapiespezifische Komplikationen

  • Strahlenfolgen: Rötungen, Missempfindungen, Schwellungen, Strahlenpneumonitis, Zweitneoplasien, kardiovaskuläre Komplikationen

  • Osteoporose

  • Kardiotoxizität nach Anthracyclintherapie und/oder Trastuzumab

  • Hämatome, Infektionen

  • Malposition, Dislokation oder Ruptur des Implantats

  • Kapselfibrose

    • Häufigste Komplikation nach Einlage von Expanderprothesen/Brustimplantaten

    • Therapie: Operative Revision

  • Entwicklung eines Endometriumkarzinoms nach Therapie mit selektiven Östrogenrezeptormodulatoren

= Myome sind gutartige, östrogen- und progesteronabhängig wachsende Tumoren des Myometriums (glatte Muskulatur)

• häufigste benigne Erkrankung des Uterus

• Prävalenz mit dem Alter steigend bis Menopause, danach Rückbildung

Uterus myomatosus = mehrere Myome, die zur Vergrößerung des Uterus führen

verändertes Ansprechen der Myometriumzellen auf die hormonelle Signalübertragung —> übermäßige Zellvermehrung

Risikofaktoren:

• Hohe Sexualhormonspiegel

  • Frühe Menarche und späte Menopause

  • Reproduktionsfähiges Alter

  • aktive Ovarien

• Häufigeres Vorkommen bei African Americans

Protektion:

• Östrogenmangelzustände

• Blutungsstörungen (Hypermenorrhoe, Menorrhagie, Metrorrhagie, Dysmenorrhoe)

• zyklusabhängige Unterbauchschmerzen, Dyspareunie

• Miktions- und Defäkationsstörungen

• Druck-/Fremdkörpergefühl im Unterleib

• Schwangerschaftshindernis (Implantation und Geburt erschwert)

• Myoma in statu nascendi: Wehenartige Schmerzen

• Gestielte Myome: Stieldrehungen mit Infarzierungen und ggf. akutem Abdomen

Alle Myome gehen vom Myometrium aus. Die Einteilung erfolgt anhand der Nähe zu den anderen histologischen Schichten des Uterus.

• submukös

  • früh symptomatisch

  • wölbt sich in den Uterus vor

  • Extremform: Myoma in statu nascendi —> gestielt submukös; wächst vom Cavum uteri über die Zervix in die Vagina

• intramural

  • häufigste Lokalisation

  • bleibt intramural

• subserös

  • wölbt sich in Bauchhöhle vor

  • Druck auf Nachbarorgane —> entsprechende Symptome

  • Sonderform: Gestieltes subseröses Myom

• Intraligamentäres Myom

  • wächst in Lig. latum uteri

• Uterus myomatosus

  • Durch mehrere Myome vergrößerter Uterus

Häufigkeit: intramural > subserös > submukös

• Gynäkologische Untersuchung

  • Spekulumeinstellung: Ausschluss Myoma in statu nascendi bzw. sehr seltener Zervixmyome

  • Bimanuelle Tastuntersuchung: Ggf. Feststellung einer deutlichen Vergrößerung bzw. einer myombedingten Verlagerung des Uterus

• Apparative Diagnostik

  • Transvaginalsonografie: bei größeren Myomen ggf. durch einen abdominalen Ultraschall zu ergänzen

    • Rundliche, inhomogen-echoarme Tumoren, evtl. zystisch durchsetzt oder mit Verkalkungen

    • Charakteristischer Farbdopplerbefund intramuraler Myome: Ausgeprägte Vaskularisation am Rand und geringe Vaskularisation im Zentrum

—> scharf begrenzt, rundlich mit grau-weißer Obf

Indikation: Uterus myomatosus mit mäßigen Beschwerden, welche keiner akuten Therapie bedürfen

• Progesteron-Rezeptor-Modulator (Ulipristalacetat) —> kausal

  • Kompetitive Hemmung des Progesteronrezeptors

  • Einfluss auf Signalwege des Progesteronrezeptors

• Sonstige hormonelle Therapieoptionen: Nicht zugelassen für die Myomtherapie (Off-Label Use) —> keine Kausalität

  • GnRH-Agonisten (z.B. Leuprorelin): Selten für eine kurzzeitige präoperative Therapie einsetzbar

  • Kombinierte orale Kontrazeptiva (gestagenbetont): Wirkung umstritten, bisher unzureichende Datenlage

  • Hormonspirale (z.B. Mirena®)

  • Gestagen-Monopräparate: Bspw. Therapie mit der Minipille (reine Gestagenpille)

Das Verfahren nutzt die Tatsache, dass Myome für ihr Wachstum von der Blutzufuhr abhängig sind.

Myomembolisation

• Prämenopausale Patientin mit abgeschlossener Familienplanung und

  • Eine medikamentöse Therapie hat die Symptome nicht ausreichend verbessert, ist kontraindiziert oder erscheint nicht erfolgversprechend und

  • Andere operative Therapiealternativen sind kontraindiziert

• Embolisation der myomversorgenden, arteriellen Gefäße mittels Femoraliskatheter

Thermische Verfahren

• thermische Ablation der Myomzellen bei symptomatischem Uterus myomatosus

Indikationen

• Die myombedingte Symptomatik bedarf einer zügigen erfolgreichen Therapie

• Kontraindikation bzw. Nichtausreichen anderer Therapiealternativen

• Rasches Größenwachstum: Malignitätsausschluss mittels histologischer Sicherung

Organerhaltend

• bei bestehendem Kinderwunsch

• Abdominale Myomabtragung/Myomenukleation

  • Laparoskopie/Laparotomie

  • subserös, intramural oder intraligamentär

• Hysteroskopische Resektion

  • submukös oder intramural

Hysterektomie

• starke Beschwerden bei abgeschlossener Familienplanung

• Verfahren:

  • Laparotomie/Laparoskopie ODER

  • vaginale Hysterektomie ODER

  • Laparoskopisch assistierte vaginale Hysterektomie (LAVH)

Bei beschwerdefreier Patientin mit abgeschlossener Familienplanung ist keine Therapie indiziert

Ein Wachstum der Myome aufgrund erhöhter Gestagen- und Östrogenspiegel im Verlauf einer Schwangerschaft ist möglich.

Schwangerschaft:

• Lageanomalien des Kindes

• Fetale Wachstumsretardierung/Plazentationsstörungen

• Früh- und Fehlgeburten

• Vorzeitige Plazentalösung

• Vorzeitige Wehen

Geburt:

• Zervixmyome können ein Geburtshindernis darstellen → Indikation zur Sectio caesarea

• Postpartale Komplikationen: Atonische Nachblutungen

• Wochenbettkomplikationen → Subinvolutio uteri

• Oberflächenepithel —> häufigster Ursprung für CA

• Keimzellen

• Keimstrang-Stroma

• Inzidenz ist 10 : 100.000/Jahr

• ♀: Mamma> Darm > Lunge > Endometrium > Ovar

• Erkrankung des Alters ~ 68 Jahre

• schlechte Prognose: 5-JÜ 40% (I-IV: 80-60-30-10)

  • Tumorstadium und R0/R1 + histologischer Subtyp, Alter bei Erkrankungsbeginn

Risikofaktoren:

• Hohe Anzahl an Ovulationen —> viel Hormone

• Infertilität/Nulliparität —> viel Hormone

• PCO-Syndrom

• Endometriose

• Alter

• Adipositas

• Asbestexposition

• Genetik

  • BRCA1- oder BRCA2-Mutation

Protektion:

• Multiparität

• lange Stillperiode

• orale Kontrazeptiva

• prophylaktische bilaterale Salpinektomie oder Salpingo-Oophorektomie (BRCA1 und 2)

Lange asymptomatisch, sodass Symptome erst im fortgeschrittenen Stadium auftreten (schlechte Prognose):

• Zyklus- und Blutungsstörungen, Postmenopausenblutungen möglich

• abdominelle Beschwerden

  • Übelkeit, Völlegefühl, Stuhlunregelmäßigkeiten

  • Zunahme des Bauchumfangs (Aszites)

• endokrinologische Phänomene

• Facies ovarica: Tumorkachexie mit eingefallenem Gesicht und durch Aszites vorgewölbtem Bauch

• Pseudo-Meigs-Syndrom: Maligner Ovarialtumor in Assoziation mit Pleuraergüssen und Aszites

• Dyspnoe bei Pleuraerguss

Metastasierung lymphogen (pelvin, paraaortal) und intraperitoneal, selten hämatogen (Lunge, Leber, Knochen, ZNS)

Operatives Staging!!!

(Diagnostik + Therapie)

Davor:

• Spekulumeinstellung

• bimanuelle Tastuntersuchung (Konsistenz, Größe und Oberfläche der Ovarien)

• Transvaginalsonographie (Größe, Struktur, Form, Abgrenzbarkeit)

• CT/MRT

• Tumormarker: CA-125 für seröses OvarialCA

  • auch erhöht bei Endometriose, Infektionen oder Pankreatitis

TNM

Figo

Früh = I und IIa (25-30%), fortgeschritten = ­≥ IIb (75%)

• 1 auf Ovarien und Tuben beschränkt

• 2 Ausbreitung ins kleine Becken

• 3 Ausbreitung außerhalb des kleinen Beckens und/oder retroperitoneale Lymphknotenmetastasen

• 4 Fernmetastasen

Histopathologische Klassifikation

• Epitheliale Tumoren des Ovars (aus Oberflächenepithel)

• Nicht-epitheliale Tumoren des Ovars

  • Keimstrang-Stroma-Tumoren (aus Gonadenmesenchym)

  • Keimzelltumoren des Ovars (aus Keimzellen)

  • Außerdem: Metastasen, Mischformen, undifferenzierte Karzinome

• Serös, papillär wachsend

  • häufigstes

  • aggressivstes OvarialCA, häufig bilateral

  • high grade/low grade

  • Evtl. Psammomkörperchen

  • CA-125

• Endometrioid

  • Endometriose-assoziierter Ovarialtumor, ähnlich Endometriumkarzinom

• Muzinös

  • zweithäufigster

  • schlechtere Prognose als endometrioid und serös

  • Pseudomyxoma peritonei: Aufplatzen eines muzinösen Tumors und weite Streuung

  • CA-19-9

• klarzellig

  • Solide, tubulozystische und papilläre Anteile nebeneinander

  • schlechtere Prognose als serös und endometrioid

• Brenner-Tumor

  • sehr selten

• Borderline-Tumoren des Ovars

  • Vorkommen bei jedem oben genannten histologischen Typ

  • atypisch proliferativ: keine lokale Destruktion ABER Mikroinvasion

  • Dignität liegt zwischen einem benignen und malignen Tumor

• Undifferenziertes Ovarialkarzinom

Psamommkörperchen

= operative Entfernung der maximalen Menge an Tumorgewebe mit dem Ziel einer R0-Resektion

• Hysterektomie mit Adnexektomie bds. (Entfernung von Uterus, Ovarien, Tuben und Halteapparat)

• Entfernung des Omentum majus

• Appendektomie bei makroskopischem Befall oder muzinösem/unklarem Tumor

• Lymphadenektomie

Fortgeschrittenes OvarialCA ≥ IIb:

• Omentum minus

• Deperitonealisierung: Resektion aller(!) befallenen Peritoneumareale (inkl. Peritoneum des Zwerchfells, der Blase und des Douglas-Raums)

• Ggf. Splenektomie

• Leber(teil)resektion und Pankreatektomie

• Darmresektion

Fertilitätserhaltendes Verfahren (NUR bei gesichertem Figo Ia):

Chemotherapie

• First-Line-Therapie

  • Frühes Ovarialkarzinom: Adjuvante Carboplatin-Monotherapie

  • Fortgeschrittenes Ovarialkarzinom (FIGO II–IV): Adjuvante Polychemotherapie mit Carboplatin in Kombination mit einem Mitosehemmstoff (z.B. Paclitaxel)

  • Stadium FIGO III–IV: Zusätzlich Erhaltungstherapie

    • Bevacizumab oder

    • PARP-Inhibitor

Therapie mit PARP-Inhibitoren

• = Hemmer der Poly-ADP-Ribose-Polymerase (PARP)

• Erhaltungstherapie nach OP und Chemotherapie oder Rezidivtherapie bei Ovarialkarzinom

Strahlentherapie

• palliativ und selten

Rezidiv bei Ovarialkarzinom

• Platinsensitives Rezidiv: Verlängerung des progressionsfreien Intervalls und des Gesamtüberlebens als Therapieziel

  • Platinhaltige Kombinations-Chemotherapie

• Platinresistentes Rezidiv: Palliativ, Symptomkontrolle und Lebensqualität als Therapieziel

  • Nicht-platinhaltige Monotherapie (bspw. mit Topotecan, Gemcitabin oder Anthracyclin (pegyliertes liposomales Doxorubicin)

Nachsorge

• Anamnese

• Körperliche Untersuchung mit Spekulumeinstellung, bimanueller Palpation und rektaler Untersuchung

• Vaginale Sonografie

Extraovarielles Ovarialkarzinom (analog zu OvrialCA):

• Primäres Peritonealkarzinom

  • = Fortgeschrittener Befall des kleinen Beckens und Peritoneums mit meist serös-papillären Karzinomstrukturen bei weitgehend oder komplett tumorfreien Ovarien

• Tubenkarzinom

  • = Seltenes, primär von den Tuben ausgehendes Karzinom

• Prävalenz: ♂ > ♀

  • Bei Frauen <25 Jahre höhere Prävalenz

RF:

• früher erster GV

• häufig wechselnde Geschlechtspartner

Low grade:

• papillomatöse Knötchen (Condylomata acuminata)

  • symptomarm —> brennen, jucken

  • hohe Kontagiosität

High grade (16, 18):

• Plattenepithelkarzinom